賴(lài)永莉 王述蓉

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 643000)

良性前列腺增生是中老年男性排尿障礙最常見(jiàn)的病因，其發(fā)病率的增加和臨床癥狀的進(jìn)行性加重均與年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)，最終往往需要外科手術(shù)治療〔1〕。目前，臨床上治療良性前列腺增生的主要手術(shù)方式包括經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)和前列腺剜除術(shù)，術(shù)后膀胱痙攣和痙攣性尿失禁仍是兩種術(shù)式不可避免的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)，以發(fā)生于24 h內(nèi)的最為嚴(yán)重，不利于患者術(shù)后恢復(fù)〔2〕。索利那新是新型高選擇性M3 型受體拮抗劑，可有效抑制膀胱平滑肌過(guò)度收縮并促進(jìn)蓄尿，多用于傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療〔3〕。關(guān)于索利那新防治經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)后膀胱痙攣的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究選取接受經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)的患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用索利那新防治術(shù)后膀胱痙攣，取得了較滿(mǎn)意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2013年1月至2017年6月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)治療良性前列腺增生的120例患者為研究對(duì)象，年齡63～77歲，平均(70.26±3.75)歲，病程3～12年，平均(8.17±3.39)年，將患者隨機(jī)、雙盲分為4組，每組30例?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行國(guó)際前列腺評(píng)分(IPSS)、前列腺體積、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、殘余尿量、最大尿流率、術(shù)前不穩(wěn)定膀胱百分比的測(cè)量。4組患者年齡、病程、IPSS評(píng)分、前列腺體積、QOL評(píng)分、尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和不穩(wěn)定膀胱百分率等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)經(jīng)直腸指診、超聲和尿動(dòng)力學(xué)檢查確診為前列腺增生的患者，符合2014 年發(fā)布的《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中關(guān)于良性前列腺增生癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：出現(xiàn)不同程度的尿急、尿頻和夜尿增多，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS) 評(píng)分>7分，前列腺體積>30 ml，最大尿流量為15 ml/s；術(shù)后出現(xiàn)明顯下尿路刺激癥狀、下腹膀胱區(qū)劇烈疼痛和膀胱沖洗不通暢的患者?；颊呔谥委熐昂炇鹬橥鈺?shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)索利那新過(guò)敏的患者；尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示逼尿肌收縮無(wú)力的患者；前列腺癌患者；有嚴(yán)重尿路感染的患者。

1.3分組 (1)A組和B組：接受經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療。椎管內(nèi)麻醉后患者取截石位，使用司邁等離子電切鏡觀察前列腺增生情況，自精阜近端將尿道黏膜切開(kāi)，用電切鏡鞘鈍性分離腺體與外科包膜至膀胱頸處，自前列腺尖端逆推腺體剜除左、右兩側(cè)葉；于6點(diǎn)處自膀胱頸口向上剜除中葉，期間電凝止血，避免徹底剜除腺體滑入膀胱；修整膀胱頸處不平滑的殘存黏膜；電切完成后使用Ellik灌洗器沖洗并吸除前列腺組織碎塊，妥善止血，留置三腔硅膠導(dǎo)尿管。B組患者在術(shù)后當(dāng)日口服琥珀酸索利那新片(衛(wèi)喜康，由安斯泰來(lái)制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20090109)，5 mg/次，2次/d，連續(xù)3 d。A組患者在主訴疼痛不適時(shí)給予單次肌肉注射杜冷丁75 mg。(2)C組和D組：接受經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)治療。椎管內(nèi)麻醉后患者取截石位，使用司邁等離子電切鏡觀察前列腺增生情況，以精阜為遠(yuǎn)端標(biāo)志，自膀胱頸口6點(diǎn)處至精阜近側(cè)緣切出深及外科包膜的液體流出道；于5點(diǎn)鐘與7點(diǎn)鐘處進(jìn)行電切，由淺入深分別將左側(cè)葉、右側(cè)葉和頸部12點(diǎn)鐘腺體切除，期間電凝止血；修整前列腺尖部及精阜周?chē)?；電切完成后使用Ellik灌洗器沖洗并吸除前列腺組織碎塊，妥善止血，留置三腔硅膠導(dǎo)尿管。D組患者在術(shù)后當(dāng)日口服琥珀酸索利那新片(衛(wèi)喜康，由安斯泰來(lái)制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20090109)，5 mg/次，2次/d，連續(xù)服用3 d。C組患者在主訴疼痛不適時(shí)給予單次肌肉注射杜冷丁75 mg。

1.4觀察指標(biāo) (1)一般指標(biāo)：術(shù)后住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間和膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間。(2)膀胱痙攣指標(biāo)：觀察術(shù)后1 d、2 d和3 d內(nèi)膀胱痙攣次數(shù)和持續(xù)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分。(3)不良反應(yīng)：口干、便秘和視力模糊。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1各組膀胱痙攣次數(shù)和持續(xù)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較 4組術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=122.713，P=0.000)，不同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=118.257，P=0.000)，二者間存在交互作用(F交互=6.752，P=0.037)；術(shù)后膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=137.895，P=0.00)，不同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=174.609，P=0.000)，二者間存在交互作用(F交互=20.486，P=0.007)；術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=166.540，P=0.000)，不同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=148.857，P=0.000)，二者間存在交互作用(F交互=3.676，P=0.045)；B組術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)和持續(xù)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分顯著低于A組(P<0.05)；D組術(shù)后膀胱痙攣次數(shù)和持續(xù)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分顯著低于C組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 4組膀胱痙攣次數(shù)和持續(xù)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較

與C組比較：1)P<0.05;與B組比較：2)P<0.05；下表同

2.2各組術(shù)后住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間比較 4組患者術(shù)后住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組及D組術(shù)后住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間顯著低于C組(P<0.05)；B組術(shù)后住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間顯著低于D組及A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組口干3例、便秘1例、視野模糊1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%；D組口干4例、便秘1例、視野模糊1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67.00%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

表3 4組術(shù)后住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間比較

3 討 論

良性前列腺增生是引起中老年男性膀胱出口梗阻的常見(jiàn)病因，導(dǎo)致患者下尿路刺激癥狀明顯，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還有可能造成腎功能損害〔5〕。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)一直是治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于增生體積較大的腺體有切除不徹底和并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)〔5〕。隨著手術(shù)設(shè)備技術(shù)的發(fā)展，雙極等離子電切系統(tǒng)的優(yōu)越性逐漸顯現(xiàn)，突破了傳統(tǒng)單極電切系統(tǒng)的局限性。近年來(lái)，由我國(guó)學(xué)者獨(dú)創(chuàng)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)在臨床上因其并發(fā)癥少和出血少等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛認(rèn)可，此術(shù)式是在經(jīng)尿道等離子前列腺電切技術(shù)的基礎(chǔ)上引入的微創(chuàng)技術(shù)，二者的臨床應(yīng)用臻于成熟〔6〕。王克〔7〕的研究結(jié)果表明經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的效果與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相同，且切除徹底、出血少、手術(shù)時(shí)間短，但仍無(wú)法避免膀胱痙攣的發(fā)生。膀胱痙攣的主要臨床表現(xiàn)是陣發(fā)性恥骨上較劇烈的疼痛，并向尿道口放射；嚴(yán)重時(shí)尿液可自尿道外口自行流出，沖洗液血色加深和沖洗管一過(guò)性阻塞，輕則影響患者的恢復(fù)，重則導(dǎo)致患者休克〔5〕。術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生原因主要有膀胱出口長(zhǎng)期梗阻引起逼尿肌不穩(wěn)定、手術(shù)損傷和精神因素等〔8〕。

目前，臨床上防治術(shù)后膀胱痙攣的方法是應(yīng)用解痙和鎮(zhèn)痛藥物，常用藥物有膽堿能受體阻滯劑、α受體阻滯劑，5α還原酶抑制等〔9〕。由于膀胱逼尿肌纖維上主要存在膽堿能受體，特別是M3受體，膽堿能受體阻滯劑可通過(guò)與M3受體結(jié)合發(fā)揮抑制膀胱逼尿肌收縮、緩解膀胱痙攣的作用〔10〕。索利那新是新一代膽堿能受體拮抗劑，具有高選擇性，對(duì)M3受體的親和力更大，不僅可阻斷乙酰膽堿與 M3受體的結(jié)合，還可在不增加尿潴留發(fā)生概率的前提下改善尿急癥狀，不良反應(yīng)少〔11〕。本研究結(jié)果顯示，索利那新能明顯減少經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)和電切術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的次數(shù)，并縮短膀胱痙攣持續(xù)的時(shí)間，作用效果與用藥時(shí)間有交互作用，提示索利那新可有效預(yù)防術(shù)后膀胱痙攣。膀胱痙攣和尿管刺激均可使患者產(chǎn)生疼痛，且疼痛程度隨著痙攣持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增高。本研究應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表來(lái)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，結(jié)果顯示，索利那新可有效緩解術(shù)后疼痛，可能原因是松弛逼尿肌既緩解了膀胱痙攣引起的疼痛，也解除了明顯的尿管刺激引起的疼痛。研究發(fā)現(xiàn)良性前列腺增生患者在術(shù)前可能存在膀胱逼尿肌功能失代償，收縮功能減退，表現(xiàn)為尿頻、尿急等儲(chǔ)尿期癥狀和排尿無(wú)力等排尿期癥狀，此種情況應(yīng)用一些膽堿能受體阻滯劑會(huì)引起尿潴留〔8〕。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用索利那新后導(dǎo)尿管留置時(shí)間和膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間并沒(méi)有延長(zhǎng)，而是明顯降低了，提示索利那新并沒(méi)有增加尿潴留，說(shuō)明索利那新可提高膀胱內(nèi)壓力，促進(jìn)尿液排出。此外，本研究藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況結(jié)果顯示，索利那新的主要副作用是口干、便秘和視物模糊，總體反應(yīng)輕微，不經(jīng)治療可自行緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率也在20%以?xún)?nèi)，與其他學(xué)者研究結(jié)果〔12〕相似。

綜上所述，索利那新預(yù)防經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)后膀胱痙攣的療效確切，不良反應(yīng)輕微且發(fā)生率較低。但本研究的樣本量較小，有一定的局限性，仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量、多中心的前瞻性研究。