張艾佳 張睿 張睿

(1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2 吉林省人民醫(yī)院)

慢性腎臟病(CKD)的患病率逐年上升，由于CKD起病隱匿，許多患者就診時(shí)已出現(xiàn)并發(fā)癥或進(jìn)展為終末期腎臟病階段，此時(shí)需要進(jìn)行血液透析治療，嚴(yán)重危害人類健康，是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題〔1,2〕,給患者及家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)調(diào)查單中心維持性血液透析(MHD)患者的一般情況及離子水平，明確MHD患者的現(xiàn)狀及離子達(dá)標(biāo)情況，對(duì)于血液透析中存在的問(wèn)題有針對(duì)性地加以改進(jìn)，提高透析效果，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2017年1月到2018年1月在吉林省人民醫(yī)院血液凈化中心行MHD的患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間≥3個(gè)月、每周透析3次且臨床資料完整的患者。排除依從性差的患者。

1.2研究方法 采用回顧性分析的方法，統(tǒng)計(jì)MHD患者的基本情況(性別、年齡、原發(fā)病、透析年限、始透年齡)、離子水平(鈉、鉀、鈣、磷)及透析中低血壓的發(fā)生情況。再根據(jù)患者透析前血清鈉濃度將患者分為低鈉組(<135 mmol/L)和正常鈉組(135～145 mmol/L)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 透析中低血壓(IDH)：透析過(guò)程中收縮壓(SBP) 較透析前下降≥20 mmHg或平均動(dòng)脈壓較透析前下降≥10 mmHg，并伴有透析中頭痛、全身乏力、抽搐、惡心、嘔 吐、煩躁不安等低血壓相關(guān)癥狀〔3〕。離子達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：135 mmol/L≤鈉≤145 mmol/L；3.5 mmol/L≤鉀≤5.5 mmol/L；2.10 mmol/L≤鈣≤2.50 mmol/L；1.13 mmol/L≤磷≤1.78 mmol/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1MHD患者臨床特征 男性70例(54.69%)；女性58例(45.31%)。年齡31～90〔平均(64.34±14.16)〕歲，多集中在60～80歲(49.2%)；60歲以上者占64%。始透年齡25～88〔平均(64.34±14.16)〕歲，多集中在60～80歲(45.32%)；60歲以上者占53.91%。透析年限1～18〔平均(3.64±3.24)〕年。透析年限>5年者32.81%，透析年限>10年者7.81%。原發(fā)?。禾悄虿?6例(36%)；原發(fā)性腎小球腎炎38例(30%)；高血壓25例(19%)；藥物相關(guān)性腎病4例(3%)；其他原因15例(12%)。發(fā)生過(guò)IDH的患者共58例(45.31%)。鈉離子(137.38±2.55)mmol/L，達(dá)標(biāo)率84.37%；鉀離子(4.62±0.63)mmol/L，達(dá)標(biāo)率89.84%；鈣離子(2.17±0.21)mmol/L，達(dá)標(biāo)率60.94%；磷離子(1.60±0.41)mmol/L，達(dá)標(biāo)率57.81%。

2.2低鈉組與正常鈉組臨床特征比較 兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、透析年限、透析中低血壓的發(fā)生及血清鈣濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床特征比較(n)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，我院血液凈化中心血液透析患者老年人居多，相關(guān)研究表明，至2006年60歲以上患者占全部血液透析患者的50%左右，而40歲以下透析患者僅占11%〔4〕。年齡是腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5〕，隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟功能也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但糖尿病、高血壓、心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，這些疾病均是引起CKD的危險(xiǎn)因素，使得老年人患CKD的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，也加快了CKD患者進(jìn)展為終末期腎臟病的速度。老年血液透析患者常合并多臟器病變，尤其是心、腦血管的疾病，無(wú)法很好地耐受血流動(dòng)力學(xué)的迅速變化，易出現(xiàn)各種急性并發(fā)癥，增加死亡的危險(xiǎn)，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年血液透析患者的管理，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中MHD者原發(fā)病排名前三名的依次為糖尿病、原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓，而我國(guó)以原發(fā)性腎小球腎炎為主,國(guó)外以高血壓、糖尿病為主〔6〕，與我國(guó)MHD患者原發(fā)病的構(gòu)成存在一定差異，一方面可能與樣本量有關(guān)系，另一方面也可能與患者的地域差異、飲食習(xí)慣及文化差異等有關(guān)，隨著經(jīng)濟(jì)水平和生活質(zhì)量的提高，飲食習(xí)慣發(fā)生了很大變化，使糖尿病、高血壓的發(fā)病率增高，長(zhǎng)期的高血糖和高血壓會(huì)引起CKD，而腎臟損害也會(huì)加重高血壓，嚴(yán)重的危害著人類健康，故我們應(yīng)正確飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制原發(fā)病，延緩腎臟病進(jìn)展，防治并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究中低鈉組與正常鈉組患者的性別、透析年限的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明高齡的MHD患者更容易發(fā)生低鈉血癥，我們應(yīng)加強(qiáng)高齡患者血清離子的監(jiān)測(cè)。MHD雖可清除過(guò)多的水分,糾正電解質(zhì)紊亂，但MHD患者仍存在電解質(zhì)紊亂，其原因除與尿毒癥本身有關(guān)外，還與透析方法、透析膜性能、透析液成分、透析間隔時(shí)間及飲食習(xí)慣等有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MHD患者離子水平的管理，增加患者離子達(dá)標(biāo)率，減少電解質(zhì)紊亂引起的急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

IDH的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致透析提前終止，影響透析質(zhì)量，降低患者的生存質(zhì)量，且可引發(fā)心、腦血管并發(fā)癥，患者的住院率及死亡率均增加〔7〕。IDH的發(fā)病機(jī)制包括有效循環(huán)血容量不足、自主神經(jīng)功能異常、心臟功能減退、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡等〔8〕，IDH的發(fā)生多是由于多種因素共同參與，為減少IDH的發(fā)生，在血液透析前我們應(yīng)該充分評(píng)估機(jī)體水鈉負(fù)荷狀態(tài)，檢測(cè)液體容量負(fù)荷，監(jiān)測(cè)血壓和心率，嚴(yán)格控制透析間期體質(zhì)量的增長(zhǎng)，調(diào)整透析頻率和時(shí)間，降低超濾率，采用低溫透析和恒溫透析，透析中禁食，合理應(yīng)用降壓藥，也可采用可調(diào)鈉透析液進(jìn)行透析，針對(duì)IDH遵循預(yù)防為主、早發(fā)現(xiàn)、早治療和快速擴(kuò)容的防治原則，降低IDH的發(fā)生率，MHD患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善透析質(zhì)量。血漿鈉離子是細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)、外液體平衡有重要作用〔9〕。有研究表明透析前血清鈉濃度是SBP和舒張壓的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)〔10〕。那么透析前血清鈉濃度對(duì)血液透析患者IDH的發(fā)生是否有影響？針對(duì)我院血液凈化中心血液透析患者，低鈉組與正常鈉組患者發(fā)生過(guò)IDH的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于該樣本量小，IDH發(fā)生的影響因素多，臨床研究無(wú)法排除其他混雜因素尤其是超濾量和血管張力的影響，故明確血清鈉濃度與IDH之間的關(guān)系需進(jìn)一步研究。

低鈉血癥和CKD-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂是血液透析患者的常見并發(fā)癥，最近相關(guān)研究表明輕、中度的慢性低鈉血癥與骨折的發(fā)生之間可能存在關(guān)系，而鈣是構(gòu)建骨骼的重要組成部分，對(duì)保持體內(nèi)礦物質(zhì)平衡起重要作用〔11〕。相關(guān)研究表明鈣在防治骨質(zhì)疏松中起重要作用，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了鈣對(duì)骨密度的作用〔12〕。那么低鈉血癥引起的骨折是否與血清鈣濃度有關(guān)呢？目前相關(guān)研究報(bào)道輕、中度慢性低鈉血癥與骨折之間可能存在關(guān)系主要有以下機(jī)制，一方面低鈉血癥會(huì)引起認(rèn)知功能下降，引起步態(tài)不穩(wěn)和跌倒發(fā)作，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面低鈉血癥可能通過(guò)激活破骨細(xì)胞直接引起骨折的發(fā)生。持續(xù)的低鈉血癥可能通過(guò)增加對(duì)骨的重吸收增加骨鈉釋放而影響骨代謝；低鈉水平也會(huì)引起破骨細(xì)胞數(shù)量增多、活性增強(qiáng)；而且低鈉血癥與血管加壓素升高相關(guān)，而血管加壓素影響骨吸收和骨形成〔13～15〕。本研究說(shuō)明血清鈉濃度與血清鈣濃度無(wú)關(guān)。根據(jù)本研究結(jié)果可以推論輕、中度的慢性低鈉血癥引起的骨折可能與血清鈣濃度的無(wú)關(guān)，但由于本研究的樣本量較小，混雜因素較多，需要更多的研究加以論證。