秦 琴，龔南棚，毛愛迪，雷 霞

表皮囊腫，也稱為表皮樣囊腫或角質(zhì)囊腫，是一種常見的、良性的、位于真皮內(nèi)或者皮下的囊性病變，來自于毛囊漏斗部、汗腺等，好發(fā)于頭皮、軀干和面頸部。典型的臨床表現(xiàn)為無癥狀的單發(fā)性結(jié)節(jié)，直徑一般在1～4 cm，直徑＞5 cm的表皮囊腫稱為巨大表皮囊腫，臨床上比較少見[1]。表皮囊腫生長緩慢，多無自覺癥狀，囊腫一般易于破潰，囊內(nèi)容物侵入真皮，導(dǎo)致異物巨細(xì)胞反應(yīng)的發(fā)生，形成肉芽腫；也可繼發(fā)感染，感染后囊腫易與周圍組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致潰瘍的形成。關(guān)于巨大皮膚表皮囊腫并發(fā)感染的治療，目前臨床上研究較少，筆者發(fā)現(xiàn)采用負(fù)壓引流聯(lián)合二期減張縫合治療巨大皮膚表皮囊腫并發(fā)感染患者，可明顯減輕患者治療過程中的痛苦，且縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，故在此做一論述，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

巨大皮膚表皮囊腫并發(fā)感染患者20例，均為陸軍特色醫(yī)學(xué)中心皮膚性病科住院的患者，入選時(shí)間從2015年7月―2017年12月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚表皮囊腫的最長直徑＞5 cm；②局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的臨床表現(xiàn)；③囊腫感染聚合形成膿腫，或者局部皮膚有破潰，有滲膿、壞死或者潰瘍等。符合①②③的患者參與研究。

1.2 治療方法

所有患者入院后經(jīng)驗(yàn)性的給予青霉素類藥物（如果患者對青霉素類藥物過敏，則選用頭孢類藥物）抗感染，同時(shí)給予囊腫局部皮膚濕敷、魚石脂軟膏封包等對癥處理，待囊腫成熟形成膿腫后，行囊腔清創(chuàng)手術(shù)，鈍性清除間隔及壞死物質(zhì)，取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，有囊壁的取組織行組織病理檢查。徹底止血后，將聚乙烯醇泡沫敷料完全置于創(chuàng)面中，不留死腔，表面放置聚氨酯泡沫敷料，周圍皮膚用半透膜薄膜紙封閉創(chuàng)面及VSD泡沫，負(fù)向壓力維持在-300～-400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可見VSD泡沫塌陷，管型明顯，無明顯漏氣聲。更換泡沫敷料行第二次負(fù)壓引流時(shí)，可根據(jù)情況用3-0縫線間斷縫合創(chuàng)面1～2針，以縮小腔隙兩側(cè)的張力，在此基礎(chǔ)上安裝負(fù)壓裝置，利于后期行二期減張縫合。第2次打開負(fù)壓引流后，即刻行創(chuàng)面二期減張縫合，縫合前先用手術(shù)刀修剪創(chuàng)面周圍血供較差的組織，直到有新鮮肉芽組織為止，用可吸收線從腔隙底部逐層縫合至表面，外層皮膚根據(jù)腔隙大小采用間斷縫合或垂直褥式縫合。在治療過程中，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，每次安置負(fù)壓敷料后，對患者行視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分，最長隨訪時(shí)間為2年（圖1）。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圖1 左臀部膿腫患者安置負(fù)壓引流治療前后臨床表現(xiàn)

觀察和記錄患者膿腫周圍皮膚紅腫范圍和程度，潰瘍基底面肉芽組織生長情況，每次負(fù)壓引流持續(xù)作用時(shí)間以及引流管是否有堵塞、引流出液體顏色，記錄患者住院時(shí)間。每次更換負(fù)壓敷料時(shí)，對患者疼痛程度采用VAS進(jìn)行評價(jià)，共計(jì)10分：0分為無疼痛；0～3分為輕微疼痛，可耐受；3～6分為非常疼痛，影響睡眠；6～10分為疼痛劇烈難忍。數(shù)值越大代表疼痛越明顯。療效評價(jià)：臨床癥狀體征均消失，創(chuàng)面愈合為治愈；臨床癥狀消失，創(chuàng)面基本愈合，膿腔容積縮小≥50%為好轉(zhuǎn)；仍有疼痛癥狀，膿腔容積縮小＜50%為未愈。

2 結(jié)果

筆者回顧性研究共收集20例臨床巨大表皮囊腫并發(fā)感染患者，其中男15例，女5例，平均年齡（41.15±17.38）歲（19～77歲），最好發(fā)的年齡階段是在20～30歲（30%，6/20），其次是40～50歲（25%，5/20）。囊腫最長直徑平均為（6.09±0.63）cm（5.2～7.8 cm），囊腫周圍紅腫的最長直徑平均為（4.39±0.87）cm（2.8～5.8 cm）。

囊腫內(nèi)分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示3例并發(fā)路鄧葡萄球菌感染，2例并發(fā)金黃色葡萄球菌感染，并發(fā)肺炎克雷伯菌感染、類白喉棒狀桿菌感染、大芬戈?duì)柕戮腥?、不解糖嗜胨菌感染?例。其中1例為超級耐藥菌，2例為厭氧菌。

13例患者行組織病理檢查，結(jié)果均符合表皮囊腫伴感染的診斷。鏡下可見囊壁、炎癥反應(yīng)及異物巨細(xì)胞反應(yīng)，無1例囊腫觀察到惡變傾向。

患者平均住院時(shí)間為（17.55±4.37）d（12～28 d）。所有患者在囊腫清創(chuàng)手術(shù)后給予負(fù)壓引流治療，第1次安置負(fù)壓持續(xù)時(shí)間 平 均 為（6.35±1.04）d（5 ～ 8 d），打開負(fù)壓敷料，可見創(chuàng)面周圍紅腫有明顯消退，清創(chuàng)后形成的潰瘍基底面可見新鮮肉芽組織。第2次安置負(fù)壓持續(xù)時(shí)間平均為（6.65±1.37）d（5 ～ 8 d），打開敷料可見潰瘍面兩側(cè)皮膚向創(chuàng)面中央靠攏，創(chuàng)面張力減小。第1次安置負(fù)壓引流裝置的VAS評分為（2.25±0.64）分（1～3分），第2次更換負(fù)壓引流裝置的VAS評分為（1.45±0.51）分（1～2分），均屬于輕微疼痛，患者可耐受。所有患者創(chuàng)面行二期縫合后愈合可，均擇期拆線，治愈率為100%。在負(fù)壓治療期間，無1例患者發(fā)生引流管堵塞，對敷料無過敏或者有敷料脫落的現(xiàn)象。該種聯(lián)合治療方法所帶來的疼痛程度能被患者所接受，無其他明顯的不良反應(yīng)。在最長2年的隨訪中，無1例患者在原位復(fù)發(fā)。

3 討論

表皮樣囊腫是最常見的皮膚囊腫之一，好發(fā)于頭頸部、軀干及四肢[2]，臨床表現(xiàn)無特異性。組織病理學(xué)特征顯示囊壁不含真皮內(nèi)的皮膚附屬器結(jié)構(gòu)。囊內(nèi)容物主要由分層排列的角化物質(zhì)組成，包含蛋白質(zhì)、脂類物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，并混雜有脫落的破碎表皮組織，常會(huì)鈣化[3]。關(guān)于表皮囊腫的發(fā)病原因目前沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，在文獻(xiàn)中報(bào)道了一些理論。一種是胚胎期異位外胚層組織發(fā)育理論，指在細(xì)胞分化過程中，中外胚層細(xì)胞發(fā)生異位所致，多見于骶尾、鎖骨、頸部等部位的表皮囊腫，常并發(fā)有脊柱裂、皮下脂肪瘤等；一種是感染等局部創(chuàng)傷導(dǎo)致表皮細(xì)胞進(jìn)入到真皮中，多見于四肢的表皮囊腫；一種是毛囊皮脂腺單元發(fā)生炎癥，導(dǎo)致真皮中囊性反應(yīng)的發(fā)生，多見于面頸部和軀干的囊腫；一種是小汗腺感染了人乳頭瘤病毒（HPV），多見于手掌或者足底的囊腫[4]。

將直徑＞5 cm的表皮囊腫稱為巨大表皮囊腫，好發(fā)于男性老年患者，發(fā)病部位常位于毛囊皮脂腺，生長迅速，缺乏中央孔[5]，感染和惡變是其常見的并發(fā)癥，感染常會(huì)導(dǎo)致疼痛以及囊腫自發(fā)性的破潰[6]，引起鄰近真皮嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，形成角蛋白的異物肉芽腫[7]及募集大量黑素沉積于巨噬細(xì)胞和巨細(xì)胞中[8]。磁共振成像（MRI）被認(rèn)為是表皮囊腫推薦的首選檢查方法，但最終確診需行組織病理檢查[9]。

對于表皮囊腫的治療，一般采取手術(shù)擴(kuò)大切除，治療效果滿意[6]。但對于臨床上巨大皮膚表皮囊腫且并發(fā)感染的患者，入院時(shí)已經(jīng)喪失最佳手術(shù)指征，臨床表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、熱、痛，或者囊腫破潰已形成皮膚潰瘍，且患者可能并發(fā)有多種內(nèi)科疾病。該種類型的表皮囊腫在臨床上治療常棘手，傳統(tǒng)的創(chuàng)面碘伏紗布換藥給患者帶來的痛苦大，有可能在換藥的過程中囊壁不能完全清除，膿液集聚，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，造成局部組織壞死加重，潰爛加深，創(chuàng)面難以愈合，長期持續(xù)的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致后期囊腫復(fù)發(fā)的幾率大[4]。因此，臨床上需要尋找一種更佳的治療方案，在控制表皮囊腫繼發(fā)感染的同時(shí)，能促進(jìn)囊腫破潰后形成潰瘍面的愈合。

負(fù)壓引流術(shù)，是一種負(fù)向壓力及非侵襲性的敷料換藥技術(shù)，被成功應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域。已有文獻(xiàn)報(bào)道將負(fù)壓引流用于治療皮膚感染性疾病，可獲得較好臨床療效，主要原因在于負(fù)壓可及時(shí)移出創(chuàng)面滲出、膿液，減輕腫脹，同時(shí)使創(chuàng)面保持一個(gè)潮濕、封閉及無菌的環(huán)境，可促進(jìn)肉芽生長和局部血液循環(huán)，減少細(xì)菌定植，最終縮小創(chuàng)面[10]?；谝陨县?fù)壓引流治療感染創(chuàng)面的優(yōu)勢，筆者認(rèn)為可將負(fù)壓引流用于治療巨大表皮囊腫所形成的潰瘍面，然而持續(xù)的給予負(fù)壓引流治療。雖然與傳統(tǒng)的換藥相比，能明顯縮短治療時(shí)間及減輕患者治療過程中的痛苦，但患者需要長期住院，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且安置負(fù)壓裝置后，活動(dòng)不便，也給醫(yī)院及患者帶來一些不利之處。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)安置負(fù)壓時(shí)，可采取減張安置方式，以減小潰瘍面兩側(cè)皮膚的張力，打開負(fù)壓后，在建立有新鮮肉芽組織的基礎(chǔ)上，立即行創(chuàng)面二期減張縫合，傷口愈合可。

筆者本次收集的病例均為臨床上巨大表皮囊腫并發(fā)感染的患者，囊腫體積大，且入院時(shí)局部皮膚已出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或者破潰，喪失完整切除囊腫且一期縫合的手術(shù)指證，在全身抗感染的同時(shí)，待膿腫成熟后，給予清創(chuàng)治療。在清創(chuàng)過程中，可見大部分囊壁組織已壞死，用手術(shù)刀盡可能一次性清除可見壞死組織，同時(shí)用紗布反復(fù)摩擦清洗囊壁形成的空腔后，反復(fù)用雙氧水、碘伏及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，繼而給予創(chuàng)面負(fù)壓引流治療。筆者觀察到所有患者在行第一次負(fù)壓引流治療后，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫可得到明顯改善，潰瘍基底面肉芽組織開始變得新鮮，在行第2次負(fù)壓引流治療后，肉芽組織較第1次有明顯增多，潰瘍面明顯變淺，可行二期減張縫合，且治療過程中所造成的疼痛程度患者可接受，在治療過程中無心理壓力，護(hù)理負(fù)壓引流管及裝置的過程能夠被患者接受。

通過回顧性分析20例巨大表皮囊腫并發(fā)感染患者的臨床治療，筆者發(fā)現(xiàn)采用負(fù)壓引流聯(lián)合二期減張縫合治療該類型的疾病，主要優(yōu)點(diǎn)在于減少了患者住院時(shí)間及傳統(tǒng)換藥治療過程中的痛苦。雖然負(fù)壓引流可明顯促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長，但為維持負(fù)向壓力，患者必須住院，且負(fù)壓所帶來的肉芽生長的速度仍然慢于縫合促進(jìn)傷口生長的速度。采用減張縫合的原因在于創(chuàng)面腔隙大，為盡可能的減少縫合所造成的空腔，故采用可吸收線逐層減張縫合，患者傷口均愈合可。因此負(fù)壓引流聯(lián)合二期減張縫合可用于臨床上治療巨大皮膚表皮囊腫并發(fā)感染患者，能明顯縮短住院時(shí)間，且傷口愈合可，復(fù)發(fā)率低，患者痛苦少，為臨床診療提供一定參考。