（河南科技大學法醫(yī)學院，河南 洛陽 471023）

1 案 例

1.1 簡要案情

王某，男，28歲，以“言行異常半年”入住某精神病院。患者生前出現(xiàn)幻聽、幻視等精神癥狀，無高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病史，亦未有重大手術及服藥史。行相關輔助檢查，甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸（T3）0.48 ng/mL，甲狀腺素（T4）3.06 μg/dL，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.90pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）5.05 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）＞100.00 μIU/mL；心肌酶：肌酸激酶2874U/L，肌酸激酶同工酶42U/L，羥丁酸脫氫酶342 U/L。診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥，按精神科常規(guī)護理，暫給予氟哌啶醇注射液10mg/d、東莨菪堿注射液0.6mg/d、阿立哌唑片20mg/d治療。入院后第3日晨患者被發(fā)現(xiàn)呼之不應，無脈搏及呼吸，瞳孔散大，對光反射消失，經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。

1.2 尸體檢驗

冷凍緩解尸體，于死后72h進行尸體檢驗。

尸表檢查：尸長173cm，發(fā)育正常，體態(tài)肥胖，尸斑呈淡紅色。

尸體解剖：甲狀腺呈彌漫性腫大（圖1），質(zhì)量125g，表面蒼白，質(zhì)地堅實，與周圍組織界限清晰，切面不均勻，呈紅白相間，固定后呈灰白色，質(zhì)地較硬。心臟增大，質(zhì)量475g，心包腔內(nèi)含有約500mL草黃色清亮液體；左心腔內(nèi)距二尖瓣上1.2cm左心耳內(nèi)可見一2.5cm×0.8cm血栓樣附著物；心臟各腔室無擴大；三尖瓣周徑11.4 cm，肺動脈瓣周徑8.0 cm，二尖瓣周徑9.0 cm，主動脈瓣周徑7.0 cm；左心室壁厚1.6 cm，右心室壁厚0.4cm，室間隔厚1.8cm；冠狀動脈開口及管腔未見異常。雙肺表面呈暗紅色，切面淤血、水腫。腸管脹氣，胃內(nèi)容物為黑褐色稀糊樣液體。肝、脾、腎等組織切面淤血。

圖1 甲狀腺彌漫性腫大

組織病理學檢驗：心肌纖維紅染，部分心肌纖維肥大，部分心肌纖維斷裂，心肌間質(zhì)血管淤血，周圍散在少量炎癥細胞浸潤，部分心肌間質(zhì)可見灶片狀出血，周圍可見吞噬細胞；左心耳處血栓樣類似物，鏡下可見大量粉紅色纖維素及血小板梁結(jié)構，部分區(qū)域小梁間見大量中性粒細胞。甲狀腺濾泡結(jié)構消失，僅存少量膠質(zhì)，纖維結(jié)締組織增生，大量淋巴細胞浸潤，局部可見淋巴濾泡形成（圖2）。肺泡腔內(nèi)可見大量淡紅染液體，部分肺泡腔內(nèi)見大量吞噬有含鐵血黃素的吞噬細胞；肺泡壁毛細血管及肺間質(zhì)小血管擴張、淤血。肝細胞腫脹，肝索排列紊亂。脾中央小動脈玻璃樣變性。腎小球毛細血管及腎間質(zhì)小血管擴張、淤血。胃、腸黏膜下小血管擴張、淤血。腦實質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元及小血管周圍間隙增寬，蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)內(nèi)小血管淤血。

法醫(yī)病理學診斷：橋本甲狀腺炎；心臟擴大，左心房內(nèi)血栓形成，心包積液500 mL；急性肺淤血、肺水腫；腦淤血、腦水腫；脾中央小動脈玻璃樣變性；心、肝、脾、腎、胃、腸等器官組織淤血。

鑒定意見：王某系患有橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退，并發(fā)精神癥狀和心功能不全，終因心力衰竭而死亡。

2 討 論

橋本甲狀腺炎，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，簡稱橋本病，是自身免疫甲狀腺炎的經(jīng)典類型，我國每年的發(fā)病率為女性3.5%、男性0.8%[1]。橋本甲狀腺炎的組織學特征為甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地堅實，表面蒼白，大量漿細胞和淋巴細胞浸潤及淋巴濾泡形成，甲狀腺濾泡變小，內(nèi)含膠質(zhì)稀薄，其典型表現(xiàn)為甲狀腺逐漸增大，逐漸發(fā)生甲狀腺功能減退[2-3]。甲狀腺功能減退癥發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。甲狀腺功能低下的典型癥狀以代謝率降低和交感神經(jīng)興奮性下降為主。本例中王某主要涉及精神神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的改變。精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為精神遲鈍、嗜睡、記憶力減退，有時可呈神經(jīng)質(zhì)或出現(xiàn)妄想、幻覺、抑郁或偏狂，久病未獲治療者易患精神分裂癥。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為脈搏緩慢、心動過緩、心排血量降低，常為正常之一半。橋本甲狀腺炎伴患者全心擴大較常見，常伴有心包積液，嚴重者可發(fā)生心力衰竭[4]。對于本病的診斷主要依賴于臨床體征以及血清中TSH增高、FT4減低等。

本例中王某甲狀腺質(zhì)量125g，外觀腫大，切面不均勻，呈紅白相間，組織病理學檢驗示甲狀腺濾泡結(jié)構消失，僅存少量膠質(zhì)，纖維結(jié)締組織增生，大量淋巴細胞浸潤，局部可見淋巴濾泡形成，診斷為橋本甲狀腺炎。臨床上近年來主要依據(jù)超聲檢查、甲狀腺自身抗體聯(lián)合檢測、甲狀腺過氧化物酶檢測等手段診斷此病。本例甲狀腺功能檢查顯示T3、T4、FT3及FT4均小于正常值[5]（T30.78～2.2ng/mL，T44.2～13.5μg/dL，F(xiàn)T33.19～9.15 pmol/L，F(xiàn)T49.13～25.47 pmol/L），而 TSH 則大于正常值[5]（0.3～5.0μIU/mL），可確診王某患有甲狀腺功能減退癥。同時，王某生前出現(xiàn)幻聽、幻視等精神癥狀，醫(yī)院診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥，符合甲狀腺功能減退癥并發(fā)精神神經(jīng)疾病的臨床表現(xiàn)。王某心臟擴大伴心包積液，左心房血栓形成，鏡下所見及心肌酶檢驗結(jié)果提示有心肌損害的表現(xiàn)，其心臟的改變符合甲狀腺功能減退性心臟病，肺組織表現(xiàn)符合心功能不全的改變。查閱相關文獻[6]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退時甲狀腺激素不足，F(xiàn)T3與FT4的降低直接影響心臟收縮功能，導致心肌張力減退，心肌纖維間質(zhì)腫脹、變性、壞死，心肌收縮力下降，心臟擴大，病情若進一步發(fā)展會出現(xiàn)心力衰竭。GUR’EVA等[7]研究的19例甲狀腺功能減退伴心臟擴大者中超過一半患者有不同程度的心包積液。

本例王某符合患有橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退，并發(fā)精神癥狀和心功能不全，終因心力衰竭而死亡。臨床所用藥物東莨菪堿可以減慢心率，對嚴重心臟病者禁用，阿立哌唑同樣慎用于心血管疾病患者。因此，通過本案例提醒精神科醫(yī)生，在診斷用藥前要排除合并嚴重器質(zhì)性疾病可能，從而保證用藥的安全性。此外，甲狀腺功能減退性心臟病與擴張型心肌病的鑒別存在一定困難，臨床上主要以甲狀腺功能檢查為主要依據(jù)，因此，在死因鑒定時，尸體檢驗中遇到心臟擴大、心包積液、甲狀腺腫大等改變時，應考慮橋本甲狀腺炎可能。