（四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

馮某，男，43歲，2017年11月24日與人斗毆時被筷子從左眼眶上緣插入顱內(nèi)。傷后患者出現(xiàn)頭痛、煩躁、劇烈嘔吐、全身乏力等表現(xiàn)，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，予補液、眶部清創(chuàng)縫合等處理，患者漸嗜睡，遂于次日轉入甲醫(yī)院。

2017年11月25日甲醫(yī)院入院查體：體溫37.2℃，脈搏 82次/min，呼吸 18次/min，血壓 18.4/11.6 kPa（138/87mmHg）?；颊呤人笱鄄?、眶周腫脹，皮下淤血，左側瞳孔直徑2.0mm，右側瞳孔直徑2.5mm，對光反射均遲鈍，余查體不合作。急診CT示：左眼瞼、眶周軟組織腫脹，球后軟組織點片狀出血及少許積氣；左側眼環(huán)增厚，連續(xù)性未見確切中斷，左側視神經(jīng)球后段稍受擠壓，密度未見確切異常；左眶外上壁后份骨折，碎骨片移位；右側上頜竇黏膜增厚，右眼球未見明顯異常；自左眼球后間隙眼外直肌根部內(nèi)上方、緊鄰視神經(jīng)球后段外上緣眶尖區(qū)，經(jīng)左顳葉內(nèi)側、左側橋小腦腳區(qū)至左小腦半球內(nèi)側見管狀低密度影，行徑區(qū)周圍組織見挫傷出血，顳葉段旁見短條狀骨性高密度影（圖1）。11月26日患者在全身麻醉下行“顱底異物取出+顱內(nèi)減壓+硬腦膜下血腫清除+顱底成形+竇修補+腦室造瘺+視神經(jīng)減壓+腦脊液漏修補術”。術中發(fā)現(xiàn)：左上瞼可見長約1.5cm皮膚裂傷，已縫合，左眼瞼及球結膜充血腫脹明顯，眼球活動受限；患者硬腦膜張力高，與顱骨粘連緊密，硬腦膜下呈藍色，剪開硬腦膜后見左側額顳部硬腦膜下血腫約20mL，左顳部腦組織挫傷水腫明顯伴小血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，腦組織膨出骨窗約1.5 cm；術中探查到木質筷子樣物自眶上壁從前顱底穿入顱內(nèi)并向后延伸，與周圍血管、神經(jīng)關系密切，完整取出異物，異物為長約13 cm筷子樣物。術后予脫水、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，患者意識逐漸恢復，四肢活動可，但耳前及顳部傷口滲液、感染破潰且長期不愈合，遂于12月27日在全身麻醉下行“左顳葉膿腫清除+去骨瓣減壓+感染傷口清創(chuàng)術”。

圖1 急診頭顱CT圖像

2018年5月27日患者在甲醫(yī)院行眼科檢查：矯正視力右眼0.6，左眼無光感；右側眼壓3.3 kPa（24.5 mmHg），左側眼壓4.0 kPa（30.3 mmHg）；左眼上瞼下垂，眼球上視受限，余各方向轉動可，左下方角膜混濁，前房深度可，左側瞳孔直徑3 mm，對光反射存在，晶體尚透明，眼底視網(wǎng)膜平伏；右眼未見明顯異常；光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）示雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結構清，未見視網(wǎng)膜脫離；閃光視誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）示右眼波形正常，左眼波形平坦。

1.2 法醫(yī)臨床學檢驗

傷后半年（2018年5月28日）行法醫(yī)臨床學檢驗。查體：左額顳部頭皮內(nèi)陷，觸之其下骨瓣缺如，局部弧形瘢痕遺留；左上瞼皮膚橫行瘢痕遺留，睜眼時左眼裂寬約0.5 cm，左上瞼下垂遮蓋全部瞳孔，眼球上視受限，余各方向轉動可，左眼角膜外下方少許點片狀云翳，左側瞳孔直徑3 mm，對光反射遲鈍，右眼未見明顯異常；余顱神經(jīng)檢查未見異常；肢體關節(jié)活動未見異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 鑒定意見

被鑒定人木筷眶-顱穿通傷致眶尖綜合征診斷成立，目前遺留左眼瞼重度下垂遮蓋全部瞳孔合并該眼盲目3級以上，符合《人體損傷致殘程度分級》第5.7.2 8）條之規(guī)定，構成七級殘疾；其木筷眶-顱穿通傷行開顱異物取出術后繼發(fā)顱內(nèi)感染行左顳葉膿腫清除符合《人體損傷致殘程度分級》第5.9.1 3）條之規(guī)定，構成九級殘疾。

2 討 論

眶-顱穿通傷（penetrating orbital-cranial injury，POCI）是一種特殊的開放型顱腦損傷，多發(fā)生于軍隊人員，常與爆炸物碎片高速穿過眶-顱相關[1]。普通人群中POCI少見，多為人體眶部偶然落在諸如鉛筆、自行車把手、馬桶刷手柄等特殊形狀物體上所造成的低速損傷[2]。SHINOHARA等[3]認為有意形成的低速POCI與個體保護面部所作的防御反射有關，因右利手緣故以左側多見，而眼球由于鞏膜保護、在脂肪墊中活動性較大等因素通常不會造成顯著損傷[4]。POCI患者的死亡率約為12%，幾乎是不涉及眼眶的經(jīng)顱腦損傷患者的兩倍，存活患者早期并發(fā)癥以顱內(nèi)壓升高、腦神經(jīng)損傷（主要涉及通過海綿竇和眶尖的第Ⅱ～Ⅵ腦神經(jīng)）等常見；遲發(fā)并發(fā)癥則以顱內(nèi)感染為主，典型表現(xiàn)為腦膿腫或腦膜炎，此外尚可涉及顱內(nèi)血管系統(tǒng)造成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、假性動脈瘤和海綿竇血栓形成等[2]。

眶尖是供應眼部血管、神經(jīng)和肌肉集中的部位，主要包括眶上裂和視神經(jīng)孔兩個重要結構。其中眶上裂位于蝶骨大翼和蝶骨小翼之間、溝通眼眶與顱中窩的斜行細長梨形骨裂，其內(nèi)有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)，眼神經(jīng)，眼上靜脈及交感神經(jīng)通過，凡損傷或病變累及此處可引起眶上裂綜合征[5]。視神經(jīng)孔位于眶上裂內(nèi)側，兩者僅隔較薄蝶骨小翼后根，其內(nèi)有視神經(jīng)、眼動脈、交感神經(jīng)分支等通過，該處受累主要表現(xiàn)為視力下降，因而將眶上裂綜合征伴有視功能受損稱為眶尖綜合征（orbital apex syndrome，OAS）[6]。創(chuàng)傷性OAS最常見的病因為顱腦外傷，主要由于骨折、異物或出血對鄰近結構造成的直接損傷和繼發(fā)性炎癥、水腫壓迫引起的間接性損傷造成[7]。

IMAIZUMI等[8]認為OAS發(fā)病率低于單純創(chuàng)傷性眶上裂綜合征（0.3%～0.8%）[9]和視神經(jīng)損傷（0.8%～6.0%）[10]。OAS最常見的臨床特點是視力模糊及眼肌麻痹，癥狀可于傷后即刻出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于傷后數(shù)天[11-12]。由于眶尖區(qū)受損部位和程度不同，患者可表現(xiàn)為完全和不完全的復雜多樣的顱神經(jīng)受損形式，加之其常合并其他顱腦損傷改變，尤其是昏迷病人，早期易被漏診和誤診。

本例POCI傷者為中年男性，職業(yè)非軍人，在斗毆期間由木制長筷造成左側眶-顱穿通，不伴明顯眼球損傷，屬典型的非意外低速POCI，在法醫(yī)學鑒定中少見。本例木筷深入眶-顱長度為13 cm并達小腦幕下，顱內(nèi)異物行程（左前上向右后下）與右側中線結構緊密相鄰且伴有傷后早期明顯顱內(nèi)壓升高和遲發(fā)顱內(nèi)感染（左顳葉膿腫），傷者最終存活且不伴有肢體癱瘓，在實際臨床和鑒定中亦屬少見，這主要與患者無基礎疾病、穿通物基本避開“視神經(jīng)、海綿竇、內(nèi)囊區(qū)和腦干”等重要結構以及有效的手術干預有關。傷后半年患者遺留傷眼上瞼提肌和上直肌麻痹而對光反射存在，屬部分眶上裂綜合征，分析其原因為：木筷所穿眶尖區(qū)靠近外直肌腱環(huán)上份，鄰近眶上裂鼻側寬部外上區(qū)入眶的細小動眼神經(jīng)上支（支配上瞼提肌和上直?。执蟮膭友凵窠?jīng)下支（支配內(nèi)直肌、下直肌和下斜肌）從眶上裂鼻側寬部內(nèi)下區(qū)入眶，相對遠離穿通區(qū)，造成患者傷眼眼肌非完全性麻痹；動眼神經(jīng)中的副交感纖維由下斜肌支單獨以小支分出（睫狀神經(jīng)節(jié)短根）進入睫狀神經(jīng)節(jié)換元后，節(jié)后纖維（支配瞳孔括約肌和睫狀肌）進入眼球參與瞳孔對光反射和眼的調節(jié)反射，因而患者傷眼可以有一定程度的對光反射保留。

目前，傷者左眼客觀電生理和主觀視力檢查結果相符，提示其左眼眼肌非完全性麻痹（左上瞼下垂遮蓋全部瞳孔）基礎上伴有嚴重視功能損害，OAS診斷明確。CT檢查證實本例POCI并未累及視神經(jīng)孔（管），但傷者左眼視功能障礙已達盲目5級，其主要與眶尖穿通處緊鄰視神經(jīng)球后段外上緣，眶壁骨折片易直接損傷和壓迫眶尖區(qū)、術后繼發(fā)性炎癥和水腫以及傷眼高眼壓有關。再者，本例POCI致傷工具為木筷，所致顱腦損傷為開放型，創(chuàng)道深而窄，盡管傷者早期即接受異物取出、抗感染等及時且規(guī)范化的治療，但其術后發(fā)生顱內(nèi)感染的風險仍然較高，傷者再次行左顳葉膿腫清除與本次外傷存在明顯因果關系。綜上，本例POCI致OAS遺留左眼瞼重度下垂遮蓋全部瞳孔合并該眼盲目3級以上、繼發(fā)顱內(nèi)感染行左顳葉膿腫清除最終分別評定為七級殘疾和九級殘疾。在實際傷殘或傷情鑒定中，要警惕顱腦外傷后并發(fā)眶尖綜合征的可能，注意結合患者成傷機制和眶尖區(qū)神經(jīng)血管解剖規(guī)律、眶尖區(qū)受損影像表現(xiàn)以及受檢者眼外肌麻痹和視功能減退等情況予以綜合分析認定。