趙書英，孫 軼，張 偉，耿進(jìn)朝△，劉燊仡

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院， 北京 100088； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院放射科， 北京 100102)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)中醫(yī)稱之為尪痹，是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病因不明的慢性自身免疫性疾病，以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)滑膜炎及關(guān)節(jié)外癥狀為主要表現(xiàn)，其基本病理變化為多種因素導(dǎo)致免疫細(xì)胞活化、炎性因子和炎性介質(zhì)產(chǎn)生，進(jìn)而引起滑膜炎癥、增生、血管翳的形成，并逐漸累及軟骨和軟骨下骨，如不及時(shí)治療最終將導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，致殘率較高。其病變常自手腕小關(guān)節(jié)受累開始而逐漸侵及全身大關(guān)節(jié)，因此腕關(guān)節(jié)常被作為 RA 的臨床影像學(xué)診斷和疾病病情評(píng)估的主要部位。中醫(yī)界對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有諸多辨證分型，本研究主要對(duì)胡蔭奇教授主持的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)調(diào)查研究中,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候中本地區(qū)常見的濕熱阻絡(luò)證(濕熱型)、寒濕阻絡(luò)證(寒濕型)2個(gè)證型的樣本進(jìn)行研究比較。

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)受累的 MRI 表現(xiàn)和血清學(xué)檢查的文獻(xiàn)報(bào)道較多，也有關(guān)于中醫(yī)證型與血清學(xué)相關(guān)性研究、中醫(yī)證型與血清學(xué)及X線相關(guān)性研究，但RA 中血清學(xué)指標(biāo)與其 MRI表現(xiàn)及中醫(yī)證型之間的相關(guān)性研究不多。本研究旨在探討寒濕阻絡(luò)型、濕熱阻絡(luò)型 RA 的腕關(guān)節(jié) MRI 平掃中滑膜改變、骨髓水腫與紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)及C反應(yīng)蛋白(CRP)結(jié)果之間的關(guān)系，并觀察其是否有相關(guān)性。

1 研究對(duì)象

1.1 病例選擇

選擇2015年12月至2017年10月期間望京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診的門診及住院RA患者136例，其中寒濕阻絡(luò)型和濕熱阻絡(luò)型各68例，年齡17～79歲，平均年齡48歲，病程(2～228)個(gè)月，分別進(jìn)行腕關(guān)節(jié)MRI掃描及實(shí)驗(yàn)室ESR、RF、CRP檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2010美國(guó)類風(fēng)濕學(xué)會(huì)/歐洲防治風(fēng)濕病聯(lián)盟的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。符合胡蔭奇教授主持的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)調(diào)查研究中歸納的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中常見中醫(yī)證候濕熱阻絡(luò)證、寒濕阻絡(luò)證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

除重疊其他風(fēng)濕病以及合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，排除妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳婦女等。

2 研究方法

2.1 檢查方法

2.1.1 MRI掃描檢查 檢查部位：采用PHLIPS 1.5T磁共振儀器，選取患者一側(cè)腕部及掌指關(guān)節(jié)部位進(jìn)行掃描，成像層面為冠狀位及軸位，序列：冠狀快速自旋回波(TSE)T1WI(TR/TE=532 ms/22 ms)T2WI(TR/TE=2426 ms/100 ms)； 冠狀位3D-WATS(TR/TE=20 ms/7.5 ms)； 冠狀+軸位脂肪抑制(PDW SPAIR)(TR/TE=3500 ms/30 ms)層厚3 mm，層間隔0.3 mm，矩陣256×204，F(xiàn)OV:160 mm。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清 ESR檢測(cè)采用紅外線障礙法，儀器為全自動(dòng)血沉儀MONITOR20。RF、CRP檢測(cè)采用免疫比濁法，儀器為瑞士羅氏cobas 701型全自動(dòng)生化分析儀，所有試劑均由羅氏公司提供。

2.2 影像學(xué)分析

由2～3名有較豐富磁共振診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用雙盲法閱片并采集數(shù)據(jù)，觀察統(tǒng)計(jì)腕關(guān)節(jié)滑膜增厚、骨髓水腫的MRI表現(xiàn)并進(jìn)行評(píng)分。

MRI 評(píng)分方法:滑膜炎評(píng)分方法:滑膜增厚觀察范圍以橫軸位+冠狀位T2spair為參考，尺側(cè)前&后、橈側(cè)前&后、腕骨背側(cè)共5個(gè)區(qū)域，每累及一個(gè)區(qū)域記1分；骨髓水腫計(jì)分方法: 根據(jù)累及腕骨(8)、尺橈骨遠(yuǎn)端(2)、掌骨近端(5)數(shù)目評(píng)分，1 分為骨髓水腫累及3個(gè)骨以下，2 分為累及4～6個(gè)骨，3 分為7～9個(gè)骨，4分為10～12個(gè)骨，5分為13～15個(gè)骨。MRI 檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間間隔小于 5 d。

圖1 冠狀位T2脂肪抑制圖

圖2 冠狀位T1WI圖(顯示滑膜增厚范圍)

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料指標(biāo)分別利用相關(guān)分析研究ESR、RF, CRP分別和骨髓水腫、滑膜增厚水腫共2項(xiàng)之間的相關(guān)關(guān)系，使用Pearson相關(guān)系數(shù)表示相關(guān)關(guān)系的強(qiáng)弱情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3圖4 軸位脂肪抑制圖(可清晰顯示骨髓水腫及腕骨周圍滑膜增厚水腫)

3 結(jié)果

表1、2顯示，2種證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的ESR、RF、CRP與骨髓水腫、滑膜增厚水腫共2項(xiàng)之間均不會(huì)呈現(xiàn)出顯著性，相關(guān)系數(shù)值部均接近于0，并且P值全部均大于0.05，意味著ESR、RF、CRP與骨髓水腫、滑膜增厚水腫之間均無(wú)相關(guān)關(guān)系。

表1 濕熱型RA的MRI表現(xiàn)與血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較

表2 寒濕型RA的MRI表現(xiàn)與血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較

注：**P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

4 討論

RA 疾病活動(dòng)性除與 RA 特征性病理改變滑膜炎有關(guān)外，還與骨侵蝕、骨髓水腫等有關(guān)。MRI 具有很高的軟組織分辨力，能清楚地顯示滑膜炎性病變、骨髓水腫、骨侵蝕和腱鞘炎等 RA 表現(xiàn)，通過動(dòng)態(tài)觀察，MRI在評(píng)價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性方面有重要的臨床價(jià)值，已被認(rèn)為是早期 RA 患者臨床診斷、預(yù)后評(píng)估、療效監(jiān)測(cè)的有效方法。應(yīng)用短重復(fù)和回波時(shí)間采集的 T1WI，可以較好地顯示骨髓，應(yīng)用長(zhǎng)重復(fù)和回波時(shí)間采集的 T2WI，可以得到較好的軟組織對(duì)比，有利于清楚地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)積液和透明軟骨，脂肪抑制的 T2WI 能提高對(duì)滑膜炎、骨髓水腫等病變的顯示能力。滑膜增厚被認(rèn)為是骨侵蝕強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。正常情況下滑膜一般不被MRI顯示，一旦顯示常提示滑膜增厚。增厚的滑膜呈等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪抑制圖像呈高信號(hào)。骨髓水腫是由于骨骼受到炎性病變的刺激，造成反應(yīng)性的骨髓內(nèi)水分增加所致。 骨髓水腫呈片狀，邊界不清，在T1WI 上呈低信號(hào)，在 T2 脂肪抑制或是短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列上呈稍高信號(hào)。 骨髓水腫可單獨(dú)發(fā)生，也可在骨破壞周圍發(fā)生。 許多研究表明，骨髓水腫與將要發(fā)生的骨侵蝕關(guān)系密切。 在 RA 中可預(yù)示即將發(fā)生骨侵蝕，其周圍常伴有明顯增厚且處于活性期的滑膜。

中醫(yī)證型：近年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療 RA 取得了顯著療效，而中醫(yī)辨證分型的準(zhǔn)確是取得臨床療效的關(guān)鍵。濕熱型手足關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限，發(fā)熱，口干，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。寒濕型癥見手指或足趾小關(guān)節(jié)腫脹，麻木冷痛，遇寒加重、得熱稍舒，頭身困重、惡寒或發(fā)熱，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。中醫(yī)證候的確立是中醫(yī)治療用藥的前提。血清學(xué)指標(biāo)：類風(fēng)濕因子(RF)是最早應(yīng)用于RA臨床診斷的自身抗體，敏感性較高，但其特異性較差。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道, 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中,如患者發(fā)病時(shí)血沉>100 mm/h則預(yù)后通常較差。需要注意的是,血沉在臨床主要應(yīng)用于對(duì)患者病情變化的輔助觀察,其加快程度與病情輕重程度相關(guān)。于活動(dòng)期加快,并于病情好轉(zhuǎn)時(shí)減緩, 非活動(dòng)期的血沉則可恢復(fù)至正常范圍, 故血沉的數(shù)據(jù)能夠大致推測(cè)出疾病的發(fā)展與治療效果[3-4]。約 98% 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期患者的 C反應(yīng)蛋白(CRP)會(huì)升高, 約 92% 緩解期患者的 C 反應(yīng)蛋白顯示正常, 故可作為關(guān)節(jié)炎活動(dòng)判斷的重要指標(biāo)。除此之外, 解釋 C 反應(yīng)蛋白水平時(shí)還應(yīng)注重個(gè)體化, 其絕對(duì)值不可直接反映關(guān)節(jié)受累的具體情況。如患者主要表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)受累時(shí), 其 C 反應(yīng)蛋白的水平常較以大關(guān)節(jié)受累為主要表現(xiàn)的患者低。于峰的研究中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性檢出率為 93.33%，血沉陽(yáng)性檢出率為 53.33%。C 反應(yīng)蛋白在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中, 對(duì)患者的診斷、治療、療效觀察及預(yù)后判斷均具有較好的臨床價(jià)值, 但不可僅依靠單次測(cè)定結(jié)果進(jìn)行判斷, 應(yīng)結(jié)合臨床采用動(dòng)態(tài)檢測(cè)綜合分析。而血沉通常被視為粗篩試驗(yàn), 作為一種輔助手段亦不可單憑血沉的數(shù)值來(lái)判定某種疾病, 同樣需要和其他檢測(cè)結(jié)果與臨床資料結(jié)合分析, 才能為疾病的診斷提供幫助。而兩者測(cè)定方式結(jié)合應(yīng)用可相輔相成, 提高診斷結(jié)果的正確率[5]。

陸佳等通過研究分析生化、X線檢測(cè)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)與中醫(yī)證型關(guān)系發(fā)現(xiàn)，濕熱型滑膜腫脹構(gòu)成率較高(80%)，X線檢查能診斷出早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，生化檢測(cè)能幫助提高診斷率，說(shuō)明中醫(yī)證型與X線分期有相關(guān)性[6]。

本研究目的是希望通過總結(jié)寒濕和濕熱2種證型的腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)、血清學(xué)指標(biāo)，分析查找其中的相關(guān)性和差異性，為今后臨床中醫(yī)辨證、治療及隨訪提供更多的依據(jù)。經(jīng)過對(duì)136例患者的資料收集、整理、分析發(fā)現(xiàn)，2種證型腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清學(xué)指標(biāo)與MRI平掃表現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫沒有明顯的相關(guān)性，所以也不存在差異性，而MRI平掃不足以提供中醫(yī)分型更多證據(jù)。

雖然有研究表明，早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線與患者血清CRP 濃度高低存在相關(guān)性，提示疾病處于炎癥活動(dòng)期還是緩解期或靜止期[7]。還有研究得出，早期 RA 腕關(guān)節(jié) MRI 滑膜病變?cè)u(píng)分值的高低與RF的IgA、IgG 和 IgM 值大小呈正相關(guān)，而與 CRP 值無(wú)明顯相關(guān)性。這也說(shuō)明早期 RA 的腕關(guān)節(jié)滑膜病理改變嚴(yán)重程度可通過血清學(xué)IgA、IgG和IgM濃度反映出來(lái)，兩者分別從局部影像學(xué)和機(jī)體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查兩方面相互補(bǔ)充、相互印證，在一定程度上較全面地反映了早期RA疾病的嚴(yán)重程度[8]。這些研究都是在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI基礎(chǔ)上進(jìn)行的，MRI 檢查價(jià)格相對(duì)昂貴，普通百姓難以承受，并增強(qiáng)檢查存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，很多患者不能接受，且依從性差，臨床常規(guī)應(yīng)用還有一定的困難。本組資料中還沒有根據(jù)一定的臨床分期進(jìn)行分析，今后研究將進(jìn)一步細(xì)化。