邱 楠，郝若飛，鄭光輝，王玉飛，張國(guó)軍

腦卒中是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。缺血性腦卒中恢復(fù)期指病人發(fā)病后2周至6個(gè)月，該階段是病情恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。目前缺血性腦卒中的中醫(yī)辨證分型主要通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”四診作為依據(jù)，缺乏客觀指標(biāo)，臨床工作中受醫(yī)生主觀判斷的影響。本研究探討血脂指標(biāo)和血糖在缺血性腦卒中恢復(fù)期中醫(yī)證型辨證分型中的應(yīng)用，以期將中醫(yī)證型分型與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)合，確定分型依據(jù)，為缺血性腦卒中恢復(fù)期的中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療提供臨床依據(jù)。由于風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型及陰虛風(fēng)動(dòng)型在臨床中較常見(jiàn)，因此本研究選取這3種中醫(yī)證型進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2019年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院收治的155例缺血性腦卒中恢復(fù)期病人(病例組)，其中風(fēng)痰阻絡(luò)型56例，氣虛血瘀型48例，陰虛風(fēng)動(dòng)型51例，選取同期100名健康體檢者作為對(duì)照組。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014》[2]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[3]；中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期(恢復(fù)期)標(biāo)準(zhǔn)；符合中風(fēng)病證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～89歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；腦血管疾病急性期(2周)以內(nèi)；腦出血病人；出現(xiàn)意識(shí)昏迷的病人；合并嚴(yán)重心血管、肝、腎、血液系統(tǒng)及腫瘤等原發(fā)性疾病。

1.4 觀察指標(biāo) 測(cè)定缺血性腦卒中恢復(fù)期病人和對(duì)照組血脂，包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)和脂蛋白(a)[LP(a)]及血糖。采用貝克曼5800全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)定血脂指標(biāo)和血糖。

2 結(jié) 果

2.1 各組性別、年齡比較 缺血性腦卒中風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動(dòng)型和對(duì)照組性別和年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 各證型性別、年齡比較

2.2 各組血脂指標(biāo)和血糖比較 TC：氣虛血瘀型>對(duì)照組>陰虛風(fēng)動(dòng)型>風(fēng)痰阻絡(luò)型。TG：氣虛血瘀型>對(duì)照組>陰虛風(fēng)動(dòng)型>風(fēng)痰阻絡(luò)型。LP(a)：風(fēng)痰阻絡(luò)型>對(duì)照組>氣虛血瘀型>陰虛風(fēng)動(dòng)型，風(fēng)痰阻絡(luò)型和陰虛風(fēng)動(dòng)型LP(a)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HDL-C：對(duì)照組>風(fēng)痰阻絡(luò)型>氣虛血瘀型>陰虛風(fēng)動(dòng)型，風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動(dòng)型與對(duì)照組HDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ApoA1：對(duì)照組>風(fēng)痰阻絡(luò)型>氣虛血瘀型=陰虛風(fēng)動(dòng)型，風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動(dòng)型和對(duì)照組HDL-C和ApoA1比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LDL-C：氣虛血瘀型>對(duì)照組>陰虛風(fēng)動(dòng)型>風(fēng)痰阻絡(luò)型，風(fēng)痰阻絡(luò)型、陰虛風(fēng)動(dòng)型與對(duì)照組LDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣虛血瘀型與風(fēng)痰阻絡(luò)型、陰虛風(fēng)動(dòng)型LDL-C比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ApoB：氣虛血瘀型>對(duì)照組>風(fēng)痰阻絡(luò)型>陰虛風(fēng)動(dòng)型，陰虛風(fēng)動(dòng)型和對(duì)照組ApoB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血糖：氣虛血瘀型>陰虛風(fēng)動(dòng)型>風(fēng)痰阻絡(luò)型>對(duì)照組，風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動(dòng)型與對(duì)照組血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 各組血脂指標(biāo)和血糖比較[M(P25，P75)]

2.3 不同中醫(yī)證候的多因素分析 由于單因素分析3種中醫(yī)證型兩兩比較時(shí)僅LDL-C和LP(a)有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，因此對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)和中醫(yī)證型進(jìn)行Logistic回歸分析。以中醫(yī)證型作為因變量，LDL-C和LP(a)作為自變量。風(fēng)痰阻絡(luò)型與氣虛血瘀型相比，LDL-C越高越易出現(xiàn)氣虛血瘀型，詳見(jiàn)表3。氣虛血瘀型與陰虛風(fēng)動(dòng)型相比，LDL-C越高越易出現(xiàn)氣虛血瘀型，風(fēng)痰阻絡(luò)型與陰虛風(fēng)動(dòng)型相比，LP(a)越高越易出現(xiàn)風(fēng)痰阻絡(luò)型，詳見(jiàn)表4。

表3 風(fēng)痰阻絡(luò)型和氣虛血瘀型的Logistic回歸分析

表4 風(fēng)痰阻絡(luò)型和氣虛血瘀型與陰虛風(fēng)動(dòng)型的Logistic回歸分析

3 討 論

血脂異常是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，中醫(yī)古籍中對(duì)血脂異常無(wú)正式命名，對(duì)病理狀態(tài)多認(rèn)為是膏脂的代謝異常[5]，與臟腑功能失調(diào)為本為虛，以痰濁與血瘀為標(biāo)為實(shí)，痰濁、血瘀產(chǎn)生后又加重臟腑功能失調(diào)，互為因果，導(dǎo)致疾病遷延不愈[6]。3種中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：風(fēng)痰阻絡(luò)型即半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑；氣虛血瘀型即半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，有齒痕，舌苔白膩，脈沉細(xì)；陰虛風(fēng)動(dòng)型即半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。

風(fēng)痰阻絡(luò)型病人特點(diǎn)即痰濁血瘀，膏脂代謝失常與臟腑功能失調(diào)為本為虛，以痰濁與血瘀為標(biāo)為實(shí)，痰濁、血瘀產(chǎn)生后又加重臟腑功能失調(diào)，互為因果，導(dǎo)致疾病遷延不愈。氣虛血瘀型病人多年老體虛或久病氣血虧損，腎氣虛血行不暢而致瘀，水濕內(nèi)停而生痰，痰瘀互結(jié)導(dǎo)致血脂異常[7]。膏脂的運(yùn)行輸布受腎之陰陽(yáng)的影響，膏脂的貯藏有賴于腎陰充足，腎陰不足，膏脂封藏不得，俱滲血中，而陰虛風(fēng)動(dòng)型病人特點(diǎn)是肝腎陰虛、陰不制陽(yáng)[8]。

本研究結(jié)果顯示，TC和TG在3種中醫(yī)證型與對(duì)照組比較和3組中醫(yī)證型之間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示缺血性腦梗死恢復(fù)期TC和TG已恢復(fù)正常，與缺血性腦卒中恢復(fù)期不相關(guān)。雖然3種中醫(yī)證型與對(duì)照組LP(a)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3種中醫(yī)證型兩兩比較時(shí)，風(fēng)痰阻絡(luò)型和陰虛風(fēng)動(dòng)型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示LP(a)可作為區(qū)分風(fēng)痰阻絡(luò)型和陰虛風(fēng)動(dòng)型的指標(biāo)，LP(a)越高越易出現(xiàn)風(fēng)痰阻絡(luò)型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高脂血癥的發(fā)生是由于外源性脂質(zhì)過(guò)多或脂質(zhì)代謝紊亂引起的，以虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)。LP(a)作為一種特殊的低密度脂蛋白膽固醇，是高脂血癥的重要組成部分，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和血栓形成。風(fēng)痰阻絡(luò)型的痰濁不僅是臟腑功能低下的病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素，進(jìn)一步損傷臟腑功能，形成血瘀阻絡(luò)，氣血衰竭，腦功能喪失，導(dǎo)致中風(fēng)。

風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型和陰虛風(fēng)動(dòng)型和對(duì)照組HDL-C和ApoA1比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3種中醫(yī)證型之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型和陰虛風(fēng)動(dòng)型保護(hù)因素降低，提示缺血性腦卒中恢復(fù)期邪雖衰，但正以傷。陰虛風(fēng)動(dòng)型的HDL-C最低，HDL-C與年齡和遺傳因素有關(guān)，HDL-C隨著年齡增長(zhǎng)逐漸降低，陰虛多見(jiàn)于老年人勞損久病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎精是父母的先天之精加上后天獲得的水谷之精，與西醫(yī)的遺傳因素有關(guān)，因此，HDL-C與陰虛有關(guān)，而ApoA1與HDL-C關(guān)系密切，提示HDL-C、ApoA1降低的病人屬陰虛可能性較大。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LDL-C越高越易出現(xiàn)氣虛血瘀型，說(shuō)明LDL-C可作為區(qū)分風(fēng)痰阻絡(luò)型與氣虛血瘀型，氣虛血瘀型與陰虛風(fēng)動(dòng)型的指標(biāo)。陰虛風(fēng)動(dòng)型和對(duì)照組ApoB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3種中醫(yī)證型中陰虛風(fēng)動(dòng)型ApoB最低，提示ApoB的降低可能與陰虛風(fēng)動(dòng)型有關(guān)。氣虛血瘀型ApoB呈增高趨勢(shì)雖然與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但其較高，提示ApoB增高可能與氣虛血瘀型有關(guān)，還需增加樣本量進(jìn)一步研究。

缺血性腦卒中是糖尿病病人嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”范疇，核心病機(jī)是氣陰虧虛，痰瘀阻絡(luò)。風(fēng)痰阻絡(luò)型病人消渴病久治不愈，損傷脾胃，使脾臟運(yùn)化功能失常，聚濕生痰，復(fù)因勞倦，臟腑功能失調(diào)，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，風(fēng)夾痰濁流竄經(jīng)絡(luò)，血脈痹阻，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)生中風(fēng)；氣虛血瘀型病人，消渴病久治不愈，氣盡虛，氣虛運(yùn)血無(wú)力引起血流緩慢，血行不暢最終導(dǎo)致血瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，發(fā)生中風(fēng)；陰虛風(fēng)動(dòng)型病人，肝腎陰虛津少，陰虛內(nèi)熱故口干頭暈，心煩，易饑多食；陰虛日久則脈澀，血行不利，夾瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)生中風(fēng)。本研究結(jié)果顯示，3種中醫(yī)證型與對(duì)照組血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明血糖升高與痰瘀和氣陰兩虛有關(guān)，與中醫(yī)病因病機(jī)相對(duì)應(yīng)。

將中醫(yī)辨證分型與臨床客觀指標(biāo)結(jié)合，可提高中醫(yī)中風(fēng)的臨床診療效果。目前臨床研究多集中在缺血性腦卒中急性期，關(guān)于缺血性腦卒中恢復(fù)期中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)關(guān)系研究較少，且研究結(jié)果差異較大；中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，名稱眾多，不方便研究人員比較；中醫(yī)辨證分型與客觀指標(biāo)關(guān)系的研究闡述不深入，尚不明確。因此，需進(jìn)一步完善中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范，統(tǒng)一證型標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展大規(guī)模、多中心的動(dòng)態(tài)性研究，采用先進(jìn)的檢測(cè)方法，如基因多態(tài)性、分子生物學(xué)、代謝組學(xué)探討疾病證型與基因分子生物學(xué)的關(guān)系，進(jìn)一步揭示缺血性腦卒中辨證分型與臨床客觀指標(biāo)的關(guān)系。