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在過(guò)去四十年，歐美國(guó)家通過(guò)開(kāi)展心腦血管綜合防控、積極控制危險(xiǎn)因素、踐行全人群策略與高危人群策略，使得心腦血管病死亡率降低了一半。而在心腦血管事件的一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林無(wú)疑有著重要的地位。

目前，全球超過(guò)30個(gè)國(guó)家和地區(qū)批準(zhǔn)阿司匹林用于心腦血管事件一級(jí)預(yù)防，然而對(duì)于這種“隔壁小孩都知道”的“神藥”，2018 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）公布的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三大研究，研究結(jié)果卻均對(duì)阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防提出了質(zhì)疑。

這再次將阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防的價(jià)值討論呈現(xiàn)在公眾面前，醫(yī)生們之間甚至悄悄流傳著一句話：“阿司匹林即將走下神壇！”

自1988年首個(gè)RCT試驗(yàn)公布，截至目前一共有13個(gè)關(guān)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防的RCT試驗(yàn)。那么，阿司匹林是如何成為“頂級(jí)流量”的？在一級(jí)預(yù)防中，它還能在“神壇”上屹立不倒嗎？在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議上，來(lái)自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的許予明教授為我們梳理了阿司匹林這些年來(lái)跌宕起伏的精彩大戲，并強(qiáng)調(diào)了如何規(guī)范使用阿司匹林。

1 阿司匹林的封神之路

1988年英國(guó)BMD研究共納入5139名男性醫(yī)生，研究結(jié)果顯示阿司匹林降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生，增加胃潰瘍發(fā)生。

1989年美國(guó)PHS研究納入22071名健康醫(yī)生，結(jié)果顯示阿司匹林組首次心梗風(fēng)險(xiǎn)下降44%，卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。試驗(yàn)原計(jì)劃進(jìn)行8年，第五年中期結(jié)果分析顯示阿司匹林療效顯著，提前終止試驗(yàn)。

1998年HOT研究納入26個(gè)國(guó)家18790名高血壓患者，研究結(jié)果顯示阿司匹林組主要心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低15%，同時(shí)使心梗風(fēng)險(xiǎn)下降36%，但不能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

1998年英國(guó)TPT研究納入5499名英國(guó)中老年男性，研究結(jié)果顯示阿司匹林組總?cè)毖孕呐K病風(fēng)險(xiǎn)下降20%，但對(duì)卒中無(wú)收益。

2001年意大利PPP研究納入4495名至少具有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素患者，研究結(jié)果顯示阿司匹林組心腦血管事件發(fā)生率下降23%，心腦血管事件死亡率下降43%。

2005年美國(guó)WHS研究納入39876名健康女性，研究結(jié)果顯示阿司匹林降低健康女性首次卒中風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加出血事件。

2 欲戴王冠，必承其重

“神壇”之上，阿司匹林也備受爭(zhēng)議。

2008年日本JPAD研究共納入2539例2型糖尿病患者，研究結(jié)果顯示阿司匹林不能降低2型糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生。

2009年國(guó)際抗栓試驗(yàn)聯(lián)盟對(duì)6個(gè)一級(jí)試驗(yàn)，95000患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示阿司匹林可降低主要冠脈事件、所有的嚴(yán)重血管事件發(fā)生率，但不能降低卒中發(fā)生率。

2010年英國(guó)POPADAD研究共納入1276例2型糖尿病患者，研究結(jié)果顯示阿司匹林不能降低2型糖尿病患者心腦血管事件死亡率。

2011年阿司匹林一級(jí)預(yù)防薈萃分析結(jié)果顯示阿司匹林降低非致命性心梗及總血管事件的發(fā)生，但出血事件可能抵消阿司匹林收益。

2014年日本JPPP研究表明，阿司匹林使非致命性梗死風(fēng)險(xiǎn)降低47%，TIA風(fēng)險(xiǎn)降低43%。

3 阿司匹林要涼？

2018年ARRIVE研究納入多國(guó)12546名人群，研究結(jié)果顯示阿司匹林未顯著降低主要終點(diǎn)（心血管死亡、心梗或卒中、不穩(wěn)定性心絞痛、TIA）風(fēng)險(xiǎn)，也未降低次要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但增加出血發(fā)生率。

2018年英國(guó)ASCEND試驗(yàn)研究結(jié)果顯示阿司匹林綜合獲益無(wú)明顯差異。

2018年ASPREE研究結(jié)果顯示阿司匹林顯著增加出血發(fā)生率。

4 穩(wěn)住，阿司匹林能贏！

2018年ESC三項(xiàng)研究雖然一致地提出了阿司匹林導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，然而這其實(shí)與以往研究結(jié)論沒(méi)有差別，恰恰再次證實(shí)了阿司匹林臨床用藥的最大、最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是消化道的破壞和出血，百年臨床應(yīng)用沒(méi)有出現(xiàn)新的不可預(yù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)，也說(shuō)明阿司匹林臨床應(yīng)用的危險(xiǎn)可控性和安全性。同時(shí)也再次證實(shí)了一個(gè)觀點(diǎn)：在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中，必須要規(guī)范地應(yīng)用阿司匹林。

許教授最后指出：

在應(yīng)用阿司匹林之前必須進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

對(duì)于ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%、且出血風(fēng)險(xiǎn)低人群，可考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林（75-100mg/d）進(jìn)行心腦血管一級(jí)預(yù)防。

如果ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低（＜10%），則用藥風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，不建議該類人群使用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防。

另外，不推薦出血風(fēng)險(xiǎn)增加人群（尤其是70歲以上老年人）使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管一級(jí)預(yù)防。