顏碧燕 麥翠芳 楊衛(wèi)紅

隨著現(xiàn)代生活方式和飲食習(xí)慣的改變，慢性腎臟病的發(fā)生率也呈上升趨勢[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是慢性腎功能衰竭的重要替代治療手段，但在治療過程中飲食管理不當(dāng)、營養(yǎng)攝入不足、機(jī)體生理病理改變及腹膜透析本身均可誘發(fā)蛋白質(zhì)-營養(yǎng)不良(protein energy malnutrition，PEM)的發(fā)生[2]。Tennankore等[3]指出， PEM的發(fā)生及加重可明顯降低生命質(zhì)量，增加發(fā)病率及死亡率。有研究顯示[4-5]，通過制定個體化的飲食方案及進(jìn)行有氧功能鍛煉，可改善患者的肌肉營養(yǎng)狀態(tài)，但不同的患者疾病特點及營養(yǎng)狀態(tài)均有所差異，干預(yù)前應(yīng)充分評估患者的身體情況及耐受程度。靶強度有氧運動鍛煉是一種基于心肺功能評估結(jié)果的干預(yù)措施，使患者在運動耐受范圍接受鍛煉干預(yù)并提高改善效果，安全性較高[6]。本研究旨在探討靶強度有氧運動鍛煉在PD患者中應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月-2017年6月在我院住院并接受隨訪的PD患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常腹膜透析時間≥3個月；②年齡≥18周歲；③生活自理能力及肢體運動功能正常，可配合研究干預(yù)；④飲食及消化功能均無明顯異常；⑤居住地在本市區(qū)；⑥已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病及惡性腫瘤的患者；②存在肢體殘疾或生活自理能力低下；③精神認(rèn)知障礙患者。剔除研究期間病情突發(fā)加重、死亡或者其他原因自動退出的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組各75例，研究期間觀察組2例行腎移植手術(shù)，對照組患者1例改行血液透析，均按照剔除處理。最終對照組74例，觀察組73例。對照組：男43例，女31例；平均年齡(54.63±11.59)歲；慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病11例，高尿酸血癥腎病9例，缺血性腎臟病4例，其他5例；非臥床連續(xù)腹膜透析31例，非臥床日間腹膜透析30例，間歇性腹膜透析11例，自動腹膜透析2例；透析月齡(37.22±13.83)月；殘余腎小球濾過率(residual glomerular filtration rate, rGFR)為(1.58±0.53)mL/(min·1.73m2)。觀察組：男43例，女30例；平均年齡(55.72±13.68)歲；慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病10例，高尿酸血癥腎病9例，缺血性腎臟病4例，其他5例；非臥床連續(xù)腹膜透析30例，非臥床日間腹膜透析29例，間歇性腹膜透析12例，自動腹膜透析2例，透析月齡(36.78±14.21)月；rGFR為(1.63±0.49)mL/(min·1.73m2)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

2組患者均采用Baxter雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)，腹膜透析液每袋2 L，常規(guī)腹膜透析時采用1.5%的透析液，每日透析3～5次，透析劑量6～10 L；在出現(xiàn)水腫時采用2.5%或4.25%的透析液，透析劑量不變。

1.2.1 對照組

給予腹膜透析患者常規(guī)護(hù)理，具體包括飲食指導(dǎo)、腹膜透析操作方法講解、日常自我維護(hù)要求以及感染預(yù)防等方面，同時加強對患者的心理輔導(dǎo)，向患者發(fā)放《腹膜透析自我護(hù)理手冊》并告知其出院后隨訪聯(lián)系方式，每月進(jìn)行電話隨訪2次及門診復(fù)診1次。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實施靶強度有氧運動鍛煉。

①靶強度測定。在患者入組時及每月復(fù)診時應(yīng)用意大利COSMED公司生產(chǎn)的2900型腳踏式測試儀對患者進(jìn)行心肺運動測試(cardiopulmonary exercise test，CPET)[7]。運動測試采用功率逐步遞增方案，測試初期采用零負(fù)荷的運動模式協(xié)助患者進(jìn)行3 min的熱身運動，熱身完成后開始運動耐受程度測試，初始速度為0，其中男性以20 W/min的運動負(fù)荷逐步增加，女性以15 W/min逐步遞增，測試過程中的速度維持在55～65轉(zhuǎn)/min，取患者無氧閾值出現(xiàn)前1 min的功率(anaerobic threshold，AT)作為患者的靶運動負(fù)荷強度。②靶強度有氧踏車運動鍛煉。開始運動鍛煉前，指導(dǎo)患者進(jìn)行5 min頭頸部、軀干和四肢的熱身運動，隨后在醫(yī)護(hù)人員的陪同下以靶強度運動負(fù)荷進(jìn)行腳踏車鍛煉30～40 min，鍛煉完成后指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸，并放松全身肌肉。鍛煉的頻率為3次/周，干預(yù)6個月，共計72次。③注意觀察患者的反應(yīng)情況，如果患者在鍛煉過程中出現(xiàn)明顯心慌、胸悶、頭暈、嚴(yán)重呼吸困難或面色紫紺時立即結(jié)束鍛煉。觀察組有3例在鍛煉過程中出現(xiàn)胸悶、氣促現(xiàn)象，予以立即暫停鍛煉，患者在充分休息后癥狀得以緩解；1例在鍛煉過程中主訴頭暈、乏力，予以暫停鍛煉并進(jìn)行生命體征監(jiān)測，在休息30 min后得以緩解。

1.3 效果評價

在干預(yù)前及干預(yù)3、6個月末比較2組患者以下指標(biāo)。①微營養(yǎng)評估(micronutrition assessment,MNA)[8]：用于評估個體的營養(yǎng)狀態(tài)，包括整體評價(6個條目)、膳食評定(6個條目)、主觀評定(2個條目)和人體測量(4個條目)，共計18個問題，總分為30分，得分越低，表明營養(yǎng)狀態(tài)越差，其中≥24分營養(yǎng)狀態(tài)良好，17～23.5分為潛在營養(yǎng)不良，<17分為營養(yǎng)不良。②腹膜透析后中臂肌圍(middle arm muscle circumference after peritoneal dialysis, MAMC)[9]：可通過測量中臂圍(middle arm circumference, MAC)和肱三頭肌皮褶厚度(triceps brachial fold thickness, TSF)計算獲得，MAMC是從肌肉情況來衡量營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，正常參考值：男性為25.3 cm以上，女性為23.3 cm以上。評價標(biāo)準(zhǔn)如下：正常值的80%～90%為輕度營養(yǎng)不良，60%～<80%為中度營養(yǎng)不良，<60%為重度營養(yǎng)不良。③靜脈血實驗室指標(biāo)的變化情況：由醫(yī)院檢驗室采用全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，具體指標(biāo)包括血清清蛋白(serum albumin, Alb)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、前清蛋白(prealbumin, PA)、血磷(phosphorus, P)、鈣(calcium, Ca)、血肌酐(serum creatinine, Scr)和尿素氮(urea nitrogen, BUN)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者M(jìn)NA得分比較

2組患者M(jìn)NA得分在組間效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)上比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者M(jìn)NA得分比較分)

注：F組間=57.673,P<0.001;F時間=9.533,P<0.001;F交互=18.943,P<0.001

2.2 2組患者M(jìn)AMC的比較

2組患者在干預(yù)前及干預(yù)3、6月后MAMC的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者M(jìn)AMC的比較

注：F組間=88.206,P<0.001;F時間=29.482,P<0.001;F交互=21.754,P<0.001

2.3 2組患者靜脈血實驗指標(biāo)的比較

2組Alb、PA、P、和Scr指標(biāo)在組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)上比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，2組在Ca、Hb、和BUN的變化無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3 討論

3.1 靶強度有氧鍛煉方案對PD患者微營養(yǎng)的影響

導(dǎo)致腹膜透析患者營養(yǎng)不良主要原因為飲食攝入不足和營養(yǎng)要素丟失過多[10-11]。有研究[12]顯示，進(jìn)行適量的有氧運動鍛煉可以提高PD患者的體質(zhì)和改善治療預(yù)后，但鍛煉效果取決于運動負(fù)荷量的強度，高強度的運動鍛煉可能造成患者過度疲勞和心肺功能受損，而低強度的鍛煉則可能導(dǎo)致干預(yù)效果不理想。無氧閾是CPET測試中的關(guān)鍵指標(biāo)，是界定有氧運動與無氧運動的黃金標(biāo)準(zhǔn)，無氧閾的大小與患者的疾病狀態(tài)、年齡和運動形式等密切相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，2組MNA得分的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示靶強度有氧鍛煉方案能有效改善患者的微營養(yǎng)狀態(tài)。分析原因如下：首先，通過有氧運動鍛煉可轉(zhuǎn)移患者的注意力，改善患者的心理狀態(tài)，有利于改善患者的食欲[14]；其次，有氧運動鍛煉可有效促進(jìn)胃腸蠕動及排空，有利于促進(jìn)患者的食欲和營養(yǎng)的攝入[15]；此外，靶強度有氧運動鍛煉是一種以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的干預(yù)措施，患者能在反復(fù)的干預(yù)過程中獲得豐富的健康教育知識，從而起到疾病管理和提升心理健康狀態(tài)的作用，進(jìn)而有效提高M(jìn)NA得分。

3.2 靶強度有氧鍛煉方案對PD患者中臂肌圍和相關(guān)血液指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果顯示，2組血液檢查指標(biāo)Alb、PA、P和Scr，在組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)方面差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明靶強度有氧運動可有效改善PD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并能在一定程度上調(diào)整電解質(zhì)水平，這與Chen等[16]的研究結(jié)果相一致。無氧閾界定了有氧代謝運動負(fù)荷的上限，高于此負(fù)荷程度的運動將誘發(fā)無氧代謝的發(fā)生，造成個體內(nèi)環(huán)境的改變，使乳酸增加，不利于機(jī)體進(jìn)行正常的新陳代謝，而低于無氧閾的靶強度運動方案能確保機(jī)體在有氧狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉，明顯增加肌肉組織的毛細(xì)血管和線粒體密度，提高其攜氧能力，加快血液循環(huán)，使機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)增加，促進(jìn)體內(nèi)的新陳代謝，

表3 2組患者在不同時間點靜脈血實驗指標(biāo)的比較

從而改善患者骨骼肌肉功能和血清應(yīng)用狀態(tài)[17]。此外，通過對小鼠糖尿病腎病模型進(jìn)行有氧運動干預(yù)發(fā)現(xiàn)，有氧運動鍛煉能在一定程度上促進(jìn)對腎功能的保護(hù)[18]，因此觀察組血液內(nèi)P和Scr兩種電解質(zhì)的濃度水平均明顯降低。本研究中，觀察組P、Scr以及PA在干預(yù)3個月時并無明顯差異，在干預(yù)6個月時才明顯改善，提示長期的有氧運動鍛煉的更有利于改善機(jī)體的營養(yǎng)及疾病不良狀態(tài)。

4 結(jié)論

本研究通過對PD患者進(jìn)行基于無氧閾評估的靶強度有氧運動鍛煉干預(yù)，鍛煉方案能明確界定PD患者的有氧運動負(fù)荷，有利于提升鍛煉與患者的適合度，能明顯改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平，是促進(jìn)PD患者疾病康復(fù)的有效方法。但由于造成PD患者營養(yǎng)不良的影響因素眾多，而本次研究僅作單中心隨機(jī)對照研究，樣本量及干預(yù)措施均相對單一，因此，為全面了解靶強度有氧運動鍛煉對PD患者的影響作用，今后研究還應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范鍛煉方案的制定以及擴(kuò)充研究樣本量。