呂 陽 董 妞 李穎穎

胃腸道腫瘤是我國(guó)較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在所有腫瘤中的排名始終位居前五[1]。全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[2]顯示，2012年胃癌和結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)分別達(dá)95.2萬和136.1萬例，死亡病例數(shù)分別為72.3萬和69.4萬例。且隨著我國(guó)居民平均壽命的延長(zhǎng)，老年患者胃腸道腫瘤的發(fā)病率和病死率逐年上升。目前，根治性手術(shù)仍是胃腸道腫瘤最主要的治療方法，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)而被列為首選[3]。盡管經(jīng)腹腔鏡行胃腸道腫瘤切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后存在合并圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。2014年圍術(shù)期腦卒中專家共識(shí)將其定義為：術(shù)中或術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的出血性或缺血性腦梗死[4]，其中以缺血性腦卒中較為常見，且95%的患者發(fā)生在術(shù)后1周[5-7]。圍術(shù)期腦卒中具有發(fā)病率低，死亡率高的特點(diǎn)，且多因患者手術(shù)類型、手術(shù)復(fù)雜程度及所合并基礎(chǔ)疾病的不同而呈現(xiàn)出不同的發(fā)病率。據(jù)統(tǒng)計(jì)7%～15%的腦卒中發(fā)生于患者住院期間，而這其中一半發(fā)生在圍手術(shù)期內(nèi)[8]，研究表明心臟及大血管手術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為2.0%～10.0%；神經(jīng)外科手術(shù)后腦卒中的發(fā)生率約為2.2%～5.2%[9]；普外科患者圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率雖僅為0.08%～0.70%，但其死亡率(12%～33%)遠(yuǎn)高于普通人群罹患腦卒中的死亡率(10%)[10]。為此，胃腸外科護(hù)士在給患者實(shí)施?？苹o(hù)理的同時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估患者術(shù)后并發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并給予救治。我院2017年6月-2018年8月共收治8例術(shù)后合并缺血性腦卒中的患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理后，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年6月-2018年8月我科收治8例胃腸道行腫瘤術(shù)后合并缺血性腦卒中患者，均是在靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)，其中男5例，女3例；年齡56～78歲，平均年齡(64.63±6.46)歲；8例患者均合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。具體見表1。

1.2 治療方法

術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者疑似合并腦卒中的臨床表現(xiàn)，如口角歪斜、言語不清、肢體麻木或無力等癥狀后，立即請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師給予會(huì)診，并行核磁共振和磁共振血管造影檢查。明確診斷后其中6例患者在權(quán)衡利弊的情況下于腦卒中發(fā)生后6 h內(nèi)及時(shí)給予動(dòng)脈溶栓，同時(shí)靜脈給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物應(yīng)用；2例患者因昏迷較重隨即轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護(hù)病房救治；對(duì)于肌力嚴(yán)重受損的患者，及時(shí)聯(lián)系康復(fù)科醫(yī)師并協(xié)同制定康復(fù)治療方案。此外，臨床醫(yī)師與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師建立協(xié)作機(jī)制，協(xié)調(diào)為患者制定個(gè)體化的腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案，并輸注不同配方、不同濃度的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液，以滿足患者基本能量的需求，促進(jìn)患者的康復(fù)。

表1 胃腸道腫瘤術(shù)后合并缺血性腦卒中患者的一般臨床基本資料 (n=8)

1.3 臨床結(jié)局

2例患者轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護(hù)室治療后，自動(dòng)出院。6例患者經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院，肢體肌力也逐漸恢復(fù)至5級(jí)?；颊咦≡簳r(shí)間為26～42 d，平均住院天數(shù)(34.33±6.22)d，較同期住院手術(shù)患者的平均住院天數(shù)延長(zhǎng)(12.26±1.15)d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估

劉絲濛等[10]的研究結(jié)果顯示，高齡、既往有卒中史、腎功能衰竭是圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究納入的8例患者均為中老年患者，且其中5例患者合并有腦卒中的病史。責(zé)任護(hù)士充分評(píng)估患者的基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、心率變化。

2.2 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓

良好的灌注壓是維持腦部正常血液循環(huán)的前提和基礎(chǔ)，對(duì)于合并有腦卒中病史的患者而言，其腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)下限上升，腦組織的血供更主要依賴于灌注壓。孫卓男等[8]認(rèn)為術(shù)后低血壓，而不是術(shù)中低血壓，更可能導(dǎo)致圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生。因此，術(shù)后除監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心率、血氧飽和度的變化外，還應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的血壓變化。對(duì)血壓過高者給予緩慢、有效、持久地降低血壓，防止降壓過低、過快而影響重要臟器的血液灌注。目前，較公認(rèn)的術(shù)中低血壓指收縮壓或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值(進(jìn)手術(shù)室前即刻的血壓值)下降20%。劉絲濛等[10]認(rèn)為，術(shù)中與術(shù)后早期的血壓維持在基礎(chǔ)值水平有利于減少卒中發(fā)生率和死亡率。為此，圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓的變化，避免出現(xiàn)較大波動(dòng)。

2.3 術(shù)后腦卒中癥狀和體征的辨別

本研究8例患者中，術(shù)后腦卒中的癥狀多出現(xiàn)于術(shù)后72 h內(nèi)，其中3例患者的首發(fā)癥狀為口角歪斜、言語不清、一側(cè)肢體感覺或肌力障礙；2例患者首發(fā)癥狀是突發(fā)頭暈，而后出現(xiàn)肢體麻木無力感；2例患者合并有不同程度的意識(shí)障礙；1例患者首發(fā)癥狀是認(rèn)知障礙，肢體抽搐。因此，護(hù)士不僅要快速識(shí)別具有偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等癥狀較為典型的腦卒中，而且還要留意具有突發(fā)眩暈、認(rèn)知功能障礙、譫妄或癲癇等非常見癥狀的腦卒中患者，力求早期識(shí)別術(shù)后腦卒中的癥狀和體征，為患者的后續(xù)治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

2.4 早期康復(fù)護(hù)理和安全防護(hù)

康復(fù)治療不僅是降低腦卒中致殘率最有效的方法，也是卒中管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。于志強(qiáng)[12]的研究結(jié)果表明，早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者術(shù)后恢復(fù)具有很好的促進(jìn)意義，能有效提升治療的總有效率以及降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分。本研究中的8例腦卒中患者中，3例患者合并有不同程度的偏癱，且首發(fā)癥狀時(shí)評(píng)估肌力為0級(jí)，及時(shí)請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生給予指導(dǎo)，并由責(zé)任護(hù)士每天為患者做康復(fù)鍛煉，并班班交接，出院時(shí)患者肌力為5級(jí)。2例患者有不同程度意識(shí)障礙，對(duì)其做好被動(dòng)肢體鍛煉，建立翻身卡，按時(shí)為其翻身，以防發(fā)生壓瘡；1例癲癇發(fā)作的患者，在其床旁預(yù)見性地備好各種急救器械和藥物。同時(shí)，妥善固定腹腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、營(yíng)養(yǎng)管等，以防護(hù)理不良事件的發(fā)生。6例患者出院前均未發(fā)生護(hù)理不良事件。

2.5 心理疏導(dǎo)

腦卒中患者中抑郁癥的發(fā)生率高達(dá)31.89%～42.06%[13]，本研究對(duì)6例術(shù)后合并腦卒中的患者，于確診腦卒中后第1天采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果患者得分為22～36分。術(shù)前患者意識(shí)清楚，自理能力良好，術(shù)后突發(fā)腦卒中往往會(huì)合并有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽障礙、口角歪斜、偏癱等，患者及家屬往往較難接受?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落，甚至不愿繼續(xù)接受治療。護(hù)士主動(dòng)做好患者及家屬的心理護(hù)理，講解成功的案例，激發(fā)患者的自信心，同時(shí)給予積極救治，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

隨著高齡患者的增高，圍術(shù)期腦卒中亦較常見，這不僅給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也易成為臨床非預(yù)期的醫(yī)患糾紛點(diǎn)。因此，早期識(shí)別預(yù)防腦卒中的重要性不言而遇。術(shù)前充分評(píng)估患者的病情，嚴(yán)格監(jiān)控血壓、血糖、心律的變化，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，敲定最佳的手術(shù)時(shí)間；術(shù)后，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的血壓，同時(shí)觀察患者是否有腦卒中的癥狀或體征，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并給予及時(shí)處理，以降低腦卒中的發(fā)生率及對(duì)患者造成的傷害。