劉 娟，劉永林，劉黎明

(1.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710061；2.神木市醫(yī)院，陜西 神木 719300)

維生素D缺乏已經(jīng)成為一個全球性的重要公共衛(wèi)生問題。嬰兒和幼兒如果未攝入足夠的維生素D，那么很有可能對其身體健康產(chǎn)生一些不利的影響，除了會影響骨骼發(fā)育，還與心血管病、肥胖、代謝綜合征、過敏、癌癥、感染等疾病有關(guān)，尤其是與小兒的呼吸道感染性疾病有關(guān)。已有越來越多的證據(jù)表明維生素D能夠調(diào)控免疫功能，與呼吸道感染的發(fā)生及發(fā)展存在密切的關(guān)聯(lián)[1]。維生素D參與先天性免疫系統(tǒng)的建立，還參與后天特異性免疫功能的調(diào)節(jié)。本研究旨在調(diào)查神木市兒童維生素D的營養(yǎng)狀況及其與呼吸道感染的關(guān)系，并為該地區(qū)兒童合理補充維生素D提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

隨機選取2016年1月至2017年12月在神木市醫(yī)院兒科進行出院隨診的呼吸道疾病患兒186例作為病例組，同期在兒科兒童保健門診健康查體的501例健康兒童作為對照組。將研究對象按年齡分為嬰兒期(0～1歲)、幼兒期(>1～3歲)、學(xué)齡前期(>3～6歲)及學(xué)齡期(>6～14歲)；季節(jié)采用四分法：春季2-4月，夏季5-7月，秋季8-10月，冬季10-次年1月[2]。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

病例組：①居住在神木地區(qū)(包括主城區(qū)和所轄區(qū)縣)；②2016年1月至2017年12月在神木市醫(yī)院兒科住院治療的呼吸道疾病患兒，以《諸福棠實用兒科學(xué)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。對照組：①居住在神木地區(qū)(包括主城區(qū)和所轄區(qū)縣)；②在兒童保健門診就診時小于14歲。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①患影響鈣磷代謝的慢性疾病者，如甲減、肝膽、腎臟疾病；②服用糖皮質(zhì)激素者。

1.2倫理審查及知情同意

本研究經(jīng)神木市醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)，并得到了研究對象監(jiān)護人的同意，簽署知情同意書。

1.3血清維生素D的檢測方法

為所有研究對象進行編號，一人一碼。清晨空腹采集2mL靜脈血，通過離心處理(3 500r/min，5～10min)，分離上清液后加入試劑進行檢測。置于-20℃的冰箱中保存待測。檢測方法為電化學(xué)發(fā)光免疫測定法，檢測儀器為羅氏E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用瑞士進口套裝試劑。維生素D水平判斷標(biāo)準(zhǔn)：<20ng/mL為維生素D缺乏；20～30ng/mL為維生素D不足；>30～100ng/mL為維生素D適宜；>100～150ng/mL為維生素D過量；>150ng/mL為維生素D中毒[4]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

病例組患兒186例，男116名，女70名，平均年齡(2.79±2.29)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(16.21±2.75)kg/m2；嬰兒組65例(34.95%)，幼兒組50例(26.88%)，學(xué)齡前組61例(32.80%)及學(xué)齡組10例(5.38%)。對照組兒童501例，男314名，女187名，平均年齡(2.79±2.24)歲，BMI為(16.21±2.63)kg/m2；嬰兒組172例(34.33%)，幼兒組136例(27.15%)，學(xué)齡前組165例(32.93%)及學(xué)齡組28例(5.59%)，其構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.031，P>0.05)。兩組兒童在性別、年齡、年齡組構(gòu)成比、BMI、居住地方面基本相同，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2兩組的維生素D水平總體情況

病例組維生素D缺乏/不足發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；病例組血清維生素D水平低于照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組不同年齡時期維生素D水平情況

不同年齡時期對照組血清維生素D水平均高于病例組，其中嬰兒期血清維生素D平均水平最高(均P<0.05)，血清維生素D水平隨年齡的增長而降低；不同年齡時期病例組維生素D缺乏/不足發(fā)生率均高于對照組(均P<0.05)，見表3。

2.4不同季節(jié)兩組維生素D水平情況

不同季節(jié)中對照組血清維生素D水平均高于病例組(均P<0.05)，病例組和對照組血清維生素D水平均在夏季最高，冬季最低；不同季節(jié)病例組維生素D缺乏/不足發(fā)生率均高于對照組(均P<0.05)，見表4。

表2 兩組維生素D水平總體比較

表3 不同年齡階段兩組維生素D水平的比較

2.5不同居住地兩組維生素D水平情況

不同居住地對照組血清維生素D水平均高于病例組(均P<0.05)；居住在城市者，兩組內(nèi)血清維生素D水平均低于居住在農(nóng)村者[(30.70±15.84)ng/mL vs.(33.22±15.01)ng/mL，t=34.076，P=0.001；(34.15±15.08)ng/mL vs.(36.15±17.51)ng/mL，t=31.242，P=0.001]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；不同居住地病例組維生素D缺乏/不足發(fā)生率均高于對照組(均P<0.05)，見表5。

表4 不同季節(jié)兩組維生素D水平的比較

表5 不同居住地兩組維生素D水平的比較結(jié)果

2.6維生素D檢測與呼吸道疾病的相關(guān)性

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析軟件處理數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：呼吸道疾病發(fā)生率與維生素D水平呈負(fù)相關(guān)性(r=0.407，P<0.05)，即維生素D水平越低，呼吸道疾病發(fā)生率越高。

3討論

呼吸道感染是小兒最常見的感染性疾病，呼吸道感染因病原微生物種類的不同，以及人體抵抗力的強弱而表現(xiàn)出臨床癥狀輕重有別，臨床表現(xiàn)的輕重差異和治療的精準(zhǔn)以及治療的及時與否決定著最終的結(jié)局。兒童時期因為免疫功能尚未發(fā)育健全，成為呼吸道感染的高發(fā)人群。近年來，關(guān)于維生素D缺乏對人體健康影響的研究越來越深入，以往認(rèn)為維生素D主要與鈣磷代謝和骨骼健康密切相關(guān)；如今逐漸認(rèn)識到，維生素D在身體的多個器官均有其受體的表達(dá)，并借助受體發(fā)揮不同的作用。有研究表明，維生素D也影響到呼吸道感染的發(fā)生與發(fā)展，維生素D缺乏或水平低下與呼吸道感染的發(fā)生存在相關(guān)關(guān)系，而維生素D的補充，尤其是對低水平維生素D人群的補充，有助于呼吸道感染的防治[5]。

3.1兒童維生素D缺乏狀況的分析

本研究結(jié)果中，病例組186例兒童血清維生素D平均水平為(20.99±18.10)ng/mL，低于對照組兒童的(32.71±12.44)ng/mL。病例組維生素D缺乏/不足發(fā)生率高于對照組兒童。Li等[6]在2015年秋季檢測1 582名6～18歲中國西北城市兒童青少年(男756例，女826例)血清維生素D水平顯示，有35.5%兒童青少年維生素D缺乏(≤37.5nmol/L)。徐曉麗等[7]研究西安地區(qū)487例兒童末梢血維生素D總體水平為(59.83±26.51)nmol/L。各地區(qū)報道結(jié)果均略有差異，分析原因考慮與緯度差異、氣候差異、空氣污染、研究季節(jié)、兒童皮膚色素、飲食習(xí)慣有關(guān)[8-9]。

3.2不同年齡時期維生素D缺乏的分析

本研究顯示不同年齡時期病例組與對照組兒童維生素D水平不同，嬰兒期兩組維生素D平均水平最高，學(xué)齡期維生素D平均水平最低，這與國內(nèi)外研究結(jié)果[10-11]大致相同。雖然嬰兒生長發(fā)育速度最快，戶外活動相對少，光照時間短，攝入食物種類也主要是乳類，而乳類中維生素D含量很少，影響維生素D的吸收，但是嬰兒期維生素D平均水平最高，考慮與維生素D補充劑的應(yīng)用有關(guān)。這表明對1歲以內(nèi)嬰兒維生素D補充的健康宣教做的較好，家長也給予了足夠的重視，因此應(yīng)同時加強對其他年齡時期兒童家長補充維生素D的宣教工作。3歲后幼兒血清維生素D水平隨年齡增加而減低，分析其原因與膳食攝入不平衡有關(guān)。在這個階段，兒童學(xué)業(yè)加重，家長忽視了戶外活動，且不重視維生素D的補充，導(dǎo)致了維生素D平均水平下降。隨著社會經(jīng)濟條件的好轉(zhuǎn)，目前家長都很重視兒童的營養(yǎng)，但其營養(yǎng)知識不足，未做到合理膳食，營養(yǎng)均衡，因此應(yīng)加強健康教育，提倡兒童合理膳食，并進行適時適量戶外運動，尤其應(yīng)重視維生素D強化劑的應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)加強對2歲以后兒童補充維生素D的意識。

3.3不同季節(jié)維生素D缺乏的分析

有研究認(rèn)為，我國許多地區(qū)，尤其是北方人群維生素D營養(yǎng)狀態(tài)存在嚴(yán)重的季節(jié)性差異，夏秋季維生素D營養(yǎng)狀態(tài)良好，冬春季維生素D營養(yǎng)狀態(tài)低下[12]。我國北方冬季天氣寒冷，日照時間較短，紫外線較弱，家長會盡量讓兒童避免戶外活動，戶外活動時穿衣加厚，皮膚直接接觸紫外線的總量也明顯減少。有研究顯示，夏季在高峰日照下，當(dāng)人體的全部皮膚暴露于日光中，持續(xù)10～15min會產(chǎn)生足量維生素D[13]。Zhu等[14]分析受試者維生素D營養(yǎng)狀況顯示，與夏秋季相比，冬季維生素D水平顯著降低。Shibata等[15]測定了93例孕婦的血清維生素D水平，結(jié)果顯示孕婦血清維生素D水平于春、夏、秋、冬分別為(14.3±5.1)ng/mL、(15.7±6.4)ng/mL、(13.9±4.2)ng/mL和(13.7±5.1)ng/mL，夏秋季維生素D平均水平高于冬春季。本研究中兩組夏秋季的維生素D平均水平均高于冬春季，與相關(guān)研究結(jié)果[16]相符。因此建議冬春季適時適量應(yīng)用維生素D補充劑，鼓勵兒童增加戶外活動的時間。

3.4不同居住地維生素D缺乏的分析

居住在寒冷多陰雨，接受陽光時間和機會減少，其是維生素D缺乏的地理因素[17]。近年來大氣污染造成的霧霾天氣增加，在某些嚴(yán)重地區(qū)也成為維生素D缺乏的環(huán)境因素。有研究顯示，在高大氣污染地區(qū)的9～24月齡嬰兒平均血清維生素D水平為30.9nmol/L，顯著低于部分污染地區(qū)的嬰兒的67.6nmol/L[18]。Manios等[11]測定了2 386名9～13歲兒童血清維生素D水平，結(jié)果顯示維生素D缺乏率城市/半城市高于農(nóng)村地區(qū)(P<0.001)。本研究不同居住地對照組維生素D水平均高于病例組，分析維生素D水平城市低于農(nóng)村地區(qū)的原因：城市空氣污染較多，紫外線(UVB)達(dá)地面減少，戶外活動時間少，皮膚接觸紫外線的量少，因此影響到維生素D水平。

3.5維生素D營養(yǎng)狀況與呼吸道感染的關(guān)系

維生素D缺乏和呼吸道疾病是威脅嬰幼兒正常生長及生命健康的兩類疾病，維生素D與呼吸道感染的關(guān)系與其機體免疫功能的調(diào)控有關(guān)。維生素D能夠調(diào)控免疫功能，與呼吸道感染的發(fā)生、發(fā)展存在著密切的關(guān)聯(lián)。有研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏與發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險增加有關(guān)[19]。本研究中，病例組血清維生素D水平低于對照組，維生素D缺乏/不足率高于對照組，不同年齡時期對照組維生素D水平整體高于病例組，嬰兒期維生素D平均水平最高；不同季節(jié)對照組維生素D水平均高于病例組，病例組和對照組維生素D水平在夏季最高，冬季最低，在不同季節(jié)，病例組維生素D缺乏/不足發(fā)生率均高于對照組；不同居住地對照組維生素D水平均高于病例組，病例組的維生素D缺乏/不足發(fā)生率高于對照組。這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[20-21]一致。深入分析了以上研究結(jié)果后，認(rèn)為維生素D缺乏在一定程度上會增加兒童患呼吸道疾病的風(fēng)險。

綜上所述，本研究表明維生素D缺乏與呼吸道疾病的發(fā)生有關(guān)，維生素D缺乏是一個全球性需要迫切解決的重要衛(wèi)生健康問題。就我國而言，非常有必要加強維生素D營養(yǎng)的研究，尤其是嬰幼兒及妊娠期婦女的狀況，并且應(yīng)加強維生素D水平的檢測，減少維生素D缺乏的發(fā)生率。