郭雪晶，黃 鷹，張 羽

(1.上海市浦東新區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 201206；2.上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200127)

子癇前期(pre-eclampisa,PE)是一種妊娠期特有的疾病，至今為止，其發(fā)病機(jī)制仍未闡明，而胎兒胎盤的娩出是唯一明確有效的治療方法[1-2]。另外，該疾病可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重威脅母嬰的健康。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子癇前期是由于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、子宮肌層螺旋動(dòng)脈重構(gòu)不足、血管內(nèi)皮功能損傷，進(jìn)而出現(xiàn)全身小血管痙攣，最終出現(xiàn)以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的各種臨床癥狀。早期預(yù)測(cè)子癇前期患者的妊娠結(jié)局對(duì)于臨床治療具有重要意義。臍動(dòng)脈超聲血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能夠反映臍動(dòng)脈血管痙攣程度，對(duì)于預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局具有重要意義[3]。已知腎素-血管緊張素系統(tǒng)是人體重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，生理狀態(tài)下其對(duì)血壓具有重要調(diào)節(jié)作用[4]。G蛋白信號(hào)調(diào)節(jié)因子2(RGS2)能夠增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)和其他縮血管物質(zhì)的反應(yīng)，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)具有同樣重要的作用[5-6]。本組研究通過(guò)聯(lián)合臍動(dòng)脈超聲血流、血漿RGS2與Ang-Ⅱ的檢測(cè)，探索其在預(yù)測(cè)子癇前期患者不良妊娠結(jié)局中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧分析2016年10月至2018年3月在上海市浦東新區(qū)婦幼保健院就診并診斷為子癇前期患者116例，根據(jù)子癇的嚴(yán)重程度分為輕度PE組(67例)和重度PE組(49例)。輕度PE組年齡25～38歲，平均(35.14±5.37)歲；孕周30～41周，平均(35.25±3.64)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.23±4.62)kg/m2。重度PE組年齡28～45歲，平均(35.45±5.18)歲；孕周27～39周，平均(35.34±4.16)周；BMI為(26.58±5.27)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)；單胎妊娠；無(wú)免疫性疾??；無(wú)高血壓、糖尿病和腎臟原發(fā)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠小于20周；輔助生育技術(shù)患者；精神疾??；心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；肝炎、結(jié)核和急性肺炎等急慢性感染。

選擇同期在我院行產(chǎn)檢并分娩的無(wú)其他妊娠合并癥孕婦60例為對(duì)照組。對(duì)照組年齡20～45歲，平均(34.67±4.38)歲；孕周27～41周，平均(35.76±4.86)周，BMI為(26.16±4.67)kg/m2。兩組孕婦在年齡、BMI等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1子癇前期嚴(yán)重程度進(jìn)行分組

輕度PE組，表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓大于或者等于140mmHg和(或者)舒張壓≥90mmHg，伴蛋白尿大于或等于0.3g/24h或隨機(jī)蛋白尿?yàn)?及以上；重度PE組，當(dāng)出現(xiàn)下述任何一種情況即診斷為重度PE：血壓持續(xù)升高大于或者等于160mmHg，和(或)舒張壓≥110mmHg；尿蛋白定量大于或者等于2.0g/24h或者隨機(jī)蛋白尿大于或者等于(++)；血清肌酐大于或者等于1.2mg/dL；血小板低于100×109/L；血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高；出現(xiàn)持續(xù)上腹痛；持續(xù)頭痛或者視覺(jué)障礙；微血管性溶血。

1.2.2子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)

分娩前1天，選擇光線較暗的檢查室，孕婦休息5～10min，選擇左側(cè)臥位傾斜20°，用常規(guī)二維超聲進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)胎兒臍帶進(jìn)行定位，選擇臍蒂部位，對(duì)準(zhǔn)臍動(dòng)脈，測(cè)定發(fā)射和反射多普勒頻，射頻的橫軸為時(shí)間，縱軸為血流速度，通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬，計(jì)算出5幅以上的多普勒頻譜圖，計(jì)算出搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。S/D值=收縮期峰值流速與舒張末期血流速度比值，超聲檢測(cè)由專業(yè)人員在孕婦非空腹的狀態(tài)下進(jìn)行。儀器采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀(探頭頻率型號(hào)為C1-5-D，探頭頻率為3.5MHz)。

1.2.3血液指標(biāo)的檢測(cè)

患者入院后，在治療前取肘靜脈血約10mL，采用離心機(jī)2 500r/min，離心半徑6cm，離心約10min，分離出上清液放置在-80℃的冰箱中保存。采用雙抗體夾心化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)RGS2和Ang-Ⅱ水平，用生物素化單克隆RGS2和Ang-Ⅱ特異性抗體與血清混合，形成抗原抗體復(fù)合物，然后加入鏈霉素磁珠微粒進(jìn)行二次孵育，通過(guò)生物素和鏈霉素親和素作用結(jié)合，通過(guò)電磁效應(yīng)將磁珠吸附在電極表面，通過(guò)電極的電壓促進(jìn)復(fù)合物化學(xué)發(fā)光，測(cè)定發(fā)光強(qiáng)度，采用Elecsys軟件自動(dòng)通過(guò)定標(biāo)曲線計(jì)算出RGS2和Ang-Ⅱ的含量。

1.2.4妊娠結(jié)局的分組

子癇前期患者妊娠結(jié)局根據(jù)有無(wú)羊水過(guò)少(羊水量<300mL)、胎兒生長(zhǎng)受限(胎兒出生體重低于同孕齡平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)、胎死宮內(nèi)(胎心搏動(dòng)及胎動(dòng)消失)、低蛋白血癥(血清總蛋白低于60g/L)、胎盤早剝，以及溶血、肝酶升高和低血小板計(jì)數(shù)綜合征(hemolysis,elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HEELP)等情況判定，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的患者(不良妊娠結(jié)局組)43例，未出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局患者(非不良妊娠結(jié)局組)73例。

胎盤早剝?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠高血壓疾病、慢性腎病、外傷史；②妊娠晚期出現(xiàn)腹痛伴陰道流血；③子宮大于孕周，胎盤附著處出現(xiàn)明顯壓痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)子宮呈現(xiàn)板狀，子宮在間歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失，內(nèi)出血較多時(shí)出現(xiàn)貧血甚至休克；④B超提示胎盤早剝。HEELP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，總膽紅素>20.5μmol/L，乳酸脫氫酶升高(尤其>600U/L)，以上任何1項(xiàng)異常均提示溶血；②丙氨酸轉(zhuǎn)移酶>70U/L或異常；③血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。

1.2.5觀察指標(biāo)

觀察對(duì)照組、輕度PE組和重度PE組的RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平；子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平之間的相關(guān)性及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，以及聯(lián)合RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D指標(biāo)對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)作用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表記錄數(shù)據(jù)，并通過(guò)SPSS 12.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析；采用Logistic回歸建立聯(lián)合檢測(cè)的新變量，與各指標(biāo)獨(dú)立檢測(cè)繪制ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平的比較

從表1可知，子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平均明顯高于對(duì)照組(t值分別為5.704、5.706、9.136、6.697、6.537，均P<0.01)，并且重度PE組較輕度PE組亦明顯升高(均P<0.01)。

2.2子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平之間的相關(guān)性

從表2可知子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平各指標(biāo)之間呈正相關(guān)(均P<0.01)。

表1 各組RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平比較

表2 子癇前期患者血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平之間的相關(guān)性(r，P)

2.3血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平對(duì)子癇前期患者妊娠結(jié)局的影響

從表3可知不良妊娠結(jié)局組血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平均明顯高于非不良妊娠結(jié)局組(均P<0.01)。

表3 血清RGS2，Ang-Ⅱ，PI，RI和S/D水平對(duì)子癇前期患者妊娠結(jié)局的影響

2.4 RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平在預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的ROC曲線分析

從表4和圖1可知，以RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI、S/D水平和聯(lián)合檢驗(yàn)因子(RGS2+Ang-Ⅱ+PI+RI+S/D)作為檢驗(yàn)變量，以不良妊娠結(jié)局為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。在預(yù)測(cè)子癇前期患者不良妊娠結(jié)局方面，聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積為0.943，靈敏度為86.0%，特異性為91.8%，明顯優(yōu)于RGS2(Z=4.437，P<0.01)、Ang-Ⅱ(Z=4.630，P<0.01)、PI(Z=3.178，P<0.01)、RI(Z=5.228，P<0.01)和S/D水平(Z=3.878，P<0.01)，而RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D的曲線下面積之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平在預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的ROC曲線分析

圖1血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平在預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的ROC曲線分析

Fig.1 ROC curve analysis of serum RGS2，Ang-Ⅱ，PI，RI and S/D levels in predicting adverse pregnancy outcomes

3討論

3.1子癇前期患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變

子癇前期患者其病理生理主要表現(xiàn)為全身小血管痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終引起患者多臟器功能損傷，胎兒生長(zhǎng)受限甚至胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本組研究表明子癇前期患者PI、RI和S/D明顯高于對(duì)照組，且與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。另外，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局患者的PI、RI和S/D水平明顯高于無(wú)不良妊娠結(jié)局的患者，這說(shuō)明PI、RI和S/D不僅能反映子癇前期患者疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)也對(duì)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生與否在一定程度上有預(yù)測(cè)作用[7]。臍帶血S/D的比值是反映胎盤血流微循環(huán)和胎盤血流灌注的重要指標(biāo)，在正常妊娠的情況下，隨著胎盤灌注的增加，臍帶血流的S/D比值出現(xiàn)明顯下降；PI指數(shù)是反映血管壁彈性的重要指標(biāo)；RI是反映外周血管阻力的指標(biāo)[8]，本組研究顯示子癇前期患者血管壁彈性和外周血管阻力明顯高于對(duì)照組，而不良妊娠結(jié)局患者同樣高于無(wú)不良妊娠結(jié)局的患者，說(shuō)明PI、RI和S/D可以作為反映子癇前期患者疾病嚴(yán)重程度和妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)。

3.2子癇前期患者血清RGS2和Ang-Ⅱ水平的改變

腎素血管緊張素系統(tǒng)在維持機(jī)體水鹽代謝平衡和調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)中起到重要作用[9-10]。RGS2是一種導(dǎo)致高血壓發(fā)生的候選基因，能夠增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)Ang-Ⅱ和其他血管收縮劑的反應(yīng)[11]。Ang-Ⅱ是通過(guò)G蛋白耦聯(lián)受體升高血壓，RGS2是G蛋白受體的調(diào)節(jié)因子，故RGS2和Ang-Ⅱ?qū)φ{(diào)節(jié)血壓方面具有內(nèi)在聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)敲除RGS2基因可導(dǎo)致Ang-Ⅱ介導(dǎo)的血管緊張素表達(dá)增加，從而引起患者血壓升高[12]。Ang-Ⅱ具有較強(qiáng)的血管活性，在子癇前期的發(fā)病過(guò)程中，它通過(guò)作用于G蛋白受體促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮，引起血管升壓素的分泌，最終引起血壓升高[13-14]。本研究結(jié)果顯示子癇前期患者血清RGS2和Ang-Ⅱ水平明顯高于對(duì)照組，并且與該疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道子癇患者RGS2和Ang-Ⅱ水平明顯高于對(duì)照組一致[15]，提示我們RGS2和Ang-Ⅱ在子癇前期的發(fā)生發(fā)展過(guò)程可能具有一定作用。本組研究還發(fā)現(xiàn)子癇前期患者中，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的患者血清RGS2和Ang-Ⅱ水平明顯高于無(wú)不良妊娠結(jié)局的患者，這也提示我們RGS2和Ang-Ⅱ水平可能與子癇前期患者母嬰預(yù)后有一定關(guān)系。

3.3聯(lián)合檢測(cè)RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D在診斷子癇前期的臨床價(jià)值

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平各指標(biāo)之間呈正相關(guān)，各個(gè)指標(biāo)可能共同參與了子癇前期的發(fā)生發(fā)展，并與妊娠結(jié)局具有密切關(guān)系。通過(guò)進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析我們發(fā)現(xiàn)，以RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI、S/D水平和聯(lián)合檢驗(yàn)因子(RGS2+Ang-Ⅱ+PI+RI+S/D)作為檢驗(yàn)變量，以不良妊娠結(jié)局為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。在預(yù)測(cè)子癇前期患者不良妊娠結(jié)局方面，聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積0.943，靈敏度為86.0%，特異性為91.8%，明顯優(yōu)于RGS2，Ang-Ⅱ，PI，RI和S/D水平單獨(dú)檢測(cè)，而RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D的曲線下面積之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這說(shuō)明單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)在預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局均有一定的靈敏度和特異性，但各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積、靈敏度和特異性均較單個(gè)指標(biāo)有明顯提高。這可能是由于本研究采用了血管本身參數(shù)指標(biāo)，加上參與高血壓形成的基因，更加全面反映了子癇前期整個(gè)發(fā)病過(guò)程，對(duì)于臨床上妊娠不良結(jié)局的預(yù)測(cè)具有更高的價(jià)值。

總之，RGS2和Ang-Ⅱ可能參與了子癇前期的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，聯(lián)合血漿RGS2、Ang-Ⅱ和臍動(dòng)脈超聲血流檢測(cè)對(duì)于預(yù)測(cè)子癇前期不良妊娠結(jié)局具有重要的臨床意義。