戰(zhàn)美玲，田永萍

(1.甘肅金昌市金川公司醫(yī)院，甘肅 金昌 737100； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，蘭州 730000)

骨質(zhì)疏松癥屬于骨代謝疾病，女性圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌代謝紊亂，可導(dǎo)致骨吸收亢進、骨量減少，則骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險增加[1]。碳酸鈣D3片是臨床治療骨質(zhì)疏松癥常用藥，但臨床效果具有局限性。近年來，隨著中醫(yī)理論研究的不斷深入，補腎壯骨、益氣健脾類中藥已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，且療效較好[2]。中醫(yī)認為，腎為先天之本，主骨生髓，而脾為后天之本，主運化且化生氣血精微，圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松與脾腎功能減弱密切相關(guān)[3]。補腎益骨方具有補腎填精、健骨益脾的功效。有研究顯示[4]，補腎益骨方在2型糖尿病骨質(zhì)疏松癥患者中作用顯著。另臨床患者具體表現(xiàn)不盡相同，需辨證論治。基于此，本研究特給予圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者補腎益骨方辨證加減治療并觀察其相關(guān)指標(biāo)，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2017年4月收治的120例圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組各60例。對照組年齡42～54歲，平均年齡(47.15±3.09)歲，體質(zhì)量47～73 kg，平均體質(zhì)量(59.12±7.74)kg，有骨折史3例，骨質(zhì)疏松病程1～11個月，平均病程(5.47±1.08)個月；試驗組年齡42～55歲，平均年齡(48.01±3.16)歲，體質(zhì)量46～75 kg，平均體質(zhì)量(59.86±8.13)kg，有骨折史2例，骨質(zhì)疏松病程1～12個月，平均病程(5.59±1.14)個月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)骨密度檢查確診；圍絕經(jīng)期婦女有月經(jīng)改變或出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀，且子宮雙附件檢查正常；患者腰背疼痛、脛膝酸軟、神疲肢倦、頭暈耳鳴、面色不華、舌淡苔薄白等，經(jīng)中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛癥；患者及家屬簽署知情同意書；

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝腎陰虛證、陰虛火旺證、氣滯血瘀證等其他證型；伴腫瘤、子宮切除者；不明原因陰道出血，懷疑或已知有乳腺癌者；伴甲狀腺功能亢進、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥等可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的疾??；伴骨軟化癥、腎性維生素D缺乏性佝僂?。皇褂锰瞧べ|(zhì)激素、雌激素、孕激素、降鈣素、二磷酸鹽、氟化物等藥物者；伴嚴重內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、心臟系統(tǒng)等疾病者；伴活動性骨關(guān)節(jié)病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029，每片含600 mg高濃度鈣)口服，每次1片，每日1次，連續(xù)服用6個月。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上另加補腎益骨方辨證加減治療：淫羊藿30 g，熟地黃30 g，骨碎補、枸杞、補骨脂、肉蓯蓉各20 g，黃芪15 g，紅花20 g。月經(jīng)周期紊亂及經(jīng)量減少者加旱蓮草、女貞子各9 g，月經(jīng)過多者加益母草、仙鶴草各30 g，頭暈肢麻者加天麻9 g、丹參15 g、鉤藤10 g，情志抑郁者加大棗10 g、浮小麥30 g、郁金10 g，汗出、烘熱、口干者加珍珠母30 g和麥冬、酸棗仁各15 g。以上諸藥水煎服，取汁400 ml，早晚各1次，每次200 ml，每日1劑，1個月為1個療程，共連續(xù)服用6個療程。

1.2.3 其他措施 均給予奶類、奶制品、豆類、堅果類、蝦皮、海魚、蛋黃、動物肝臟及綠色蔬菜等飲食，且囑患者每天進行適度體力活動，如慢跑、快走、打太極等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候積分 均于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對中醫(yī)臨床癥狀進行評價，其中主癥(腰背疼痛、脛膝酸軟、神疲肢倦)按嚴重程度分別計0、2、4、6分，次癥(頭暈耳鳴、面色不華、舌淡苔薄白)按嚴重程度分別計0、1、2、3分，另統(tǒng)計總積分(主癥總分+次癥總分)，分數(shù)越高則表明癥狀越嚴重。

1.3.2 臨床療效 分為顯效、有效及無效[7]。顯效：腰背或骨骼疼痛消失或疼痛減輕至0級，中醫(yī)證候總積分減少≥70%，經(jīng)X線檢查骨密度顯著增加；有效：疼痛減輕至0～Ⅰ級，中醫(yī)證候總積分減少≥30%且<70%，X線檢查骨密度可見增加；無效：疼痛未見明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少<30%，X線檢查骨密度無改變或降低。總有效率=(顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 骨密度(BMD) 采用雙能X線骨密度儀(美國Hologic，型號Discovery Wi)檢測L1-L4腰椎及左側(cè)股骨頸的BMD，其中L1-L4腰椎BMD是指所有患者均檢測L1腰椎至L4腰椎的骨密度，然后取其平均值。

1.3.4 骨代謝相關(guān)指標(biāo) 采取患者空腹外周靜脈血5 ml，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP 5b)、骨特異性堿性磷酸酶(BAP)、Ⅰ型膠原C端肽(CTX-Ⅰ)水平，試劑盒均購自上海麥約爾生物技術(shù)有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作，采用放射免疫法檢測骨鈣素(BGP)水平，試劑盒購自北京華英公司，嚴格按說明書操作。

1.3.5 雌激素 采集清晨空腹靜脈血4 ml離心，分離血清，采用放射免疫法檢測血清促卵泡生成激素(FSH)及雌二醇(E2)水平，試劑盒均購自上海信帆生物科技公司，嚴格按照說明書操作。

1.3.6 骨折發(fā)生情況 隨訪1年，記錄治療后1年內(nèi)骨折發(fā)生人數(shù)，計算骨折發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，2樣本計量資料和計數(shù)資料分別采用t檢驗及χ2檢驗，理論頻數(shù)≥1且≤5的組間計數(shù)資料采用校正檢驗，等級比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較

表1顯示，2組治療后主癥、次癥、總積分均低于治療前，試驗組治療后均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 中醫(yī)證候積分比較分)

注：與治療前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.2 臨床療效比較

表2顯示，2組臨床療效等級分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 臨床療效比較[例(%)]

2.3 治療前后BMD比較

表3顯示，2組治療后L1-L4腰椎及左側(cè)股骨頸的BMD均高于治療前，試驗組治療后均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 治療前后BMD比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.4 治療前后骨代謝指標(biāo)比較

表4顯示，2組治療后血清TRACP 5b、CTX-Ⅰ水平均低于治療前，而BAP、BGP水平均高于治療前，試驗組治療后TRACP 5b、CTX-Ⅰ水平均低于對照組(P<0.05)，而治療后BAP、BGP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 治療前后骨代謝指標(biāo)比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.5 治療前后血清FSH及E2比較

表5顯示，試驗組治療后血清FSH水平低于治療前及對照組，而治療后E2水平高于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 治療前后血清FSH及E2比較

注：與治療前比較：aP<0.05；與對照組比較：bP<0.05

2.6 2組治療后1年內(nèi)骨折發(fā)生情況比較

治療后1年內(nèi)，試驗組髖部骨折3例(股骨頸骨折2例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折1例)，腕部骨折1例(橈骨遠端骨折)，骨折發(fā)生率6.67%(4/60)；對照組髖部骨折8例(股骨頸骨折5例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折3例)，腕部骨折4例(橈骨遠端骨折3例，舟骨骨折1例)，脊柱壓縮性骨折1例(腰椎壓縮性骨折)，骨折發(fā)生率21.67%(13/60)；試驗組治療后1年內(nèi)骨折發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討論

多種原因?qū)е鹿墙M織微結(jié)構(gòu)破壞或骨量減少的代謝性骨疾病稱為骨質(zhì)疏松癥，其中雌激素缺乏是其主要原因[8]。碳酸鈣D3片可補充鈣和維生素D，促進骨質(zhì)形成[9]，但該藥物對雌激素水平無影響，而圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者多由于雌激素分泌失調(diào)而引起，而其對此類患者的效果尚有上升空間。因此，需積極探討高效的治療方案，以改善預(yù)后。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組治療后中醫(yī)證候積分與治療前及對照組比較均明顯降低，總有效率顯著提高。骨質(zhì)疏松癥屬于“骨痿”“骨痹”“骨痛”及“虛勞”等范疇[10]。中醫(yī)理論認為，腎主骨生髓，腎之精氣與骨骼正常代謝關(guān)系密切，腎虛精衰、骨髓虧虛則骨骼失養(yǎng)，可導(dǎo)致“骨痿”的發(fā)生；另脾為氣血生化之源，主四肢，脾失健運則氣血不足，不能充養(yǎng)四肢，或運化失司而致氣虛血瘀則發(fā)為“虛勞”或“骨痹”等[11]。婦女步入圍絕經(jīng)期，其腎氣漸衰、天癸將竭。另脾胃生化不足可導(dǎo)致精血不足及氣血失調(diào)，治療以補腎健脾、養(yǎng)血益髓、活血通脈為主。淫羊藿、骨碎補、補骨脂、肉蓯蓉溫補腎陽、強筋健骨，熟地黃、枸杞滋補腎陰，黃芪益氣健脾，紅花活血化瘀，以上諸藥配方使用，具有健脾補腎壯骨、活血通絡(luò)、益精填髓的作用[12-13]。在治療過程中，根據(jù)患者臨床具體表現(xiàn)辨證加減。如對月經(jīng)量少者加用女貞子以補益肝腎、通經(jīng)活血，對月經(jīng)過多者加用益母草、仙鶴草以活血調(diào)經(jīng)、收斂止血等，有利于改善臨床癥狀，減輕患者痛苦，促進病情好轉(zhuǎn)。因此，補腎益骨方辨證加減可顯著減輕圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者臨床癥狀，提高療效。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，試驗組治療后L1-L4腰椎、左側(cè)股骨頸的BMD及血清BAP、BGP、E2水平均較治療前及對照組明顯增加，而血清TRACP 5b、CTX-Ⅰ、FSH水平均明顯降低，且治療后1年內(nèi)骨折的發(fā)生率明顯減少。女性圍絕經(jīng)期卵巢功能減退，內(nèi)源性雌激素分泌減少，可導(dǎo)致下丘腦產(chǎn)生負反饋刺激作用，引起血清FSH升高。另卵巢功能衰竭，可使血清E2濃度下降[14]。雌激素對維持骨吸收及骨形成之間的平衡具有重要作用，雌激素分泌紊亂可使骨重建失衡，導(dǎo)致骨吸收大于骨形成，引起血清TRACP 5b、CTX-Ⅰ升高，BAP及BGP水平降低，增加骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率[15]。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明[16-17]，補腎益骨方中淫羊藿具有促進骨髓細胞合成的作用，并可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸功能，進而促進腎上腺分泌雌激素，從而代償卵巢減退而引起E2水平的降低；熟地黃具有植物雌激素樣作用，黃芪具有性腺功能等作用，可提高體內(nèi)雌激素水平而減少下丘腦-垂體軸負反饋刺激，進而降低FSH水平；此外補骨脂可增強骨組織強度，肉蓯蓉可將骨髓間充質(zhì)干細胞誘導(dǎo)分化為成骨細胞，骨碎補可促進關(guān)節(jié)軟骨細胞增生，黃芪可改善物質(zhì)代謝、抗骨質(zhì)疏松等[18-19]。在常規(guī)補鈣基礎(chǔ)上，補腎益骨方辨證加減可顯著提高圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者骨密度，改善骨代謝及激素水平，降低骨折發(fā)生率。

綜上，補腎益骨方辨證加減聯(lián)合碳酸鈣D3片可明顯改善圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者臨床癥狀、骨代謝及激素水平，提高骨密度效果明顯，且可降低骨折率，顯示出廣闊的發(fā)展前景。