王闖，官義，焦坤，張偉

（盤錦市中心醫(yī)院 骨一科，遼寧 盤錦 124000）

血管球瘤是一種較為少見的軟組織腫瘤，其中甲下血管球瘤為少見病例，手術(shù)切除是公認(rèn)的治療方法，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，甲下血管球瘤的患者多能得到早期診斷和徹底根治。2008年6月-2017年3月，我院共收治28 例，均采用甲板局部開窗結(jié)合顯微外科技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 28 例，男 6 例，女 22 例；年齡 24～59 歲，平均37.25 歲。發(fā)生部位：拇指5 例，示指9 例，中指4 例，環(huán)指 6 例，小指 3 例，足趾 1 例。其中 17 例位于甲半月處，8 例位于甲中部，3 例位于甲根皮下。病程3～70 個月，平均19.25 個月。其中12 例均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行局部拔甲治療，20 例行物理治療，3 例行針灸理療。

1.2 臨床表現(xiàn)

⑴局部疼痛，主要呈間歇性；局部觸痛，疼痛劇烈，觸痛點(diǎn)明顯且局限；冷敏感，局部遇冷(如冬天或浸泡冷水)，疼痛有加劇，予保溫或去除冷刺激，疼痛有緩解。本組24 例表現(xiàn)為甲下慢性、間歇性、針刺樣或燒灼樣劇痛，4 例為隱痛；⑵18 例甲板下可見深淺不等青紫色癍點(diǎn)，9 例指甲有局部隆起、增厚、變形；⑶ 28 例 Love 試驗(yàn)、冷敏感試驗(yàn)均呈（+）；⑷X 線片檢查：18 例手指末節(jié)指骨有腫瘤壓痕；局部超聲提示：甲下血管球瘤。

1.3 手術(shù)過程及術(shù)后治療

麻醉前根據(jù)術(shù)前超聲提示，再次標(biāo)記壓痛點(diǎn)及評估腫瘤直徑范圍，當(dāng)2%利多卡因5 mL 指根神經(jīng)阻滯麻醉起效后，予指根橡膠止血帶，以減少術(shù)中出血及保持術(shù)野清晰。術(shù)中評估腫物周緣范圍，距腫物遠(yuǎn)端3 mm，距兩側(cè)緣2 mm 于甲板做切口，向近端掀起兩枚甲板，完整暴露甲床，4 倍顯微鏡下距離甲板切緣1 mm 切開甲床，顯微鏡下仔細(xì)分離掀起甲床，暴露甲床下腫瘤，8 倍顯微鏡下可見腫瘤包膜周圍血管豐富，完整分離瘤體與甲床，其中8 例可見纖細(xì)血管與瘤體相連，注意保護(hù)正常甲床組織，顯微剪刀沿包膜外仔細(xì)銳性分離，將瘤體與包膜同時切除，雙極電凝充分止血，復(fù)位甲床給予8/0 可吸收線縫合甲床，將掀起的甲板復(fù)位，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，松止血帶，術(shù)后注意指端血運(yùn)。僅術(shù)后第1天給予口服NSAIDs 止痛藥物，患者VAS 評分為2～3 分，術(shù)后第3 天于無鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況下?lián)Q藥，疼痛VAS 評分為1～2 分，14 d 拆除敷料。術(shù)后瘤體送病理。

2 結(jié)果

本組患者獲12～20 個月隨訪，平均14 個月。術(shù)中測量瘤體直徑3.0～5.0 mm，平均3.8 mm。切口均Ⅰ期愈合，甲床愈合良好，術(shù)后病理結(jié)果回報，28 例手術(shù)切除腫物均為血管球瘤。麻醉失效后即自覺術(shù)前疼痛癥狀消失，術(shù)后3～12 個月隨訪，原瘤體部位Love 氏試驗(yàn)（-），冷刺激等未誘發(fā)疼痛，新生甲板光滑，無縱溝樣畸形。隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)患者。

典型病例：患者 女，25 歲，左手示指甲板觸碰針刺樣疼痛1年，接觸冷水及情緒激動時可誘發(fā)疼痛。查體：左手示指甲板近甲根處可見藍(lán)紫色改變，甲板平整，無明顯凸起，Love 試驗(yàn)、冷敏感試驗(yàn)均呈（+）。超聲檢查提示：甲下血管球瘤。按上述手術(shù)過程給予治療（圖1-4）。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 術(shù)中所見

圖3 術(shù)中瘤體切除

圖4 術(shù)后半年隨訪

3 討論

1812年Wood 教授[1]首先稱該種疾病為“疼痛性皮下結(jié)節(jié)”，指出該種疾病具有局部壓痛、間歇疼痛、寒冷刺激誘發(fā)的特點(diǎn)；1924年Masson 教授[2]基于病理學(xué)基礎(chǔ)將其命名為血管球瘤。血管球瘤體具有溫度調(diào)節(jié)的作用，為動靜脈吻合通路間的一種神經(jīng)-平滑肌裝置，其內(nèi)部具有豐富的交感纖維及感覺纖維。寒冷刺激導(dǎo)致血管球瘤內(nèi)部壓力升高傳導(dǎo)至無髓神經(jīng)纖維產(chǎn)生劇烈疼痛[3]，術(shù)前28 例均存在冷敏感試驗(yàn)陽性，符合上述理論基礎(chǔ)。

本組28 例存在局部觸痛，疼痛劇烈，觸痛點(diǎn)明顯且局限，超聲可術(shù)前輔助診斷及準(zhǔn)確定位，既往研究表明手術(shù)切除是治療本病唯一有效的辦法[4]，故診斷明確患者應(yīng)盡早手術(shù)治療解除病痛，避免瘤體進(jìn)一步增大，造成術(shù)中剝離創(chuàng)傷大、瘤體變性。既往甲下血管球瘤手術(shù)方式主要切除部分甲板或拔除整個甲板[5-7]，切開甲床，暴露腫瘤，采取上述操作的部分學(xué)者認(rèn)為對于疼痛敏感的患者，術(shù)前查體標(biāo)記的腫瘤范圍，可能與實(shí)際腫瘤的位置存在較大偏差[6]。本組患者術(shù)前均采取超聲檢查，對瘤體給予精準(zhǔn)定位，同時可準(zhǔn)確評估瘤體范圍。拔甲后甲床予凡士林油紗覆蓋，甲床裸露時間長，術(shù)后易感染，且新生指甲生長不規(guī)則[7]，每次撕開凡士林紗布致患者出血、疼痛，且增加材料消耗[8]，故部分學(xué)者提出鉆孔引流，縱“8”字縫合固定加壓甲床[9]。本組手術(shù)方式與上述操作有異曲同工之處，但本組具有創(chuàng)傷更小、甲下瘀血少、術(shù)后僅需1 次換藥、患者痛苦少的優(yōu)勢。

甲板局部開窗顯露異常甲床組織，可在最大限度內(nèi)減小拔甲對正常甲床的損傷，同時減輕拔甲術(shù)后患者疼痛，結(jié)合顯微鏡下直視切開甲床、分離血管球瘤組織，具有創(chuàng)傷小、瘤體顯露清楚、切除徹底等優(yōu)勢，同時原位覆蓋甲板組織可減少換藥次數(shù)及換藥時疼痛，術(shù)后隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。故甲板局部開窗結(jié)合顯微外科技術(shù)是治療甲下血管球瘤的有效方法。