李妍 白萍 宋麗華 肖麗

(河北省眼科醫(yī)院眼整形科，河北 邢臺 054000)

上瞼退縮是甲狀腺相關眼病(TAO)中較常見的臨床表現(xiàn)，約有90%的TAO患者以眼瞼退縮為首發(fā)癥狀[1]。上瞼退縮早期由交感神經(jīng)興奮、炎癥細胞浸潤、提上瞼肌和MuLLer肌水腫等引起，后期與肌肉肥厚及纖維化有關[2]。上瞼退縮可致患者眼部不適、閉合不全，最終出現(xiàn)角膜潰瘍、暴露性角膜炎等，影響患者身心健康[3]。上瞼退縮的矯正對角結(jié)膜的保護有著重要意義，目前臨床對于TAO患者的上瞼退縮治療術式選擇暫無明確統(tǒng)一標準，本文次研究旨在探究不同治療方式對TAO患者重度張力性上瞼退縮的治療效果，為臨床治療方案選擇提供一定參考，我院應用提上瞼肌腱膜切斷聯(lián)合異體鞏膜充填術治療重度張力性上瞼退縮，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年1月至2017年2月收治的TAO所致重度張力性上瞼退縮患者共60例。根據(jù)治療方式不同分組，將采用提上瞼肌腱膜切斷術的30例(46只眼)患者納入對照組，將采用提上瞼肌腱膜切斷+異體鞏膜充填術治療的30例(48只眼)患者納入觀察組。對照組男12例，女18例，年齡22～67歲，平均(43.25±5.36)歲，上方鞏膜露白(3.94±0.54) mm，瞼裂寬度(12.39±0.85) mm；觀察組男10例，女20例，年齡21～65歲，平均(44.17±5.03)歲，上方鞏膜露白(3.92±0.53) mm，瞼裂寬度(12.35±0.82) mm。納入標準：單眼或雙眼的上瞼退縮距離在2～5 mm者；甲狀腺功能正常，甲狀腺功能亢進患者經(jīng)治療后病情平穩(wěn)；雙眼球突度上瞼在22 mm以下；對本次研究方案知情同意，簽署治療知情同意書。排除標準：甲狀腺功能亢進經(jīng)治療后病情控制不佳；因其他病變或外傷原因?qū)е碌纳喜€縮瞳。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 對照組采用提上瞼肌腱膜切斷術，標記重瞼線，局部浸潤麻醉完成后，切開皮膚，對多余的皮膚和皮下組織進行分離切除；對瞼板前輪匝肌進行分離后將瞼板暴露；繼續(xù)向上進行5～6 mm 的皮膚及皮下組織分離；將眼眶切開，對部分曠脂肪予以切除；分離上瞼提肌腱膜周圍粘連組織，沿著瞼板緣水平走向?qū)⑸喜€提肌-穆勒氏肌復合體中央部分予以切斷，切斷深度需至瞼結(jié)膜面；切斷的程度根據(jù)上瞼位置矯形效果為依據(jù)，效果滿意后縫合傷口。觀察組在對照組的基礎上進行異體鞏膜充填術治療，標記出上瞼重瞼線走向，于切口皮膚及上穹隆結(jié)膜處進行局部浸潤麻醉；將上瞼向上翻轉(zhuǎn)后，于外側(cè)穹隆結(jié)膜處行5 mm縱行切口；采用眼科剪將穹隆結(jié)膜和MuLLer肌潛行分離，并放置一狹長橡皮片于兩者之間；將上瞼重瞼線的皮膚切開，定位瞼板前眼輪匝肌到上瞼提肌腱膜的距離并予以切除，暴露瞼板；于腱膜前處分離時略向上，切斷瞼板上緣處，暴露瞼板上緣處至橡皮片；用5-0絲線于腱膜及Muller肌切斷處的上方斷端進行3對臨時縫線縫合，參考相關文獻制作保存異體鞏膜植片，根據(jù)患者上腿退縮情況將保存異體鞏膜植片剪裁為與上瞼板上緣弧度相貼合的形狀；用5-0縫線對異體共膜片下端和瞼板上緣進行3對褥式縫合，而上瞼提肌腱膜及MuLLer肌之間與異體鞏膜片下端同行3對褥式縫合；結(jié)合術中矯正效果、上瞼提肌與MuLLer肌肌纖維病變部位適當調(diào)整縫針于異體鞏膜片的落針點和手術量，以最大程度達到預期的矯正效果；用5-0絲線縫合眼瞼處的皮膚切口，縫合中需有3～5針經(jīng)瞼板淺層組織進行縫合，輕微加壓包扎，每天換藥時注意檢查手術切口情況，恢復正?？捎谑中g后第7天對眼瞼皮膚縫線進行拆除。

1.3觀察指標 觀察瞼裂高度：患者坐位時，能夠在第一眼位時目視清上下瞼緣與瞳孔中心的距離；觀察上瞼退縮距離：正常時上瞼緣的高度不超過角鞏膜緣下2 mm，測量患者上瞼緣位置與正常位置的差距；觀察上下眼瞼閉合情況、上瞼閉合時是否遲滯及遲滯時間、角膜情況、術后眼瞼有無水腫的發(fā)生。術后隨訪情況：術后兩側(cè)眼瞼裂大致對稱。治療效果參考相關文獻制定[4]，顯效：治療后角膜外觀恢復正常，瞼緣高度恢復正常或瞼裂高度和上瞼退縮距離恢復3 mm以上；有效：治療后角膜外觀改善，瞼裂高度和上瞼退縮距離有所恢復但不超過3 mm；無效：瞼緣位置無明顯變化，角膜和外觀無明顯改善。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。滿意度：術后1 d應用患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者滿意度，該表共25項，總分100分，評分越高提示滿意度越高。生活質(zhì)量：治療前及術后6個月應用生活質(zhì)量問卷評估患者生活質(zhì)量，問卷包括生理、心理、社會適應等方面，滿分100分，分數(shù)越高提示生活質(zhì)量越好。隨訪情況：所有患者均進行6個月的隨訪觀察，記錄患者預后情況，通過來院復診的方式進行，出院后第一個月每周來院復診一次，出院后6個月的隨訪為每月一次，后轉(zhuǎn)為每3個月復診一次。隨訪截止日期為2015年12月31日。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 術后6個月回訪，觀察組顯效20例(41.67%)、有效16例(33.33%)、無效12例(25.00%)，總有效率為75.00%；對照組顯效5例(10.87%)、有效13例(28.26%)、無效28例(28.26%)，總有效率為39.13%。觀察組治療總有效率高于對照組(χ2=12.36，P<0.05)。

2.2瞼裂高度 兩組治療后瞼裂高度均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組平均下降高度多于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后瞼裂高度比較

2.3隨訪情況 對照組術后1個月內(nèi)隨訪，患者仍存在眼瞼水腫，隨訪第二個月基本消失，術后患者眼瞼弧度正常范圍，外觀較術前改善，上瞼遲滯征好轉(zhuǎn)；術后6個月隨訪時，有3例(4只眼)患者出現(xiàn)回縮，上瞼回退率為8.70%(4/46)。觀察組術后隨訪兩側(cè)眼瞼裂大小基本對稱，術后1個月眼瞼水腫基本消失，瞼緣弧度正常范圍，術后外觀、上瞼遲滯征均較術錢明顯好轉(zhuǎn)；術后6個月隨訪時，無患者出現(xiàn)回縮，上瞼回退率為0.00%。觀察組上瞼回退率低于對照組(χ2=4.362，P=0.037)。

2.4并發(fā)癥 主要并發(fā)癥：(1)欠矯：術畢時對照組有5例6眼(13.04%)上瞼緣位于上角膜緣，5例患者術前上方鞏膜暴露均在4 mm以上；觀察組未出現(xiàn)。(2)過矯：術畢時觀察組有1例1眼(2.08%)上瞼緣位于上方瞳孔緣，術后6月隨訪時位于上方瞳孔緣；對照組未出現(xiàn)。(3)顳側(cè)鞏膜暴露：對照組5例5眼(10.87%)出現(xiàn)顳側(cè)鞏膜暴露情況；觀察組未出現(xiàn)。(4)復發(fā)：至術后6個月，對照組有6例8眼(17.39%)復發(fā)，上方鞏膜暴露0.5～1 mm；觀察組有2例2眼(4.17%)復發(fā)，上瞼緣分別位于上角膜緣與上角膜緣上1 mm。觀察組復發(fā)率低于對照組(χ2=4.321，P=0.038)。至隨訪結(jié)束對照組共出現(xiàn)并發(fā)癥18例21眼(45.65%)；觀察組共出現(xiàn)并發(fā)癥6例7眼(14.58%)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=10.841，P=0.000)。

2.5滿意度 對照組滿意度平均(91.87±5.47)分，觀察組(95.23±5.48)分。觀察組滿意度高于對照組(t=3.552，P=0.001)。

2.6生活質(zhì)量 兩組治療生活質(zhì)量評分均較治療前提高(P<0.05)，且觀察組較對照組顯著提高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，

3 討 論

張力性上瞼退縮的發(fā)生機制復雜，治療原則以減輕上瞼提肌作用，恢復上瞼正常生理位置為主[5]。本文結(jié)果顯示，觀察組的治療有效率明顯高于對照組，表明提上瞼肌腱膜切斷聯(lián)合異體鞏膜充填術能夠提高重度張力性上瞼退縮的治療效果。提上瞼肌腱膜切斷術矯正上瞼退縮，該方法于輕度上瞼退縮的矯正效果較好，手術需嚴格控制切斷深度，需多次反復的調(diào)試，切斷范圍不能進行準確量化計算。觀察組采用異體鞏膜填充術，具有相容性好、穩(wěn)定不變性、抗原性小等優(yōu)點，材料易得，制備簡便，不僅能順應瞼板弧度維持眼瞼自然弧度，且不影響患者術后運動，反應較小[6]。

術前測量上瞼退縮量對估計手術量極為重要，但常因患者精神緊張而測量困難，應注意加強對患者的心理干預，測量時囑患者盡量放松[7]。術中需注意：僅作皮膚切口至穹隆結(jié)膜的浸潤麻醉，防止術中麻醉影響上瞼提肌-Muller肌力；據(jù)術前測得瞼裂高度裁制鞏膜植片，避免因裁剪誤差影響手術；在判斷上瞼瞼緣位置時，應囑咐患者睜開或閉合雙眼，于上瞼提肌進行前必須將Muller肌充分分離后切斷；放置異體鞏膜片時，需放置于上瞼板上緣和上瞼提肌腱膜Muller肌斷端間，可松解上瞼提肌，還能部分阻斷交感神經(jīng)在Muller肌上的傳遞；關于術中腎上腺素的使用目前臨床尚無定論，筆者認為在局部麻醉藥物中加入少量腎上腺素可減少術中出血，益于保證手術視野清晰，同時腎上腺素作用消失后患者眼瞼存在輕度回落現(xiàn)象，可能有利于改善術后遠期因組織纖維化造成的病情復發(fā)，因此本次研究中兩組患者均在術中運用少量腎上腺素。但部分學者認為術中應用腎上腺素可致患者瞼裂開大，影響術中觀察[8]，對此爭議，后續(xù)可進行相關研究。提上瞼肌腱膜切斷術切斷范圍不能進行準確量化計算，提上瞼肌腱膜外側(cè)角可出現(xiàn)未完全切斷現(xiàn)象[9]；而異體鞏膜填充延長術可通過計算植入的異體鞏膜高度預估手術量，完全切斷提上瞼肌腱膜外側(cè)角[10]，本次研究觀察組未出現(xiàn)欠矯現(xiàn)象。但提上瞼肌腱膜切斷術術中反復觀察，不斷調(diào)整，不易出現(xiàn)過矯現(xiàn)象，本次研究對照組無1例過矯患者。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明上瞼肌腱膜切斷聯(lián)合異體鞏膜充填術可有效減少術后并發(fā)癥，安全性較高。兩組患者中共發(fā)生8例10眼復發(fā)現(xiàn)象，目前臨床認為主要與術后組織繼續(xù)發(fā)生的纖維化有關，排除腎上腺素影響，觀察組復發(fā)率低于對照組，說明提上瞼肌腱膜切斷聯(lián)合異體鞏膜充填術可降低術后復發(fā)率。觀察組患者對手術滿意度較高，同時治療后生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，提上瞼肌腱膜切斷聯(lián)合異體鞏膜充填術能夠提高重度張力性上瞼退縮的治療效果，降低術后上瞼回退發(fā)生率，減少術后并發(fā)癥，提高患者滿意度及生活質(zhì)量。