陳雅彬 張江

(中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院血液科，新疆 烏魯木齊 830000)

AL是一種起源于造血組織并于骨髓以及相關(guān)造血組織惡性增殖的高度異質(zhì)性惡性克隆性疾病[1]，臨床較為常見的并發(fā)癥為貧血，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常是由于紅系在受到高水平的炎癥因子的影響，合成受到抑制，同時(shí)，白血病細(xì)胞的惡性增殖也會(huì)一定程度降低紅系細(xì)胞的生成，且放療化療、鐵吸收利用障礙、紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞生成素功能受到影響等均可能引發(fā)貧血的發(fā)生[2]，AL患者發(fā)生貧血會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，Hepcidin主要由肝臟合成，可以通過對(duì)巨噬細(xì)胞釋放鐵和十二指腸吸收鐵的作用進(jìn)行調(diào)控，來維持機(jī)體相關(guān)細(xì)胞中鐵元素的穩(wěn)定，其在貧血的發(fā)病過程中起著重要的作用，因此，Hepcidin是AL患者預(yù)后不良的重要指標(biāo)[3]。臨床最新研究結(jié)果顯示，AL患者的機(jī)體免疫功能與疾病的發(fā)生以及進(jìn)展過程關(guān)系密切，并且細(xì)胞免疫相比而言在整個(gè)過程中占據(jù)更為重要的地位[4]。而Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞又在機(jī)體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)過程中起著重要的作用，其中Treg細(xì)胞是一種可以限制過度免疫或者不適當(dāng)免疫的一致性T細(xì)胞；NK細(xì)胞是一種可以殺死介質(zhì)、識(shí)別靶細(xì)胞并參與自身免疫性疾病以及超敏反應(yīng)的重要免疫細(xì)胞[5]。故本文探討AL患者血清Hepcidin、Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞水平的變化與其預(yù)后的關(guān)系，為AL患者的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年6月至2017年12月收治的110例AL患者的臨床資料，分別納入初診組92例和移植組18例，初診組中男53例，女39例；年齡20～65歲，平均(31.84±7.96)歲；予化學(xué)藥物治療。移植組中男10例，女8例；年齡21～64歲，平均(32.45±7.85)歲。另選取同期健康體檢者60名為對(duì)照組，其中男36名，女24名；年齡20～60歲；平均(32.13±8.65)歲。三組受試者在年齡、性別等一般資料方面差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，(1)體征：肝脾及淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛，皮膚出血斑點(diǎn)；(2)臨床癥狀：周身出現(xiàn)不同程度的乏力酸痛，顯著性出血以及進(jìn)行性貧血，急驟高熱；(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：患者的白細(xì)胞總數(shù)顯著減少或增多，可出現(xiàn)幼稚或者原始細(xì)胞；骨髓細(xì)胞中原始細(xì)胞量不少于非紅系細(xì)胞的20%，核紅細(xì)胞不高于全部核細(xì)胞的50%，即可診斷AL。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(3)患者及家屬同意并積極配合本次實(shí)驗(yàn)，簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期進(jìn)行激素、鐵劑以及免疫抑制劑類藥物治療者；(2)移植物與宿主相容性不良者；(3)慢性感染、炎癥以及炎癥反應(yīng)；(4)合并有惡性腫瘤、肝硬化、冠心病、高血脂以及糖尿病等消耗性疾病者；(5)由其他疾病引起的貧血者；(6)新進(jìn)或者活動(dòng)性出血；(7)臨床資料不全者。

1.4方法 于患者入組時(shí)以及隨訪6個(gè)月時(shí)，抽取其5 mL清晨空腹靜脈血，同時(shí)抽取對(duì)照組體檢者空腹靜脈血5 mL，加入35 μL 10%的乙二胺四乙酸抗凝，通過離心機(jī)[Ortho BioVue；強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司]在4 ℃、離心半徑為10.5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min條件下，離心10 min，分離得到血清，冰箱-75 ℃條件下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附對(duì)血清Hepcidin水平進(jìn)行測定，試劑盒購于上海斯信生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。采用流式細(xì)胞儀(BD FACSCalibur 342976型，碧迪醫(yī)療器械有限公司)對(duì)其血清Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞水平進(jìn)行測定。

1.5急性白血病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考1987年全國白血病化學(xué)治療討論會(huì)中制定的關(guān)于急性白血病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，完全緩解(CR)：(1)生活狀態(tài)基本接近正常，無白血病所致的體征和癥狀；(2)血象中外周血中沒有白血病細(xì)胞，血小板不少于1011/L，中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值不少于1.5×109/L，兒童或者女性的血紅蛋白不少于90 g/L，男性血紅蛋白不少于100 g/L；(3)骨髓象中巨噬細(xì)胞和紅細(xì)胞基本正常，原粒細(xì)胞Ⅱ型+Ⅰ型(幼淋+原淋或幼單+原單)不超過5%。滿足上述3項(xiàng)即為CR。部分緩解(PR)：骨髓象中原粒細(xì)胞Ⅱ型+Ⅰ型(幼淋+原淋或幼單+原單)處于5%～20%之間，或者血象、臨床滿足上述1項(xiàng)者，即為PR。未緩解(NR)：臨床、血象以及骨髓象3項(xiàng)均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，即為NR。緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1初診組患者臨床療效分析 初診患者在治療過程中，有2例患者死亡和8例患者放棄治療，其余82例患者。經(jīng)過誘導(dǎo)治療后64例緩解，緩解率為69.57%。見表1。

表1 初診組患者臨床療效分析[n(%)]

2.2三組血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞水平變化 初診組和移植組患者的血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，血清NK細(xì)胞水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 三組血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞水平變化比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與初診組相比，#P<0.05。

2.3緩解和未緩解患者血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞水平的變化 緩解者的血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞水平低于未緩解者，NK細(xì)胞水平明顯高于未緩解者(P<0.05)。見表3。

表3 緩解和未緩解患者血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞水平的變化

2.4AL患者血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞水平與其預(yù)后緩解情況相關(guān)性分析 AL患者的預(yù)后緩解情況與血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞水平呈現(xiàn)正相關(guān)，與NK細(xì)胞水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 AL患者血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞水平與其預(yù)后緩解情況相關(guān)性分析

3 討 論

AL患者通常處于以細(xì)胞免疫紊亂為主要表現(xiàn)的免疫功能紊亂狀態(tài)，另外，隨著臨床免疫學(xué)研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)性免疫缺陷引發(fā)的免疫功能紊亂，對(duì)AL患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸影響較大[8]。Treg細(xì)胞具有抗自身反應(yīng)以及維持外周耐受監(jiān)控的作用，然而AL患者體內(nèi)的Treg細(xì)胞受到免疫功能損傷的影響，會(huì)將病變形成的白血病細(xì)胞誤認(rèn)為人體正常的組織細(xì)胞，從而抑制機(jī)體內(nèi)部存在的特異性抗腫瘤T細(xì)胞對(duì)于白血病細(xì)胞的清除過程，且嚴(yán)重影響了免疫治療的效果[9]。本文結(jié)果顯示，AL患者的血清Treg細(xì)胞水平明顯高于對(duì)照組，提示AL患者的抗腫瘤免疫受到了一定程度的抑制。另外，研究顯示，當(dāng)機(jī)體外周血中的Treg細(xì)胞水平相對(duì)較高時(shí)，在一定程度上可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生逃逸現(xiàn)象，進(jìn)而降低自身的免疫能力，從而影響白血病的治療效果[10]，而本資料中未緩解組患者的Treg細(xì)胞水平明顯高于緩解組患者，這也證實(shí)了其之間的相關(guān)性。

血清Hepcidin是調(diào)節(jié)機(jī)體鐵釋放和吸收的主要因子，在體內(nèi)鐵平衡的維持過程中起著重要作用，其可以與諸如肝細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等鐵輸出細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)行特異性結(jié)合來調(diào)節(jié)血清鐵濃度[11]。血清Hepcidin水平受到內(nèi)毒素脂多糖、細(xì)菌感染、白細(xì)胞介素以及機(jī)體鐵濃度的影響。研究顯示，當(dāng)AL患者體內(nèi)的Hepcidin水平相對(duì)較高時(shí)，會(huì)促使相關(guān)細(xì)胞膜表面的特異性結(jié)合蛋白發(fā)生降解，從而造成機(jī)體輸出的鐵量減少，進(jìn)而負(fù)反饋調(diào)節(jié)體內(nèi)的鐵代謝，減少體內(nèi)的鐵含量，最終導(dǎo)致貧血的形成[12]。另外血清內(nèi)的鐵含量降低到一定閾值也會(huì)負(fù)反饋調(diào)節(jié)血清Hepcidin，當(dāng)患者體內(nèi)的循環(huán)鐵量降低時(shí)，會(huì)對(duì)肝細(xì)胞分泌Hepcidin產(chǎn)生抑制作用，當(dāng)體內(nèi)循環(huán)鐵量增加時(shí)，會(huì)促進(jìn)肝臟細(xì)胞合成分泌Hepcidin，Hepcidin進(jìn)入血液中后，又進(jìn)一步降低血清鐵含量[13]。故而AL患者的血清Hepcidin水平高于對(duì)照組，且其與預(yù)后緩解情況呈現(xiàn)正相關(guān)。正常情況下，NK細(xì)胞含有一個(gè)大顆粒的淋巴細(xì)胞，可以在不受刺激的情況下對(duì)某些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生溶解效果，并對(duì)處于幼稚狀態(tài)的病原體受體基因進(jìn)行識(shí)別，同時(shí)不需要引物以及片段細(xì)胞進(jìn)行輔助誘導(dǎo)。NK細(xì)胞作為效應(yīng)細(xì)胞，具有顯著的免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞毒功能，可以對(duì)機(jī)體感染以及腫瘤產(chǎn)生適應(yīng)性的免疫反應(yīng)，是對(duì)感染以及轉(zhuǎn)化細(xì)胞進(jìn)行快速殺傷的首要防線。其作為免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞可以限制和防止適應(yīng)性免疫反應(yīng)，也可以對(duì)機(jī)體T細(xì)胞極化以及DC細(xì)胞成熟產(chǎn)生協(xié)助作用，進(jìn)行高效地殺傷腫瘤細(xì)胞[14]。本資料結(jié)果顯示，AL患者的NK細(xì)胞功能受到抑制，降低了其抗腫瘤效果，且預(yù)后未緩解患者的NK細(xì)胞功能抑制狀態(tài)更為嚴(yán)重，這與R Handgretinger等[15]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，AL患者預(yù)后緩解情況與血清鐵調(diào)素、Treg細(xì)胞水平呈現(xiàn)正相關(guān)，與NK細(xì)胞水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，血清鐵調(diào)素Treg細(xì)胞及NK細(xì)胞水平檢測對(duì)AL患者的預(yù)后判斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。