王元興，徐進寶，劉 健，陳智會

（1.北京市海淀區(qū)公安司法鑒定中心，北京100142；2.張家口市公安局萬全分局，河北 張家口076250；3.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040）

眼外傷在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中占有一定比例，其中房角后退是較常見的一種眼前節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，有繼發(fā)青光眼的可能。其損傷部位不易被察覺，眼壓升高與視力損傷的潛伏時間長，臨床上往往被漏診。因此，對眼外傷后的房角觀察與隨訪已經(jīng)得到重視。法醫(yī)臨床學(xué)對房角后退的報道較少，本文結(jié)合某省級眼病?？漆t(yī)院68例有確切眼外傷史的房角后退的案例進行回顧性研究，對房角后退的損傷特點及法醫(yī)學(xué)鑒定要點進行討論。

1 資料與方法

分析材料來源于一所省級眼病?？漆t(yī)院，在2016—2017年6月期間，68例（共68只眼睛）有確切眼外傷史的患者。其中男性53例53眼，女性15例15眼；年齡7～73歲。就診時間為傷后2 h～5年不等，臨床主訴視功能障礙等。其中拳擊傷38例，腳踢傷8例，棍棒、酒瓶、磚石等硬物擊傷 15例，其他原因損傷7例。所有患者均行詳細的常規(guī)裂隙燈、Goldmann氏前房角鏡、眼壓、眼底、UBM等眼科檢查。

2 結(jié)果

2.1 房角后退的程度

房角后退按照Howard的分類標準分為三型[1]，具體如表1所示。

表1 68例外傷性房角后退的程度分類

2.2 房角后退的范圍

外傷性房角后退的范圍分類如表2所示。

表2 68例外傷性房角后退的范圍分類

2.3 房角后退在房角鏡下的表現(xiàn)

外傷性房角后退在房角鏡下的表現(xiàn)如表3所示。

表3 68例外傷性房角后退在房角鏡下的表現(xiàn)

2.4 房角后退與前房出血

外傷性房角后退與前房出血情況如表4所示。

表4 68例外傷性房角后退與前房出血

2.5 房角后退與眼壓

本組資料中，房角后退伴有眼壓升高的有46眼（67.65%），其中房角后退為眼壓升高唯一原因的有4眼 （8.70%），其他原因致眼壓升高的有42眼（91.30%）。 此 42 眼中，有 36 眼（85.71%）為房角后退伴前房出血，有6眼（14.29%）為房角后退伴晶狀體脫位。

2.6 房角后退與視力

外傷性房角后退與視力情況如表5所示。

表5 68例外傷性房角后退與視力

3 討論

房角后退由Collins于1892年首先報道，是以睫狀體損傷為主的房角器質(zhì)性改變，因虹膜根部和睫狀體內(nèi)側(cè)環(huán)形肌向后移位導(dǎo)致房角加寬變形。房角后退多由眼外傷引起，尤以眼部鈍挫傷為主。即使患者無明顯的眼前節(jié)表現(xiàn)，眼部鈍挫傷也會引起房角后退[3]。

3.1 外傷性房角后退的發(fā)生機制

從受力后房水的作用來看，外力作用于眼球后，角膜壓陷，眼壓升高并通過房水向各方向傳導(dǎo)，向后壓迫晶狀體虹膜膈牽拉睫狀冠，向四周直接沖擊房角，造成房角增寬變形，虹膜向后房凹陷,虹膜根部及內(nèi)側(cè)睫狀體向后移位，引起虹膜根部撕裂、斷離,睫狀體不同程度的損傷，從而造成不同程度的房角后退[4]。從解剖學(xué)看，虹膜根部的離斷，是由于房水沖擊房角處薄弱的虹膜根部組織，加之無晶狀體的支撐，發(fā)生率很高；而睫狀體撕裂與分離，則是因為鈍性力作用在聯(lián)系不強的環(huán)形肌、斜形肌、縱形肌間,容易發(fā)生。

3.2 外傷性房角后退的損傷特點

3.2.1 房角后退的分型與范圍

依據(jù)睫狀肌撕裂程度分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。（1）Ⅰ度：睫狀體帶撕裂、虹膜末卷；（2）Ⅱ度：睫狀體帶增寬、睫狀肌撕裂；（3）Ⅲ度：房角增寬、睫狀肌撕裂加大。本文所有68案例均進行了UBM檢查，通過對圖像的歸納比較，發(fā)現(xiàn)UBM可詳細顯示房角不同位置、不同程度的損傷及伴隨改變。睫狀肌撕裂部位，多呈淺溝或深溝狀，損傷重者甚至可見鋸齒樣改變，前房角變寬、加深，房角變圓鈍（圖1～3）。

本文68案例中，有30眼（44.12%）為Ⅰ度房角后退，有24眼（35.29%）為Ⅱ度房角后退，此二型損傷程度相對較輕，為臨床較為常見的類型。有14眼（20.59%）為Ⅲ度房角后退，此型較重，臨床相對少見。

外傷性房角后退的范圍大多數(shù)＜180°，本文共計59 例，占 86.76%。后退范圍＞180°的 9 例，占 13.24%，比較少見，但日后發(fā)生青光眼的危險較大。MOONEY[5]提出，房角后退的范圍超過180°者，都應(yīng)該追蹤觀察。

3.2.2房角后退在房角鏡下的特點

本組資料中，在房角鏡下主要可以觀察到色素膜小梁網(wǎng)撕裂，鞏膜突增寬及睫狀體帶暴露，虹膜根部離斷，色素游離，睫狀體裂縫的深層呈灰白色等表現(xiàn)，與1963年ALPER等[6]描述的相類似。臨床上，在鑒別單純性和繼發(fā)性青光眼時，可以利用這些表現(xiàn)。房角后退晚期，由于虹膜周邊發(fā)生前粘連，房角裂隙不明顯，與單純性青光眼不好區(qū)分。此時，應(yīng)與健側(cè)眼房角加以比較、鑒別、并了解是否有外傷史,防止誤診。

3.2.3 房角后退的伴隨癥狀

（1）前房出血。本組資料中，房角后退伴有前房出血的有37例，占54.41%，無前房出血的31例占45.59%。這表明，外傷性房角后退，與前房出血無必然聯(lián)系。在房角受到外力的過程中，往往可伴有前房出血，但不伴有前房出血也不少見，所以當前眼部受到外傷無前房出血時，也不能忽視房角后退發(fā)生的可能。

（2）眼壓升高。本組資料中，有46眼占67.65%，出現(xiàn)眼壓升高。房角后退伴隨前房出血、晶體脫位等癥狀，能夠引發(fā)眼壓升高。本文中36眼伴有前房出血，其原因主要是紅細胞阻塞已受損害的小梁網(wǎng)或因外流通道急性損傷和水腫所致[7]。眼壓升高，可以繼發(fā)房角后退性青光眼，所以對眼壓的監(jiān)控要得到重視。

（3）視力下降。一般來說，外傷后出現(xiàn)房角后退的傷眼，傷后都會伴有不同程度的視力下降，經(jīng)過6個月以上的治療恢復(fù)，視力可以有一定的提高。本組資料中，傷后視力＞0.5 的僅有 1 例，占 1.48%，而6個月后復(fù)查，則有14例，占20.59%，其余各檔視力案例也有不同程度提高。但是，傷后即視力障礙嚴重的，則預(yù)后較差，本組有5例傷后即無光感，6個月后復(fù)查，仍有4例未能恢復(fù)。

圖1 Ⅰ度：睫狀肌與虹膜根部見裂隙呈條紋狀

圖2 Ⅱ度：睫狀肌撕裂呈淺溝樣，房角加大

圖3 Ⅲ度：睫狀肌撕裂呈鋸齒狀，虹膜根部后退，房角圓鈍、加大

3.3 外傷性房角后退的法醫(yī)學(xué)鑒定

3.3.1 鑒定標準

2014年1月1日起正式施行新的《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》），其中規(guī)定： 5.4.4a）房角后退，評定為輕傷二級。新《標準》與舊《標準》相比，對房角后退這種眼前節(jié)結(jié)構(gòu)損傷程度制定了具體評定標準。

3.3.2 鑒定要點

（1）明確外傷史。外傷性房角后退，是當眼部遭受外力后，眼前節(jié)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的損傷的一種。在做法醫(yī)臨床學(xué)鑒定時，首先要全面了解的就是致傷時間，致傷物、致傷方式，致傷過程等。且由于部分房角后退晚期的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，容易與單純性青光眼相混淆，故詳細詢問外傷史，尤為重要。

（2）臨床表現(xiàn)。外傷性房角后退，按其損傷程度分為三型，損傷范圍在0°～360°，房角鏡下也有其特殊的表現(xiàn)，同時可伴有前房出血、眼壓增高、視力下降等臨床表現(xiàn)。前房出血，不是外傷性房角后退必有的伴隨癥狀，對眼壓增高的傷者，應(yīng)該動態(tài)觀察其變化，而視力下降則有可能也是一過性的視功能障礙表現(xiàn)等。在鑒定時，應(yīng)了解其結(jié)構(gòu)損傷的特點，掌握其伴隨癥狀的表現(xiàn)。

（3）輔助檢查。在眼外傷的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，選擇或建議傷者做何種臨床眼科檢查，是準確做出眼部損傷程度鑒定結(jié)論的關(guān)鍵。根據(jù)對本組資料涉及的68案例損傷特點的總結(jié)，在涉及外傷性房角后退的案例時，應(yīng)該選擇常規(guī)裂隙燈、Goldmann氏前房角鏡、眼壓、眼底、UBM等眼科檢查。其中，UBM對房角后退的診斷、治療方式的選擇、臨床變化的觀察非常有用[8]。前房角鏡檢查，對房角后退的情況作出的判斷一般比較主觀，當遇到屈光間質(zhì)發(fā)生混濁時，需要治療和等待。而UBM的優(yōu)點在于，無論是遇到角膜水腫、混濁，還是前房積血、滲出等屈光間質(zhì)混濁的情況時，都可以清楚地顯示出眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷情況及常規(guī)檢查不易顯現(xiàn)的隱藏在虹膜后的病變，并且能夠?qū)π螒B(tài)改變、病變程度提供定量的客觀依據(jù)，對房角后退的診斷和隨訪觀察有重要意義。在法醫(yī)學(xué)臨床鑒定的實踐中，當傷者眼部受到外傷時，UBM應(yīng)該成為一項常規(guī)的眼科檢查[9]。在做各項相關(guān)檢查時，健側(cè)眼的檢查必不可少。

（4）鑒定時限。鑒定時，由于房角后退經(jīng)過一段時間后，裂縫可自愈、范圍可變小，所以應(yīng)盡早檢查房角情況，明確其損傷程度，同時還要觀察是否有前房積血、眼壓增高、視力下降等癥狀，要考慮繼發(fā)性青光眼、視力不可逆的下降出現(xiàn)的可能，傷情是否有發(fā)展到重傷的可能性，一般要等到傷后3～6個月進行鑒定為宜。