俞霞 金利 顧梁瑞 張濤 仇俊華 吳德紅

表現(xiàn)為薄壁囊腔的肺癌因發(fā)病率不高、 臨床及影像學(xué)特征不典型， 在臨床工作中易發(fā)生漏診、誤診。這類肺癌早在1954年就由Anderson 和Pierce 率先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道［1］。囊腔型肺癌又分為純囊腔型肺癌和含囊腔型肺癌， 以往文獻(xiàn)中將含囊腔型肺癌定義為實(shí)性或磨玻璃樣周圍型肺癌病灶基礎(chǔ)上繼發(fā)形成薄壁含氣囊腔影， 并認(rèn)為該類型肺癌由實(shí)性或磨玻璃樣部分所構(gòu)成的肺癌主體病灶和含氣囊腔樣病灶兩部分組成［2］。本研究中，主要對含囊腔型肺癌進(jìn)行探討。

資料與方法

1.一般資料

搜集我院 2013年3月～2019年1月期間 29例含囊腔型肺癌患者的資料。其中男性16 例，女性13 例，年齡 47～75 歲，平均 58.8 歲。均經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌。臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰18例，伴咯血者2 例，無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)11 例。

2.檢查方法

檢查設(shè)備為 64 層螺旋 CT（GE Lightspeed 64）全身 CT 掃描儀，準(zhǔn)直器寬度 64×0.625 mm，掃描層厚為5 mm， 薄層重組層厚為0.625 mm。管電壓120 kV，管電流100 mA?；颊哐雠P位，掃描范圍為吸氣狀態(tài)下自胸廓入口到肺底掃描。全部病例行多層螺旋CT 平掃，其中6 例另外進(jìn)行了增強(qiáng)檢查。

3.圖像分析

由2 名高年資主治醫(yī)師獨(dú)立對CT 圖像進(jìn)行分析，觀察空腔的大小、形態(tài)及邊緣，囊腔壁厚，主體病變的形態(tài)、 大小， 主體病變與囊腔的相對位置。囊腔內(nèi)有無分隔及有無血管、支氣管穿行。在11 例隨訪超過兩年的病例中， 觀察囊腔大小、囊壁厚度及主體病變大小及密度。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

病變分型及主體病變特點(diǎn)：29 例均表現(xiàn)為實(shí)性或/和磨玻璃成分伴囊腔，本組中，根據(jù)主體病變密度不同分為三型： Ⅰ型 （磨玻璃密度灶伴囊腔）；Ⅱ型（實(shí)性結(jié)節(jié)伴囊腔）；Ⅲ型（磨玻璃、實(shí)性結(jié)節(jié)混合病灶伴囊腔）。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 本組中I 型8例（27.6%）， 其中磨玻璃密度灶中有5 例表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)； Ⅱ型共 15 例 （51.7%）； Ⅲ型 6 例（20.7%）。MPR 后處理發(fā)現(xiàn)：所有病例中表現(xiàn)為主體病變伴偏側(cè)性囊腔者26 例（89.7%）：Ⅰ型中5例（62.5%）主體部分表現(xiàn)為偏側(cè)性磨玻璃灶；Ⅱ、Ⅲ型中，主體部分均示偏側(cè)性實(shí)性結(jié)節(jié)（100%）。其中6 例Ⅱ型患者進(jìn)行了增強(qiáng)掃描， 實(shí)性成分表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化者4 例， 強(qiáng)化程度不明顯或輕中度強(qiáng)化者 2 例。各分型 MSCT 表現(xiàn)如圖1～4。

囊腔及其周圍MSCT 特征：病灶均為單發(fā)；發(fā)生在左肺 10 例（左上肺：7 例，左下肺 3 例），發(fā)生于右肺者 19 例（右上肺 13 例，中葉：1 例；右下肺5 例）。囊腔大小約 0.5～4.9 cm。壁厚約 0.1～0.4 cm。29 例均為單發(fā)。囊腔壁不光整 21 例（72.4%），囊腔分葉 22 例 （75.9% ），內(nèi)部分隔 21 例（72.4%）。囊腔周圍可見：毛刺征 17 例（58.6%），胸膜牽拉征 13 例 （44.8%）， 血管集束征 9 例（31.0%），支氣管穿行 10 例（34.5%），血管穿行 16例（55.2%）。典型病例的MSCT 表現(xiàn)見圖 5。

隨訪：29 例含囊腔型肺癌中，11 例隨訪超過兩年，其中Ⅰ型者3 例，Ⅱ型者 5 例，Ⅲ型者3 例。11 例中主體病變表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)者8 例 （Ⅱ、Ⅲ型）中，6 例（75.0%）實(shí)性成分體積增大、密度增高，2 例變化不明顯。所有 11 例隨訪病例中，8 例（72.7%）囊腔增大、壁增厚。3 例囊腔變化不明顯或略縮小。2 例（18.2%）隨訪初期僅見實(shí)性結(jié)節(jié)，4例（36.4%）隨訪初期僅見磨玻璃灶；在隨訪中出現(xiàn)囊腔。其中2 例動態(tài)隨訪MSCT 表現(xiàn)見圖6、7。

2.術(shù)前診斷及術(shù)后病理結(jié)果

29 例患者術(shù)前影像診斷為肺癌的 25 例（86.2%），誤診為肺囊腫 1 例，肺大泡合并感染 3例。29 例中21 例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腺癌，8例經(jīng)穿刺病理證實(shí)是腺癌。

討 論

1.概述

含囊腔型肺癌是一種特殊類型的肺癌， 是指含有一個(gè)或多個(gè)含氣囊腔的肺癌。有學(xué)者［3,4］認(rèn)為該型肺癌囊腔部分壁厚小于4 mm。此型肺癌發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，此類肺癌發(fā)生在肺外周，故痰培養(yǎng)檢測陽性率低；因囊壁較薄，經(jīng)皮穿刺活檢常難以獲得理想的病理組織［4］，臨床工作中常會出現(xiàn)漏診或誤診。影像學(xué)檢查尤為重要。

2.囊腔的形成機(jī)制

伴有囊腔的周圍型肺癌形成機(jī)制不明， 可能的機(jī)制在以往研究中總結(jié)為以下四種［5］：（1）氣道狹窄后的“活瓣”機(jī)制；（2）已有的囊腔性結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上發(fā)生癌變；（3）病變中心液化、壞死經(jīng)支氣管排出；（4）肺周圍組織的彈性回縮引起壁變薄。郭俊唐等［6］認(rèn)為前兩種機(jī)制為更多學(xué)者認(rèn)可。于晶等［7］認(rèn)為癌細(xì)胞浸潤細(xì)支氣管壁， 使管壁增厚突入管腔內(nèi)，以致小氣道狹窄和/或活瓣阻塞，其內(nèi)氣體量和壓力隨呼吸運(yùn)動的進(jìn)行而增加， 從而形成囊腔。這一理論在其他研究中也提及［8-10］。本研究中可發(fā)現(xiàn)部分病例伸入囊腔的支氣管管壁明顯增厚，病灶遠(yuǎn)端支氣管稍狹窄或正常，大部分囊腔隨隨訪時(shí)間延長而擴(kuò)大，囊壁增厚。1 例患者在進(jìn)行靶向治療后，囊壁明顯變薄，實(shí)性結(jié)節(jié)明顯減??；這些影像學(xué)征象都提示該類疾病腫瘤的生長方式為癌細(xì)胞沿囊壁及支氣管壁爬行生長； 從一個(gè)側(cè)面證實(shí)了“活瓣”機(jī)制的正確性；根據(jù)影像資料分析可見，29 例中有17 例表現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)粗細(xì)不均間隔或細(xì)小血管或支氣管影， 可說明此類肺癌囊腔的形成并非腫瘤組織完全壞死液化所致，與其他學(xué)者觀察結(jié)果相符［11,12］。

圖1 男，63 歲，發(fā)現(xiàn)右肺上葉病變，Ⅰ型含囊腔型肺癌。CT 軸位示右肺上葉磨玻璃病灶伴空腔。病理為原位癌。圖2 男，55 歲，發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段病變，Ⅰ型含囊腔型肺癌。CT 軸位示左肺下葉背段磨玻璃灶伴囊腔，病理為微小浸潤型腺癌。圖3 女，52 歲，咳嗽咳痰數(shù)月，Ⅱ型含囊腔型肺癌。CT 軸位示左肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴囊腔，病理為浸潤性腺癌。圖4 男，48 歲，發(fā)現(xiàn)左肺上葉病變，Ⅲ型含囊腔型肺癌。CT 軸位示左肺上葉病變磨玻璃、實(shí)性結(jié)節(jié)混合病灶伴囊腔，病理為浸潤性腺癌。圖5 男，50 歲，咳嗽咳痰半年余，Ⅲ型含囊腔型肺癌。病理為浸潤性腺癌。a)CT 軸位示左肺下葉背段偏側(cè)性實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃影伴囊腔；b)CT 冠狀位示囊腔壁不光整，呈分葉狀，其內(nèi)可見分隔；囊腔周圍見短毛刺、胸膜牽拉 圖 6 男，63 歲，左肺上葉浸潤性腺癌；Ⅰ型含囊腔型肺癌隨訪。a)CT 橫斷位示左肺上葉磨玻璃病灶；b)1年后，CT 橫斷位示左肺上葉磨玻璃病灶，較前增大；c)4年后，CT 橫斷位示左肺上葉磨玻璃病灶中央出現(xiàn)不規(guī)則囊腔；d)5年后，CT 橫斷位示左肺上葉磨玻璃密度灶伴囊腔病變增大 圖7 男，45 歲， 右肺上葉浸潤性腺癌； Ⅱ型含囊腔型肺癌隨訪。a)CT 橫斷位示右肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴囊腔；b)1年后，CT 橫斷位示右肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴囊腔，囊腔縮小，實(shí)性結(jié)節(jié)增大

3.病理類型

本研究中29 例均為腺癌，提示此類病變腺癌居多。鱗癌多表現(xiàn)為厚壁空洞，而此次研究收集的病例均為薄壁囊腔型肺癌， 與鱗癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)有明顯差異。在已有的研究中指出囊腔型及含囊腔型肺癌的病理類型較為復(fù)雜， 涵蓋了多種病理類型，F(xiàn)arooqi 等［13］發(fā)現(xiàn)約 88.46%囊腔類肺癌為腺癌；Mascalchi 等［14］報(bào)道的一組囊腔類肺癌中，腺癌占70.83%，鱗狀細(xì)胞癌占29.17%。均以腺癌占多數(shù)。

4.MSCT表現(xiàn)分析

含囊腔型肺癌多為周圍性肺癌， 這也與以往的研究結(jié)果［13］相符。病變囊腔多呈分葉狀，內(nèi)部多見分隔，部分可見支氣管或血管穿行。周圍多可見一般肺癌典型征象，如毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征等。此類肺癌中，實(shí)性結(jié)節(jié)伴囊腔（Ⅱ型，約51.7%）占多數(shù)。MSCT 結(jié)合MPR 可觀察到主體病變與囊腔的相對位置關(guān)系多為偏側(cè)性。由此可知當(dāng)出現(xiàn)囊腔伴偏側(cè)性實(shí)性結(jié)節(jié)或磨玻璃灶時(shí)，應(yīng)高度懷疑含囊腔型肺癌。主體成分較小時(shí)，應(yīng)動態(tài)隨訪。

文獻(xiàn)［13,14,16］報(bào)道囊腔類肺癌的囊腔體積多逐漸增大， 但也有部分病灶的囊腔大小隨實(shí)性成分增加而逐步減小甚至消失。白沖等［17］認(rèn)為肺癌中壁結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與發(fā)展是腫瘤增生活躍的表現(xiàn)，估算出囊腔的倍增時(shí)間平均為454 d。本研究隨訪病例中，72.7%囊腔增大、壁增厚；所有隨訪病例中，75.0%實(shí)性部分體積增大、密度增高。隨訪病例中囊腔的擴(kuò)大、 腫瘤實(shí)體部分的增大可能說明病變進(jìn)展。有學(xué)者認(rèn)為該類型肺癌大部分在磨玻璃密度的生長演變中形成［18］。此次研究中，Ⅰ型含囊腔型肺癌（8/29）中微小浸潤性腺癌及原位癌共5 例（62.5%）， 這可能提示部分早期病理類型的含囊腔型肺癌表現(xiàn)為單純磨玻璃灶。

5.鑒別診斷

（1）肺大泡：均勻壁薄、周圍無實(shí)性結(jié)節(jié)或磨玻璃密度病變，囊腔內(nèi)無分隔；（2）肺曲霉球?。嚎諝獍朐抡鳛槠涞湫捅憩F(xiàn)， 表現(xiàn)為薄壁空洞或空腔內(nèi)孤立性球性灶， 空腔內(nèi)孤立性球性灶可移動；（3）薄壁空洞性肺結(jié)核：上肺及下葉背段多見，形態(tài)多不規(guī)則，囊腔內(nèi)少有血管穿行，周圍可見衛(wèi)星灶。

含囊腔型肺癌MSCT 上多表現(xiàn)為偏側(cè)性實(shí)性結(jié)節(jié)伴囊腔，早期可表現(xiàn)為單純磨玻璃灶。隨訪對于該病診斷具有重要意義，在隨訪過程中，囊腔病變發(fā)生壁不規(guī)則增厚、囊腔增大、出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)以及實(shí)性結(jié)節(jié)大小和密度增大都應(yīng)考慮含囊腔型肺癌的診斷或病變進(jìn)展。