王皓田

人口老齡化已經(jīng)成為中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題和長(zhǎng)期挑戰(zhàn)。截止到2018年末，我國(guó)60周歲及以上老年人口2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%;65歲以上人口占總?cè)丝诘?1.4%;15歲以下人口2.38億人，低于老齡人口。與此同時(shí)，高齡老人持續(xù)增長(zhǎng)，失能老年人口繼續(xù)增加，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求越來(lái)越大。然而，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)功能日漸弱化，社會(huì)化服務(wù)在老年照護(hù)方面的供給也十分有限。2019年養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，根據(jù)政府工作報(bào)告對(duì)養(yǎng)老服務(wù)工作的部署，為打通“堵點(diǎn)”，消除“痛點(diǎn)”，破除發(fā)展障礙，健全市場(chǎng)機(jī)制，持續(xù)完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。

一、養(yǎng)老服務(wù)上半年工作進(jìn)展

2019年3月29日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》，從深化放管服改革、拓寬養(yǎng)老服務(wù)投融資渠道、擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)就業(yè)創(chuàng)業(yè)、擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)、促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展、促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等六個(gè)方面提出了28條推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展具體政策措施;同時(shí)，提出建立由民政部牽頭的養(yǎng)老服務(wù)部際聯(lián)席會(huì)議制度，各地要將養(yǎng)老服務(wù)政策落實(shí)情況納入政府年度績(jī)效考核范圍，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，增強(qiáng)老年人及其子女獲得感、幸福感和安全感。在《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》的指導(dǎo)下，2019年養(yǎng)老服務(wù)工作主要圍繞以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

一是?；c(diǎn)與補(bǔ)短板。隨著我國(guó)老齡化程度不斷增長(zhǎng)，全社會(huì)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求也在不斷的增長(zhǎng)，政府的職責(zé)定位是?；c(diǎn)和補(bǔ)短板，即政府的重點(diǎn)工作就是滿足基本養(yǎng)老服務(wù)需求。針對(duì)貧困人員、特別是經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老人面臨的養(yǎng)老問(wèn)題，推出社會(huì)服務(wù)兜底政策，每年安排一部分中央預(yù)算內(nèi)投資，重點(diǎn)支持各地老年養(yǎng)護(hù)院、社會(huì)福利院、農(nóng)村敬老院等設(shè)施建設(shè)，增強(qiáng)基本養(yǎng)老服務(wù)的兜底保障能力，今年發(fā)改委還要在已有政策基礎(chǔ)上繼續(xù)強(qiáng)化對(duì)這部分養(yǎng)老服務(wù)的支持。

二是擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給。今年4月以來(lái)，國(guó)家發(fā)改委聯(lián)合民政部、衛(wèi)健委，推進(jìn)“城企聯(lián)動(dòng)普惠養(yǎng)老專項(xiàng)行動(dòng)”，通過(guò)創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)供給方式，解決不斷擴(kuò)大的養(yǎng)老服務(wù)需求。所謂城企聯(lián)動(dòng)普惠養(yǎng)老，是按照“政府支持、社會(huì)運(yùn)營(yíng)、合理定價(jià)”的基本思路，由政策引導(dǎo)，靠市場(chǎng)供給，通過(guò)城企聯(lián)動(dòng)，把養(yǎng)老服務(wù)需求旺盛的城市與有能力、有經(jīng)驗(yàn)的企業(yè)對(duì)接，增加普惠養(yǎng)老服務(wù)供給，激發(fā)社會(huì)資本參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性，推動(dòng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，到2022年，形成支持社會(huì)力量發(fā)展普惠養(yǎng)老的有效合作模式，參加城市每千名老人養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到40張，護(hù)理型床位占比超過(guò)60%，醫(yī)養(yǎng)深度融合，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“三提升”（普惠性養(yǎng)老床位數(shù)量提升，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升、企業(yè)持續(xù)發(fā)展能力提升）、“兩下降”（企業(yè)建設(shè)運(yùn)營(yíng)成本下降，服務(wù)價(jià)格下降）、“一滿意”（提高人民群眾對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的滿意）。2019年上半年全國(guó)已有64個(gè)城市加入城企聯(lián)動(dòng)普惠專項(xiàng)行動(dòng)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)綜合改革。

三是稅收優(yōu)惠引導(dǎo)社會(huì)力量參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。2019年5月29日國(guó)務(wù)院召開常務(wù)會(huì)議，進(jìn)一步部署促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老和家政服務(wù)業(yè)加快發(fā)展的措施，決定對(duì)養(yǎng)老、托幼、家政等社區(qū)家庭服務(wù)業(yè)加大稅費(fèi)優(yōu)惠政策支持。按照國(guó)務(wù)院會(huì)議精神，2019年6月，財(cái)政部、稅務(wù)總局、發(fā)改委、民政部等6部委發(fā)布《關(guān)于養(yǎng)老、托育、家政等社區(qū)家庭服務(wù)業(yè)稅費(fèi)優(yōu)惠政策的公告》，為社區(qū)提供養(yǎng)老、托育、家政等服務(wù)的機(jī)構(gòu)和家政服務(wù)企業(yè)提供家政服務(wù)取得的收入，實(shí)行稅費(fèi)減免優(yōu)惠。即從今年6月1日到2025年底，對(duì)提供社區(qū)養(yǎng)老、托育、家政相關(guān)服務(wù)的收入免征增值稅，并減按90%計(jì)入所得稅應(yīng)納稅所得額;對(duì)承受或提供房產(chǎn)、土地用于上述服務(wù)的，免征契稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和城市基礎(chǔ)設(shè)施配套費(fèi)、不動(dòng)產(chǎn)登記費(fèi)等6項(xiàng)收費(fèi)。同時(shí)，研究完善增值稅加計(jì)抵減政策，進(jìn)一步支持生活服務(wù)業(yè)發(fā)展。擴(kuò)大員工制家政企業(yè)免征增值稅范圍。

二、當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)改革面臨的問(wèn)題

一是醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)不足。我國(guó)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源豐富，醫(yī)療設(shè)施較為完善，技術(shù)水平較高，但由于醫(yī)保支付和養(yǎng)老階梯式服務(wù)沒(méi)能有效對(duì)接，且養(yǎng)老服務(wù)業(yè)目前處于高風(fēng)險(xiǎn)、低微利行業(yè)，一些大中型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身效益就很好，沒(méi)有動(dòng)力和精力參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)施不健全、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員短缺，一般只能為老人提供血壓測(cè)量、健康體檢等一般性服務(wù)，無(wú)法針對(duì)不同醫(yī)療需求的老年人提供個(gè)性化服務(wù)。

二是養(yǎng)老服務(wù)供給內(nèi)容單一與多層次需求不匹配。從社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)來(lái)看，目前我國(guó)養(yǎng)老市場(chǎng)體系發(fā)展不健全，導(dǎo)致一些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與養(yǎng)老服務(wù)的動(dòng)力不強(qiáng);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身資源有限，政府提供的購(gòu)買服務(wù)資金“撒胡椒面”現(xiàn)象嚴(yán)重，只能提供餐飲、家政、基礎(chǔ)護(hù)理等服務(wù)，無(wú)法滿足所需要的長(zhǎng)期照護(hù)、醫(yī)療保健等養(yǎng)老需求。從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)來(lái)看，目前大多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是提供餐飲、家政等生活照料服務(wù)，對(duì)老年人康養(yǎng)護(hù)理、慢性病管理、心理慰藉等高質(zhì)量需求的服務(wù)提供較少，同質(zhì)化、低水平的養(yǎng)老服務(wù)與老年人需求并不相符。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)賓館化現(xiàn)象較為突出，無(wú)法讓老年人從生活和心理上融入到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中。

三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備建設(shè)有待進(jìn)一步提高。2018年我國(guó)已進(jìn)入中度老齡化社會(huì)，高齡老人、失能半失能老人不斷增加，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的專業(yè)化服務(wù)越來(lái)越迫切。雖然從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和床位數(shù)量來(lái)看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從2012年的4.43萬(wàn)家，到2017年超過(guò)14萬(wàn)家，增幅為226%;養(yǎng)老床位總數(shù)由2012年的416.5萬(wàn)張?jiān)黾拥降?017年的730萬(wàn)張，增幅為75%。從均量上來(lái)看，每千名老人擁有床位數(shù)從2012年底的21.5張，增長(zhǎng)到2017年底30.9張，年均增長(zhǎng)率7.6%。但是，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展仍然不平衡與不充分：從地域來(lái)看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要集中在東中部地區(qū);從護(hù)理設(shè)施建設(shè)來(lái)看，護(hù)理型機(jī)構(gòu)和護(hù)理床位明顯不足，醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)供給總量與老齡群體日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求相比杯水車薪，“一床難求”現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

四是養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員嚴(yán)重不足。以持證社會(huì)工作者為指標(biāo)，2017年全國(guó)持證社會(huì)工作者共計(jì)32.7萬(wàn)人，共有各類社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施40.7萬(wàn)個(gè)，以社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)設(shè)施為基數(shù)匡算，每個(gè)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施擁有持證社會(huì)工作者為0.8人?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》明確指出，到2020年，“全國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家社區(qū)生活照料和護(hù)理等服務(wù)崗位將達(dá)到1000萬(wàn)個(gè)”，目前擁有養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)證書的人僅數(shù)萬(wàn)人，不足以滿足實(shí)際的需求。同時(shí)，專業(yè)護(hù)理人員缺少專業(yè)知識(shí)和技能，導(dǎo)致專業(yè)服務(wù)水平一直處于較低水平。

三、養(yǎng)老服務(wù)下半年工作重點(diǎn)

一是推進(jìn)城企聯(lián)動(dòng)普惠養(yǎng)老專項(xiàng)行動(dòng)，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)供給方式。就是要通過(guò)中央預(yù)算內(nèi)投資支持，引導(dǎo)企業(yè)參與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，各地政府要提供一個(gè)包括規(guī)劃、土地、融資、財(cái)稅等一攬子政策支持包，解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地難、用地貴、稅收、融資等問(wèn)題;企業(yè)在享受政府政策支持下，提供一個(gè)責(zé)任清單，將服務(wù)價(jià)格與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民可支配收入、退休金等掛鉤，承諾服務(wù)到什么程度，價(jià)格定在什么合理位置，并對(duì)外公開，接受社會(huì)監(jiān)督。政策清單，具體而言包括設(shè)置專門的養(yǎng)老用地類別，納入土地利用總體規(guī)劃和年度用地指標(biāo)，區(qū)分營(yíng)利性和非營(yíng)利性，優(yōu)先安排土地利用計(jì)劃;依法簡(jiǎn)化社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)開辦申報(bào)程序，支持合作企業(yè)在合作區(qū)域內(nèi)開展連鎖化、專業(yè)化服務(wù);對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)免征增值稅，對(duì)非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按規(guī)定免征企業(yè)所得稅;將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)納入補(bǔ)貼范圍;鼓勵(lì)企業(yè)建立城市康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金或發(fā)行企業(yè)債券，用于建設(shè)養(yǎng)老設(shè)施、購(gòu)置設(shè)備和收購(gòu)改造社會(huì)閑置資源等27個(gè)自選項(xiàng)。

二是促進(jìn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，打破“各自為政”。 科學(xué)有效的體制機(jī)制是保障社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)，要改變均等化按人頭分配的辦法，通過(guò)建立更加有針對(duì)性的方式，如通過(guò)政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)，優(yōu)先解決生活貧困的高齡、失能半失能老人需要護(hù)理照護(hù)的問(wèn)題，不僅增強(qiáng)了老人的支付能力，排除了一些大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與養(yǎng)老服務(wù)高風(fēng)險(xiǎn)、低微利的后顧之憂，也增強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心、養(yǎng)老院、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間建立暢通的轉(zhuǎn)介渠道，使不同機(jī)構(gòu)之間資源互接、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療支撐作用。推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，做好老年人健康檔案的管理工作，提供體檢等健康管理、預(yù)防服務(wù)。同時(shí)，鼓勵(lì)政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)引入社會(huì)組織，也鼓勵(lì)社會(huì)資本力量參與社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療中心、社區(qū)照料中心等服務(wù)平臺(tái)設(shè)施的建設(shè)與運(yùn)營(yíng)，通過(guò)社會(huì)組織和專業(yè)企業(yè)，針對(duì)不同需求的老年人，提供照料、康養(yǎng)、醫(yī)療等不同的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

三是增強(qiáng)服務(wù)多元供給，滿足多層次養(yǎng)老需求。在老年人健康評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)護(hù)理程度的不同，建立生活自理型、生活協(xié)助型和專業(yè)護(hù)理型不同梯度的服務(wù)體系，滿足多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上，聚集和培育社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過(guò)打破“居”“醫(yī)”“養(yǎng)”的界限，上門為居家老年人提供“六助”等訂制服務(wù)，把上門護(hù)理與專業(yè)醫(yī)院陪護(hù)服務(wù)作為社區(qū)居家養(yǎng)老重點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容，提高養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平。引入市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)服務(wù)購(gòu)買、委托經(jīng)營(yíng)等方式創(chuàng)新管理，開發(fā)不同類型的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品，滿足老年群體多層次、多元化的養(yǎng)老服務(wù)需求。同時(shí)，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”提供“點(diǎn)菜式”就近便捷養(yǎng)老服務(wù)，支持連鎖化、綜合化、品牌化運(yùn)營(yíng)。

四是加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)，加大社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施有效供給。對(duì)于高齡老人、失能老人來(lái)講，醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)是最急需、最迫切的養(yǎng)老服務(wù)需求，政府要針對(duì)這一部分人群的剛性需求，在不批準(zhǔn)新增醫(yī)療資源的前提下，整合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將一些閑置和低效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適時(shí)適量轉(zhuǎn)化為老年護(hù)理院，放緩對(duì)一般性養(yǎng)老床位的建設(shè)，在原有千名老人擁有養(yǎng)老床位指標(biāo)的基礎(chǔ)上，增加護(hù)理型床位擁有率的指標(biāo)，加大對(duì)護(hù)理型床位的建設(shè)。同時(shí)，對(duì)老舊小區(qū)通過(guò)政府回購(gòu)、租賃等補(bǔ)上養(yǎng)老設(shè)施欠賬;新建小區(qū)按規(guī)定建設(shè)的養(yǎng)老設(shè)施移交政府后，要無(wú)償或低償用于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù);對(duì)企業(yè)、政府和事業(yè)單位騰退的用地、用房，適宜的要優(yōu)先用于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。

五是實(shí)施財(cái)政補(bǔ)貼等方式，支持大范圍開展養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)。建立財(cái)政補(bǔ)貼政策與養(yǎng)老服務(wù)人才建設(shè)引導(dǎo)資金，落實(shí)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員、專業(yè)護(hù)理人員培訓(xùn)補(bǔ)貼、職業(yè)技能補(bǔ)貼，以減輕機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的負(fù)擔(dān);同時(shí)，對(duì)于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理崗位進(jìn)行補(bǔ)貼，增強(qiáng)民辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)老從業(yè)人員的穩(wěn)定性。鼓勵(lì)職業(yè)學(xué)校設(shè)置護(hù)理照護(hù)等與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的課程和專業(yè)，推進(jìn)職業(yè)院校養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)，擴(kuò)大普通高校、職業(yè)院校這方面培養(yǎng)規(guī)模，使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)趨向?qū)I(yè)化與產(chǎn)業(yè)化，進(jìn)一步提高養(yǎng)老服務(wù)的水平和質(zhì)量，邁向高質(zhì)量發(fā)展。同時(shí)，通過(guò)開放養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，支持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)整個(gè)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的形成，讓從業(yè)人員主動(dòng)從事養(yǎng)老職業(yè)崗位;建立從事護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老從業(yè)人員的持證上崗制度，推進(jìn)技能等級(jí)管理認(rèn)證，完善養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。

（本文是2019年中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)研究院經(jīng)濟(jì)體制與管理研究所青年人才項(xiàng)目“國(guó)際比較視野下我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的方向及路徑研究”階段性研究成果。）

（作者單位：中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)研究院體管所）