王堯 劉楠 張洪松

摘要：目的? 探討不同手術(shù)時機行去大骨瓣減壓術(shù)對大面積腦梗死患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響。方法? 選取我院2013年3月～2018年3月收治的大面積腦梗死患者120例。根據(jù)患者是否接受手術(shù)及手術(shù)時間的不同分為早期治療組（n=42），延遲治療組（n=38）和保守治療組（n=40）。保守治療組接受常規(guī)治療，早期治療組及延遲治療組在保守治療組的基礎(chǔ)上行去大骨瓣減壓術(shù)治療。治療14 d、6個月后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者的神經(jīng)功能，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分評估患者意識障礙，比較患者肢體運動功能障礙和語言障礙恢復(fù)情況及生存情況。結(jié)果? 早期治療組生存率高于延遲治療組及保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;早期治療組肢體運動功能恢復(fù)率和語言功能恢復(fù)率均高于延遲治療組及保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;延遲治療組生存率、肢體運動恢復(fù)率和語言功能恢復(fù)率均高于保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;早期治療組治療14 d、6個月后NIHSS評分均低于延遲治療組及保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;早期治療組治療14 d、6個月后GCS評分均高于延遲治療組及保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 大面積腦梗死患者早期行去大骨瓣減壓術(shù)有助于改善患者神經(jīng)功能及意識障礙情況，促進(jìn)肢體運動恢復(fù)及語言功能恢復(fù)，提高患者生存率。

關(guān)鍵詞：大骨瓣減壓術(shù);大面積腦梗死;神經(jīng)功能;意識障礙

中圖分類號：R651.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.034

文章編號：1006-1959（2019）16-0107-03

Abstract：Objective? To investigate the effects of different operation time and large bone flap decompression on the neurological function and prognosis of patients with large area cerebral infarction.Methods? 120 patients with large-area cerebral infarction admitted to our hospital from March 2013 to March 2018 were selected. The patients were divided into the early treatment group （n=42）， the delayed treatment group （n=38） and the conservative treatment group （n=40） according to whether the patients received surgery and surgery time. The conservative treatment group received conventional treatment， and the early treatment group and the delayed treatment group were treated with large bone flap decompression in the conservative treatment group. After 14 d and 6 months of treatment， the National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） was used to assess neurological function， and the Glasgow Coma Scale （GCS） score was used to assess the patient's disturbance of consciousness and to compare the recovery of limb motor dysfunction and speech impairment situation and survival.Results? The survival rate of the early treatment group was higher than that of the delayed treatment group and the conservative treatment group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery rate of limb motor function and the recovery rate of language function in the early treatment group were higher than those in the delayed treatment group and the conservative treatment group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The survival rate， limb recovery rate and language function recovery rate of the delayed treatment group were higher than the conservative treatment group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the early treatment group was treated for 14 d after 6 months， the NIHSS scores were lower than those in the delayed treatment group and the conservative treatment group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The GCS scores in the early treatment group were higher than those in the delayed treatment group and the conservative treatment group after 14 d and 6 months，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Early decompression of large bone cerebral infarction in patients with large area cerebral infarction can improve the neurological function and disturbance of consciousness， promote the recovery of limb movement and recovery of language function， and improve the survival rate of patients.

Key words：Large bone flap decompression;Large area cerebral infarction;Neurological function; Disturbance of consciousness

腦梗死（cerebral ischemic stroke）是臨床常見的缺血性卒中，具有病情危重、致殘率、致死率高等特點。大面積腦梗死梗死范圍大，梗死灶直徑>5 cm，占缺血性卒中患者的10%～15%[1]。目前，臨床對大面積腦梗死的治療手段較多[2]，手術(shù)是治療該疾病的重要方法，可提高患者的生存率和預(yù)后效果。去大骨瓣減壓術(shù)是目前臨床常用的成熟術(shù)式，但對于手術(shù)時機的選擇缺乏相關(guān)依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)可較好的改善梗死面積，促進(jìn)患者康復(fù)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，去大骨瓣減壓術(shù)必須嚴(yán)格明確手術(shù)指征后才能進(jìn)行手術(shù)。目前對于手術(shù)時機的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，本研究以我院120例大面積腦梗死患者作為研究對象，探討不同時機去大骨瓣減壓術(shù)的臨床效果，為臨床實踐提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取佳木斯市中心醫(yī)院2013年3月～2018年3月收治的、符合大面積腦梗死標(biāo)準(zhǔn)[3]的大面積腦梗死患者80例。本研究通過了我院倫理委員會審批，患者及其家屬均知情同意。所有患者均為幕上大面積腦梗死，無凝血功能障礙、既往神經(jīng)功能損傷，無瞳孔改變。根據(jù)手術(shù)時機不同分為早期治療組（n=42）和延遲治療組（n=38），另選取同期采取保守治療的40例患者作為保守治療組。早期治療組男性35例，女性7例;年齡47～62歲，平均年齡（52.62±3.01）歲。延遲治療組男性33例，女性5例;年齡47～65歲，平均年齡（52.35±3.13）歲。保守治療組男性35例，女性5例;年齡46～63歲，平均年齡（52.44±3.07）歲。三組患者性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會《大面積腦梗死治療指南（2015）》診斷標(biāo)準(zhǔn);幕上大面積腦梗死;②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分14分以上;③發(fā)病前改良Rankin量表評分1分以下;④無凝血功能障礙、既往神經(jīng)功能損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分6分以下;②Barthel指數(shù)95分以下;③瞳孔反射消失;④合并心肺、肝腎等嚴(yán)重疾病等。

1.3手術(shù)指征? ①顱內(nèi)壓增高，利尿劑、脫水劑等對癥治療后仍無法控制;②腦疝或腦疝前期者;③肢體運動、意識狀態(tài)等進(jìn)行性惡化;④CT示腦出血、腦梗塞面積進(jìn)行性擴大者。

1.4方法? 保守治療組接受常規(guī)吸氧治療，必要時切開氣管通氣。若出現(xiàn)腦水腫，則予以甘露醇（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020861）對癥治療，1～2 g/kg，維持尿量30～50 ml/h;若合并感染，則予以頭孢曲松鈉（北大醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10910033）治療，1～2 g/d，最高劑量為4 g/d。早期治療組及延遲治療組在保守治療組的基礎(chǔ)上行去大骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)前行MRI明確梗死范圍，患者取平臥位，全麻，在腦梗死同側(cè)實施手術(shù)，切口位于顴弓上耳屏前1 cm的發(fā)際內(nèi)，繞過頂結(jié)節(jié)，剪出大骨瓣，延伸至顱窩底，大骨瓣直徑12～14 cm，將硬腦膜懸吊于骨瓣邊緣，盡量使顳部顱骨低咬除，以達(dá)到減壓效果，術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，并使用人工硬膜減張修補硬腦膜。

1.5觀察指標(biāo)? 所有患者均通過電話、上門、門診隨診等方式隨訪6個月，若患者中途出現(xiàn)死亡，則停止隨訪。治療前、治療14 d、6個月后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估患者的神經(jīng)功能及意識障礙情況，其中NIHSS得分越高，表示神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。GCS評分包括：睜眼動作、語言交流和肢體運動，共15分，得分越低，意識障礙越差。觀察患者肢體運動功能障礙和語言障礙恢復(fù)情況及生存情況。若患者能準(zhǔn)確、清晰與醫(yī)護(hù)人員或家屬對話，則語言功能恢復(fù)。若患者肌力恢復(fù)Ⅲ級及以上，則患者肢體運動功能恢復(fù)[4]。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，采用F檢驗;計數(shù)資料用（%）表示，行？字2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者生存情況比較? 早期治療組死亡12例，隨訪時間2～6個月，平均隨訪時間（4.12±0.37）個月;延遲治療組死亡12例，隨訪時間1～6個月，平均隨訪時間（4.06±0.25）個月;保守治療組死亡31例，隨訪時間0.5～6個月，平均隨訪時間（4.00±0.41）個月。三組生存率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;延遲治療組生存率高于保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;早期治療組生存率高于延遲治療組及保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2三組患者肢體運動功能和語言功能恢復(fù)率比較? 在排除死亡患者后，延遲治療組肢體運動功能恢復(fù)率和語言功能恢復(fù)率高于保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;早期治療組肢體運動功能恢復(fù)率和語言功能恢復(fù)率高于延遲治療組及保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3三組NIHSS、GCS評分比較? 三組治療前NIHSS、GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;早期治療組治療14 d、6個月后NIHSS評分均低于延遲治療組及保守治療組，GCS評分均高于延遲治療組及保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;延遲治療組治療14 d、6個月后NIHSS評分均低于保守治療組，GCS評分均高于保守治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

大面積腦梗死的腦組織損害范圍大，主要病因是主動脈主干閉塞。大面積腦梗死病情危重，并發(fā)癥多，致死率高達(dá)80%[5]。目前，臨床主要采用保守治療大面積腦梗死，當(dāng)患者出現(xiàn)腦疝、腦水腫等情況改變時才采取手術(shù)治療，但臨床療效并不理想[6，7]。研究表明，去大骨瓣減壓術(shù)能較好的改善患者肢體運動及語言功能，縮小梗死灶體積，降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注[8]。去大骨瓣減壓術(shù)可增加軟腦膜側(cè)支血管逆行灌注，減少半暗區(qū)腦細(xì)胞死亡，增加腦皮層順應(yīng)性[9]。另外，手術(shù)時機是手術(shù)治療的關(guān)鍵，應(yīng)在進(jìn)一步發(fā)生腦損害前進(jìn)行減壓[10]。

早期行去大骨瓣減壓術(shù)可更早的降低患者顱內(nèi)壓，減少顱內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致的腦水腫、腦疝等發(fā)生，減少腦組織進(jìn)一步損傷，進(jìn)而提高臨床療效?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，腦梗死主要是因動脈主干阻塞導(dǎo)致的大面積腦組織受損，患者常出現(xiàn)意識障礙及神經(jīng)功能受損，同時顱內(nèi)壓急劇增高，常伴有腦水腫、腦干受壓等情況。早期行去大骨瓣減壓術(shù)可更好的恢復(fù)患者的神經(jīng)功能及預(yù)后效果，減少腦組織損害。

本研究結(jié)果顯示，早期治療組生存率、肢體運動功能恢復(fù)率和語言功能恢復(fù)率均高于延遲治療組及保守治療組，表明大面積腦梗死患者早期行去大骨瓣減壓術(shù)治療具有較高的臨床療效，可更好的改善患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，早期治療組及延遲治療組治療14 d、6個月后NIHSS評分均低于保守治療組，且早期治療組NIHSS評分情況優(yōu)于延遲治療組，表明說明早期行去大骨瓣減壓術(shù)能更好的恢復(fù)患者神經(jīng)功能。早期行去大骨瓣減壓術(shù)可以更早的改善患者腦灌注情況，縮小梗死灶體積，保護(hù)半暗區(qū)腦細(xì)胞，減少腦組織進(jìn)一步損害，使患者神經(jīng)功能得到保護(hù)，恢復(fù)更佳。另外，本研究顯示，早期治療組及延遲治療組治療14 d、6個月后GCS評分均高于于保守治療組，且早期治療組GCS評分優(yōu)于延遲治療組。說明早期行去大骨瓣減壓術(shù)能更好的改善患者意識障礙。早期行去大骨瓣減壓術(shù)可降低患者顱內(nèi)壓，阻礙腦組織進(jìn)一步損害，進(jìn)而改善患者意識障礙情況，提高治療效果。

值得注意的是，臨床對腦梗死患者常首診行頭顱CT檢查，而CT并不能反映發(fā)病<24 h的情況，易造成漏診、誤診。為此，建議臨床醫(yī)師對疑似患者盡早行頭顱MRI檢查。MRI可在腦梗死發(fā)病6 h內(nèi)即有相關(guān)表現(xiàn)，可明確診斷。當(dāng)患者達(dá)到大面積腦梗死的手術(shù)指征時，應(yīng)盡快實施手術(shù)。另外，大面積腦梗死患者腦水腫持續(xù)時間較長，其高峰期在腦出血及顱腦損傷之后。臨床醫(yī)師在治療過程中應(yīng)注意使用中性活躍微循環(huán)藥物治療腦水腫，患者急性期過后，轉(zhuǎn)入康復(fù)病房，進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療。

綜上所述，大面積腦梗死患者早期行去大骨瓣減壓術(shù)有助于改善患者神經(jīng)功能和意識障礙，加強患者肢體運動功能障礙和語言障礙恢復(fù)，提高生存率。

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收稿日期：2019-7-12;修回日期：2019-7-22

編輯/成森