徐瑞芳 何恩輝 易展雄 朱志軍 孫麗穎 魏 林 曲 偉 曾志貴 劉 穎 錢林學(xué)*

肝移植是終末期肝病的重要治療手段之一,活體肝移植是解決亞洲國家肝源匱乏的最佳選擇[1-2].兒童肝移植術(shù)后主要并發(fā)癥是血管并發(fā)癥,由于門靜脈管徑纖細(xì),移植物與受體門靜脈管徑不匹配、走形迂曲易彎曲成角等因素,兒童肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率高于成年人[1].

門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率比肝動脈的發(fā)生率低,但依然可能是移植物功能喪失的原因,而兒童肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥等發(fā)生率為3%~14%[1-3].門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)或門靜脈狹窄(portal vein stenosis,PVS)的主要危險(xiǎn)因素包括受者首次移植時(shí)年齡<1歲,低體重指數(shù),術(shù)前門體分流導(dǎo)致的門靜脈流速降低[4-5]以及常見于膽道閉鎖患兒的門靜脈發(fā)育不良[6-7].多普勒超聲檢查(Doppler ultrasonography,DUS)因其無創(chuàng)、便攜性,是肝移植術(shù)后快速評估移植物血流動力學(xué)狀況的首選常規(guī)檢查手段.本研究旨在探討兒童肝移植術(shù)后PVS的超聲診斷效能及隨訪要點(diǎn).

1 材料與方法

1.1 研究資料

回顧性選取2013年6月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝移植中心519例兒童肝移植患兒的手術(shù)資料,其中29例肝移植患兒被超聲診斷為肝移植術(shù)后PVS,其中男患兒13例,女患兒16例;年齡4個(gè)月至9歲7個(gè)月,中位數(shù)9個(gè)月.回顧性分析門靜脈CT血管重建和門靜脈數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)確診病例.分析PVS患兒的超聲診斷參數(shù)及不同干預(yù)方式后的超聲隨訪資料,探討多普勒超聲診斷兒童PVS的效能及隨訪要點(diǎn).

1.2 儀器設(shè)備

采用iu Elite型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司),C5-1凸陣探頭,L9-3高頻線陣探頭.

1.3 診斷方法

肝移植術(shù)后常規(guī)多普勒超聲檢查以發(fā)現(xiàn)血管并發(fā)癥,術(shù)后第1周內(nèi)每日檢查1次,第2周每周檢查2次,第3周至1個(gè)月每周檢查1次,以后門診定期隨訪時(shí)均例行常規(guī)超聲檢查.超聲診斷PVS后進(jìn)一步行門靜脈CT血管重建及DSA檢查,以明確診斷并行進(jìn)一步治療.PVS行不同干預(yù)方式后,超聲動態(tài)隨訪其預(yù)后及相關(guān)并發(fā)癥.

1.4 觀察與評價(jià)指標(biāo)

(1)PVS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):狹窄前內(nèi)徑-狹窄處內(nèi)徑和(或)狹窄前內(nèi)徑>50%,且狹窄處流速和(或)狹窄前流速>4,脾臟進(jìn)行性增大或伴有其他門靜脈高壓癥狀.輔助診斷征象為狹窄處局部彩色混疊,門靜脈流速增高;供體側(cè)門靜脈內(nèi)徑增寬(>1.5 cm)、血流呈湍流,食管胃底靜脈曲張及腹水.

(2)彩色多普勒超聲圖像采集質(zhì)量優(yōu)化流程:常規(guī)選用凸陣探頭,保證穿透力前提下聯(lián)合使用高頻線陣探頭掃查;于移植肝肝門處掃查門靜脈,調(diào)整探頭角度以掃查門靜脈全程(自門靜脈主干供體側(cè)至門靜脈主干起始處,即脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處);感興趣區(qū)使用局部放大功能,以減少灰階測量誤差;調(diào)整彩色多普勒角度至<60°,避免目標(biāo)血管與超聲聲束垂直,調(diào)整彩色增益避免增益過大或過小,調(diào)整脈沖重復(fù)頻率(pulse repetition frequency,PRF)至正常血流內(nèi)無彩色混疊,于彩色多普勒圖像最亮處測量門靜脈流速.

(3)PVS的金標(biāo)準(zhǔn)為門靜脈CT血管重建聯(lián)合門靜脈DSA:將超聲診斷PVS結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比,分析超聲診斷PVS的診斷效能.所有被金標(biāo)準(zhǔn)診斷為PVS的患者,在進(jìn)行不同的干預(yù)手段后超聲動態(tài)隨訪,觀察PVS復(fù)發(fā)及形成的情況,隨訪PVS患者的預(yù)后.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s))表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)M(X25,X75)表示.采用四格表分析彩色多普勒超聲診斷PVS的診斷效能,使用Kappa分析檢驗(yàn)使用多普勒超聲檢查診斷PVS的可靠性,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 肝移植術(shù)后PVS患兒基本情況

(1)在519例兒童肝移植手術(shù)患者中超聲診斷29例患兒PVS,其中1例由門靜脈CT血管重建診斷為非PVS,其余28例由金標(biāo)準(zhǔn)均診斷為PVS,PVS發(fā)生率為5.4%(28/519).

(2)術(shù)后PVS患兒基本情況:①28例患兒中18例患兒年齡≤1歲,10例患兒年齡>1歲;②28例PVS患兒中27例由DSA診斷為PVS,1例患兒聯(lián)合門靜脈CT血管重建診斷為PVS,但因感染傷寒轉(zhuǎn)至相關(guān)感染病醫(yī)院而未行進(jìn)一步檢查,與PVS相關(guān)的病死率為0;③28例PVS患兒中23例原發(fā)病為膽道閉鎖,1例為門靜脈海綿樣變,1例為Caroli氏病,1例為特發(fā)性門靜脈高壓,2例為二次肝移植,其中1例二次移植前為PVS;④28例PVS患者中18例行活體左外側(cè)葉肝移植,1例行活體左半肝移植(不含肝中靜脈),9例行全肝移植,其中1例行全肝減體積移植(保留左半肝).

2.2 PVS患兒干預(yù)措施及預(yù)后

28例患兒術(shù)后發(fā)生PVS的時(shí)間為1.3~50個(gè)月,中位時(shí)間9個(gè)月,3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生PVS的患兒占25%(7/28),3個(gè)月以后發(fā)生PVS的患者占75%(21/28).PVS干預(yù)措施及預(yù)后流程見圖1.

圖1 PVS患兒干預(yù)措施及預(yù)后流程

15例患兒經(jīng)一次門靜脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)后恢復(fù)良好;11例患兒經(jīng)一次門靜脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)后門靜脈再次狹窄,行二次門靜脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù),4例患兒二次球囊擴(kuò)張術(shù)后恢復(fù)良好,7例患兒行二次門靜脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)無效,后行門靜脈支架置入術(shù),其中2例患兒支架胰頭側(cè)變細(xì),1例患兒仍處于觀察中,1例患兒行Meso-Rex手術(shù)(利用自體血管移植物連接腸系膜上靜脈至門靜脈左支,重建門靜脈血流),1例患兒因支架內(nèi)血栓形成后門靜脈海綿樣變而行Meso-Rex手術(shù),術(shù)后均恢復(fù)良好;其中1例患兒超聲和門靜脈CT重建考慮PVS的原因?yàn)殚T靜脈冗長,走形迂曲成角所致,經(jīng)門靜脈造影球囊擴(kuò)張后無效,同期行門靜脈支架置入術(shù)(圖2).3例患兒球囊擴(kuò)張術(shù)后超聲隨訪示門靜脈附壁血栓形成(圖3),口服抗凝藥物,血栓均于3月內(nèi)消失.

圖2 患兒PVS超聲及增強(qiáng)CT表現(xiàn)

圖3 患兒PVS及球囊擴(kuò)張后超聲表現(xiàn)

2.3 PVS患兒超聲結(jié)果及診斷效能

超聲診斷示28例PVS患兒狹窄處內(nèi)徑為0.2~0.4 cm,中位數(shù)為0.3 cm,內(nèi)徑為0.16~0.5 cm,狹窄處平均流速為(210.5±8.7)cm/s.超聲診斷PVS的靈敏度為100%,特異度為99.8%,診斷指數(shù)為199.8%,診斷效能高.超聲診斷PVS的Kappa值為0.981,與門靜脈CT血管重建聯(lián)合DSA的診斷結(jié)果具有極好的一致性(Kappa=0.981,P=0.000),見表1.

表1 多普勒超聲與金標(biāo)準(zhǔn)診斷PVS比較(例)

3 討論

肝移植術(shù)后PVS是兒童肝移植術(shù)后最常見的血管并發(fā)癥,多發(fā)生于吻合口處.在兒童活體肝移植術(shù)中,門靜脈管徑不匹配很常見,因此輕微的門靜脈吻合口處狹窄多見,但并不影響血流動力學(xué)和肝功能.本研究納入的患兒均為門靜脈顯著狹窄需要介入治療,而無輕微PVS的患兒.PVS早期常無明顯臨床癥狀,且超聲診斷門靜脈顯著狹窄尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).當(dāng)PVS>50%時(shí)被認(rèn)為會導(dǎo)致血流動力學(xué)的顯著變化[8].

聯(lián)合狹窄處血管內(nèi)徑和流速變化來診斷PVS:(狹窄前內(nèi)徑-狹窄處內(nèi)徑)÷狹窄前內(nèi)徑>50%,且狹窄處流速和(或)狹窄前流速>4,脾臟進(jìn)行性增大或伴有其他門靜脈高壓癥狀[8-10].此外,?？煽吹絇VS處血流呈花色,供體側(cè)內(nèi)徑增寬(狹窄后擴(kuò)張),血流呈湍流,食管胃底靜脈曲張及腹水等表現(xiàn).由于術(shù)前高動力循環(huán)狀態(tài)常持續(xù)至術(shù)后早期,門靜脈血流量較正常狀態(tài)下增加,且術(shù)后早期門靜脈吻合口水腫,因此術(shù)后早期門靜脈吻合口流速多增高,術(shù)后早期的門靜脈吻合口流速增高常需動態(tài)觀察,而不應(yīng)直接診斷PVS.PVS進(jìn)行球囊擴(kuò)張后超聲隨訪期間應(yīng)警惕PVS復(fù)發(fā)的可能,隨訪早期注意有無門靜脈穿刺點(diǎn)的附壁血栓,支架置入者應(yīng)觀察支架內(nèi)血流通暢與否、支架有無狹窄、支架內(nèi)有無血栓等,以早診斷、早干預(yù).

PVS應(yīng)早期診斷,以早期干預(yù)避免門靜脈完全閉塞甚至海綿樣變性,以改善PVS患者的預(yù)后.超聲檢查應(yīng)掃查門靜脈全程,觀察內(nèi)徑及流速變化情況,當(dāng)出現(xiàn)狹窄輔助征象時(shí)更應(yīng)警惕PVS的可能性,可以明顯降低PVS的漏診率.由于門靜脈并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一為移植術(shù)前的門靜脈流速降低和門體分流的形成,術(shù)中需結(jié)扎可探查到的門體分流血管,直至術(shù)中多普勒超聲示移植物門脈灌注量滿意,術(shù)中使用間置血管亦會明顯增加門靜脈并發(fā)癥發(fā)生的概率[5,11].

多普勒超聲檢查可便捷、無創(chuàng)評估肝移植術(shù)后的血管并發(fā)癥[10,12-13].超聲掃查和CT血管重建是肝移植后血管并發(fā)癥的常用檢查手段,CT檢查由于其輻射性,不適于兒童肝移植術(shù)后常規(guī)動態(tài)觀察,僅適用于定期復(fù)查或作為超聲檢查的輔助檢查手段,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查由于需要呼吸配合,兒童MRI圖像質(zhì)量欠佳,且耗時(shí)長,不適用于兒童尤其是嬰幼兒掃查.DSA作為PVS診斷的金標(biāo)準(zhǔn),有創(chuàng)且具有輻射性,而且需于麻醉下進(jìn)行,不能作為PVS診斷的首選檢查手段.超聲除可以評價(jià)PVS處內(nèi)徑外,還可評估狹窄前后的血流動力學(xué)變化,且可以多角度、多切面動態(tài)追蹤門靜脈管徑的變化.兒童門靜脈管徑本身纖細(xì),活體肝移植供受體門靜脈管徑本身即不對稱,單純根據(jù)門靜脈內(nèi)徑來診斷PVS會導(dǎo)致PVS的發(fā)生率增高,聯(lián)合狹窄處血管內(nèi)徑和流速變化可明顯提高診斷的準(zhǔn)確性.然而,超聲檢查亦有其局限性,包括受腸氣干擾門靜脈主干顯示不清,患兒哭鬧不配合,受操作者主觀判斷影響大,狹窄后湍流亦給測量帶來困難,調(diào)整PRF有助于尋找流速最高處進(jìn)行測量.

4 結(jié)語

多普勒超聲多參數(shù)掃查可準(zhǔn)確診斷兒童肝移植術(shù)后PVS,并用于狹窄治療后的動態(tài)隨訪評估,診斷效能高,與金標(biāo)準(zhǔn)具有極好的一致性.但應(yīng)由具有豐富移植超聲掃查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作,規(guī)范操作,建立干預(yù)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),避免漏診和過度治療.