比麗克孜.艾克木 岳明明② 劉 娜*

子宮內(nèi)膜異位癥是指活性子宮內(nèi)膜間質(zhì)和(或)腺體出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外的部位.子宮內(nèi)膜異位癥的病變廣泛、發(fā)病機制復雜且形態(tài)多樣,存在復發(fā)性和侵襲性,其可影響多個環(huán)節(jié)阻礙受孕,粘連是其主要病變,造成盆腔解剖結構改變,致使輸卵管功能和結構的異常,對受精卵的運輸和拾卵造成影響[1].改變免疫分子分泌和子宮內(nèi)膜組織形態(tài),異常的免疫炎性反應和破壞正常受精過程,患者腹腔液中前列腺素水平會升高,致使子宮異常收縮,對胚胎著床造成影響等,進而導致患者不孕[2].

腹腔鏡保留生育功能性手術是臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的常用手段,其精確處理異位病灶,達到與傳統(tǒng)手術治療相似的目的,但仍有部分患者術后妊娠結局欠佳[3].本研究旨在回顧性分析影響腹腔鏡保留生育功能性手術治療育齡期子宮內(nèi)膜異位癥性不孕妊娠的相關因素.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2016年8月在新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院行腹腔鏡保留生育功能性手術治療的96例育齡期子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者的臨床資料,將成功受孕者納入對照組(50例),未成功受孕者納入觀察組(46例).對照組中患者年齡21~42歲,平均年齡(27.62±3.64)歲;觀察組中患者年齡20~43歲,平均年齡(36.59±2.67)歲.所有患者均符合《婦產(chǎn)科學》[4]中關于子宮內(nèi)膜異位癥不孕的相關診斷標準:①配偶生殖功能正常,未避孕而正常性生活1年不孕,或存在流產(chǎn)史或孕育史者;②腹腔鏡下可見典型病變,在盆腔各處分散,呈藍紫色、黑色的結節(jié);③卵巢有囊腫,存在巧克力色粘稠囊液;④存在粘連帶.

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①有生育愿望;②育齡期婦女;③臨床資料完整.

(2)排除標準:①因輸卵管阻塞、生殖系統(tǒng)畸形或炎癥以及內(nèi)分泌功能異常等因素引起的不孕;②子宮肌瘤、子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜病變;③心臟、腎臟等重要器官功能嚴重損害者;④凝血功能障礙者;⑤存在手術禁忌癥者;⑥有精神疾患.

1.3 儀器設備

采用多功能低中頻組合ES-521型腹腔鏡(日本伊藤公司)實施腹腔鏡手術.

1.4 手術方法

(1)在全麻下實施手術,患者取截石位,頭低臀高,按腹腔鏡四孔操作法進行穿刺,以臍孔下緣、會陰上緣為穿刺點,經(jīng)此穿刺點置入10 mm套管針,創(chuàng)建CO2氣腹,保持氣腹壓為14 mmHg左右,并將腹腔鏡置入,探查腹腔內(nèi)情況,并在此指引下以反麥氏點、麥氏點、肚臍和反麥氏點連線中間偏上約2 cm處為穿刺點,將手術器械置入.

(2)自盆腔開始觀察輸卵管、卵巢、子宮及闊韌帶等,并探查子宮直腸陷凹、腸管、腹膜以及盆腔等位置是否有異位病灶出現(xiàn).觀察盆腔臟器是否存在粘連,解剖結構是否存在異常.

(3)對手術分期中Ⅲ~Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者實施直腸子宮陷凹重建,術中避免損傷輸尿管.將卵巢囊腫自囊壁剝離時,用單極電鉤在盡量遠離"卵巢門"、血管相對較少的區(qū)域做一切口,長約1 cm,吸出囊液,沖洗囊腔.縫合止血采用2/0可吸收線實施8字縫合或間斷縫合;電凝止血采用40 W功率,2~4 s時長的雙極電凝進行點狀電凝止血.術中實施輸卵管美藍通液術,術畢對盆腔以5%葡萄糖液進行反復沖洗,直至沖洗液清澈,并將防粘連劑放置在盆腔內(nèi)預防粘連.

(4)術后無后續(xù)治療者給予期待治療方案,對卵泡進行監(jiān)測,指導易孕期;有后續(xù)治療者采取肌肉注射醋酸曲普瑞林3.75 mg,4周1次,第一次在月經(jīng)開始第1~3 d開始用藥,連續(xù)注射3個月.

1.5 觀察指標

對兩組患者進行為期12個月的電話隨訪,比較兩組患者年齡、不孕年限、術前激素促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteotropic hormone,LH)和雌二醇(estradiol,E2)水平;觀察比較兩組止血方式(電凝止血、縫合止血)、病變范圍(雙側、單側)、手術分期(Ⅰ~Ⅱ期、Ⅲ~Ⅳ期)、術后是否復發(fā)以及是否接受聯(lián)合用藥治療等情況.復發(fā)判斷采用B超檢查附件區(qū)是否存在直徑2 cm以及上的囊腫.其中兩組術前性激素水平均于手術開始前3 h采集血液樣本進行檢測.

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料采用均值±標準差(±s))表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用(%)表示,組間比較采用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 兩組患者年齡分布情況比較

觀察組患者年齡主要集中在31~40歲之間,平均年齡(36.59±2.67)歲;對照組主要集中在20~35歲之間,平均年齡為(27.62±3.64)歲.兩組年齡比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=13.668,P<0.05),見表1.

2.2 兩組患者不孕年限比較

觀察組患者中不孕年限長者比例高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(x2=8.548,P<0.05),見表2.

2.3 兩組患者激素水平比較

術前兩組患者FSH和LH水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.388, t=0.118;P>0.05);觀察組E2水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(t=30.381,P<0.05),見表3.

表1 兩組患者年齡分布情況比較[例(%)]

表2 兩組患者不孕年限比較[例(%)]

表3 兩組患者術前激素水平比較(±s))

表3 兩組患者術前激素水平比較(±s))

注:表中FSH為激素促卵泡刺激素;E2為雌二醇;LH為黃體生成素

組別 例數(shù) FSH(mIU/ml) E2(pg/ml) LH(mIU/ml)觀察組 46 6.41±3.14 60.73±2.52 5.36±3.27對照組 50 6.65±2.92 46.06±2.21 5.44±3.38 t值 0.388 30.381 0.118 P值 0.699 0.000 0.907

2.4 止血方式和病變范圍

觀察組患者電凝止血比例和雙側病變比例均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(x2=10.685,x2=13.490;P<0.05),見表4.

表4 兩組患者止血方式和病變范圍比較[例(%)]

2.5 兩組患者手術分期和術后復發(fā)比較

觀察組患者手術分期中Ⅲ-Ⅳ期比例和復發(fā)比例明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(x2=21.920,x2=7.084;P<0.05),見表5.

表5 兩組患者手術分期和術后復發(fā)情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者手術分期藥物治療情況比較

觀察組患者手術分期中Ⅲ~Ⅳ期未給藥物治療比例明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(x2=21.762,P<0.05);Ⅰ~Ⅱ期聯(lián)合藥物治療、未給藥治療比例均低于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(x2=8.318,x2=5.373;P>0.05),見表6.

表6 兩組患者手術分期藥物治療情況比較[例(%)]

3 討論

正常妊娠需經(jīng)過排卵、精卵結合、輸送受精卵、胚胎著床及發(fā)育等多個步驟,任何環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可造成妊娠失敗,而子宮內(nèi)膜異位癥可能會對上述任何一個環(huán)節(jié)造成影響,導致患者發(fā)生不孕[5-6].本研究中,觀察組年齡和不孕年限長者比例高于對照組,表明患者術后妊娠結局與年齡和不孕年限有重要的關系.女性年齡是影響妊娠結局和妊娠功能的重要因素之一,對卵巢功能可造成關鍵性的影響,即影響卵子質(zhì)量和數(shù)量.女性卵泡數(shù)量隨著年齡的增長而迅速下降,增加卵母細胞核異常率,降低卵母細胞質(zhì)量,提高顆粒細胞凋亡率,加速卵泡閉鎖,進而降低女性生育能力[7-8].不孕年限是影響子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者治療效果的關鍵因素,隨著不孕年限時間的延長,患者年齡逐漸增長,盆腔解剖結構和盆腔內(nèi)微環(huán)境等改變越大,生育能力會逐漸降低[9].本研究中,觀察組E2水平明顯高于對照組,表明年齡較大患者的卵巢功能有所減退,而降低術后妊娠成功率.

本研究中,觀察組手術分期中Ⅲ~Ⅳ期比例明顯高于對照組,表明分期越晚則患者術后妊娠成功率越低.分析原因在于分期較晚的子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕年限時間較長,不孕因素更為復雜,卵巢正常排卵受影響、盆腔粘連更為嚴重,盆腔微環(huán)境改變和子宮內(nèi)膜受容性下降更明顯,浸潤深、病灶大,正常卵巢組織易受手術影響等,進而降低術后妊娠成功率[10].因此,針對此類患者應遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療原則,以提高妊娠率.因腹腔鏡下實施卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術時,會損傷周圍正常的卵巢組織,在剝離卵巢門處囊腫時,會去除部分卵泡和生長因子,造成竇狀卵泡數(shù)量降低[11].

術中電凝、結扎、燒灼及縫合等操作,也會造成卵巢損害加重.囊腫剝除術會縮小卵巢體積,致使排卵功能喪失,降低卵巢儲備功能,甚至會引起卵巢早衰.較單側手術者,剝除雙側卵巢巧克力囊腫者術后卵巢反應性明顯降低,會增加卵巢功能衰退的危險性[12].女性卵巢內(nèi)存儲的卵泡質(zhì)量、數(shù)量能反映卵巢功能儲備情況以及生育能力.卵巢功能是經(jīng)神經(jīng)、血管和皮質(zhì)內(nèi)的卵泡實現(xiàn),若卵巢皮質(zhì)受損,則會減少卵泡數(shù)量,損傷卵巢血管,進而對卵巢功能造成影響[13].本研究中,觀察組電凝止血比例和雙側病變比例均高于對照組,表明電凝止血和雙側病變的剝除對患者術后妊娠影響更大.電凝止血時會連續(xù)輸出高頻電流,對組織產(chǎn)生熱效應,進而造成卵巢局部組織受熱,卵巢組織細胞會因溫度過高而發(fā)生干燥變性、壞死,進而造成卵巢功能受損,而縫合止血可盡量將殘余皮質(zhì)、卵泡血供保留,對卵巢功能起到保護作用.

本研究中,觀察組手術分期中Ⅲ~Ⅳ期聯(lián)合藥物治療比例明顯低于對照組,表明對Ⅲ~Ⅳ期患者術后聯(lián)合藥物治療能有效提高患者的妊娠率.分析原因可能在于Ⅲ~Ⅳ期患者盆腔粘連相對嚴重,不孕因素較為復雜,經(jīng)手術治療雖能有所改善盆腔解剖結構,但難以徹底清除病灶,術后復發(fā)率較高,且不能解決子宮內(nèi)膜容受性、盆腔及宮腔內(nèi)微環(huán)境等因素[14].而術后聯(lián)合藥物治療能抑制手術遺漏或未清除干凈的部分病灶,使其萎縮、壞死,盆腔內(nèi)微環(huán)境得以改善,停止用藥后會恢復卵巢排卵功能,能預防或延緩其復發(fā),利于患者妊娠[15].而Ⅰ~Ⅱ期患者病情相對較輕,手術能將病灶徹底清除,盆腔解剖結構得以恢復,術中給予徹底沖洗,能使盆腔微環(huán)境改善,進而提高術后妊娠率.本研究中,觀察組復發(fā)比例明顯高于對照組,這可能與患者年齡偏大、不孕年限較長、卵母量欠佳以及對促排卵藥物的反應性差等因素有關.采用腹腔鏡保留生育功能性手術治療育齡期子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者時,會因患者年齡偏大、不孕年限長、高E2水平以及電凝止血法等因素的影響降低妊娠率,手術分期中Ⅲ~Ⅳ期患者妊娠率較低,術后采用藥物聯(lián)合治療能提高其妊娠率.