唐林晨 陶國(guó)全 楊曉鐘 孫素華 馬 剛 戴偉杰*

腸息肉是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率的不斷升高與消化內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用和普及有著密切的聯(lián)系[1-2].絕大多數(shù)腸息肉患者并無(wú)明顯癥狀,多數(shù)是在行腸鏡檢查或腸鏡體檢中無(wú)意發(fā)現(xiàn),且內(nèi)窺鏡下切除是現(xiàn)階段臨床上治療腸息肉的首選方案[3-4];而術(shù)后遲發(fā)性出血是目前腸息肉內(nèi)窺鏡手術(shù)的最常見并發(fā)癥[5-8].由于目前鮮有對(duì)于腸鏡下行息肉切除術(shù)術(shù)后并發(fā)出血的相關(guān)因素的研究報(bào)道,故本研究通過(guò)對(duì)確診并行腸息肉鏡下切除的患者資料進(jìn)行回顧性分析,進(jìn)一步探討腸息肉術(shù)后并發(fā)出血的相關(guān)因素,旨在為內(nèi)窺鏡醫(yī)師的操作提供理論依據(jù).

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院就診手術(shù)的1190例腸息肉患者資料,所有患者均行內(nèi)窺鏡下切除手術(shù),根據(jù)是否并發(fā)遲發(fā)性出血將其分為出血組(27例)和非出血組(1163例).出血組中男性24例,女性3例;年齡8~87歲,平均年齡(55±12.5)歲.非出血組中男性805例,女性358例;年齡12~78歲,平均年齡(53±13.8)歲.兩者在年齡分布上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而在性別上男性術(shù)后并發(fā)出血顯著高于女性患者.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有在醫(yī)院行內(nèi)窺鏡下腸息肉切除患者;②切除方法為使用圈套器.

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)腸息肉有癌變;②息肉基底款使用黏膜切除方法;③腫瘤切除術(shù)后患者.

1.3 儀器設(shè)備

采用GIF-260型電子腸鏡(日本OLYMPUS公司);SD-210U-10圈套器(日本OLYMPUS公司);ICC-200型高頻電刀裝置(德國(guó)ERBE公司);AGS CR4500型內(nèi)窺鏡用CO2送氣裝置(日本OLYMPUS公司);D-201-11802型透明帽(日本OLYMPUS公司);FD-410LR熱活檢鉗、HX-610-90鈦夾、HX-600-135鈦夾以及NM-4L-1注射針等.

1.4 手術(shù)方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備.所有患者術(shù)前行血尿便常規(guī)、血凝及心電圖檢查,均停用阿司匹林、華法林等抗凝藥物一周以上,手術(shù)當(dāng)日清晨口服恒康正清行腸道準(zhǔn)備,待患者大便解出清亮稀水樣后方可進(jìn)行手術(shù),并向家屬交代手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),詳細(xì)告知手術(shù)的具體過(guò)程.

(2)腸息肉內(nèi)窺鏡下切除術(shù).常規(guī)行腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)息肉后使用注射針進(jìn)行黏膜下注射(生理鹽水+去甲腎上腺素+美蘭),病變抬起后使用圈套器圈套切除,電凝和電切時(shí)間比例為1∶1,如病變位置較偏可在腸鏡頭端附加透明帽輔助切除,創(chuàng)面依據(jù)其大小及位置選擇不同數(shù)量及方式的鈦夾夾閉.

(3)術(shù)后并發(fā)出血內(nèi)窺鏡下止血.使用Olympus GIF-260型治療鏡進(jìn)境,用大量生理鹽水沖洗吸引觀察并尋找出血點(diǎn),發(fā)現(xiàn)出血病灶后先行清除血凝塊,后根據(jù)出血具體情況選擇使用局部電凝、追加鈦夾夾閉或尼龍繩縫合出血點(diǎn)的方式止血.

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析對(duì)比不同手術(shù)操作者完成的手術(shù)例數(shù);觀察記錄手術(shù)患者的腸息肉數(shù)量、息肉大小、息肉部位、息肉類型、鈦夾使用總數(shù)及鈦夾夾閉方式以及術(shù)后是否并發(fā)內(nèi)窺鏡下止血的出血情況.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析,兩組的基本臨床特點(diǎn)計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s))表示,兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),所有數(shù)據(jù)均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)操作者及患者性別比較

兩組手術(shù)操作者中,出血組由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師完成手術(shù)操作分別為16例(占59.3%)、6例(占22.2%)和5例(占18.5%);非出血組中分別為698例(占60.0%)、158例(占13.6%)和307例(占26.4%);兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.98,P>0.05).兩組患者性別中出血組男性和女性分別為24例和3例,非出血組中分別為805例和358例,兩組性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.83,P<0.05),見表1.

表1 出血組和非出血組患者手術(shù)相關(guān)資料比較(例)

2.2 兩組患者息肉部位及息肉分類比較

(1)息肉部位.出血組息肉部位為直腸2例(占7.4%),乙狀結(jié)腸15例(占55.6%),降結(jié)腸0例(0%),橫結(jié)腸3例(占11.1%),升結(jié)腸2例(占7.4%),混合5例(占18.5%);非出血組息肉部位中直腸223例(占19.2%),乙狀結(jié)腸276例(占23.7%),降結(jié)腸74例(占6.4%),橫結(jié)腸115例(占9.9%),升結(jié)腸84例(占7.2%),混合391例(占33.6%),兩組息肉部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=16.78,P<0.05),見表2.出血組占比較多的乙狀結(jié)腸治療過(guò)程見圖1.

表2 兩組患者息肉部位比較[例(%)]

圖1 乙狀結(jié)腸廣基大息肉治療過(guò)程內(nèi)窺鏡圖像

(2)息肉分類.出血組中扁平息肉2例(占7.4%)(圖4),亞蒂13例(占43.55%),長(zhǎng)蒂6例(占22.2%),混合6例(占22.2%);非出血組中息肉分類中扁平息肉231例(占19.9%),亞蒂息肉740例(占63.6%),長(zhǎng)蒂息肉85例(占7.3%),混合息肉107例(占9.2%).兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=46.39,P<0.05),見表3.

表3 兩組患者息肉分類比較[例(%)]

(3)鈦夾夾閉方式比較.出血組鈦夾夾閉方式中水平為22例(占81.5%),垂直為1例(占3.7%),混合為4例(占14.8%);非出血組中水平為652例(占57.5%),垂直為186例(占16.4%),混合296例(占26.1%),兩組鈦夾夾閉方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.05,P<0.05).

2.3 兩組患者手術(shù)息肉數(shù)量及大小比較

出血組患者息肉數(shù)量平均為(2±1.7)個(gè);鈦夾使用總數(shù)平均為(4±3.1)個(gè);非出血組患者息肉數(shù)量平均為(2±2.0)個(gè);鈦夾使用總數(shù)平均為(3±2.4)個(gè),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.28,t=11.03;P>0.05);而出血組患者息肉大小平均為(1.5±3.7)cm,高于非出血組患者的(0.8±1.7)cm,兩組息肉大小比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.51,P<0.05),見表4.

表4 兩組患者手術(shù)息肉數(shù)量及大小比較(±s))

表4 兩組患者手術(shù)息肉數(shù)量及大小比較(±s))

組別 例數(shù) 息肉數(shù)量(個(gè))鈦夾使用總數(shù)(個(gè))息肉大小(cm)出血組 27 2±1.7 4±3.1 1.5±3.7非出血組 1163 2±2.0 3±2.4 0.8±1.7 t值 13.28 11.03 26.51 P值 0.161 0.213 0.041

3 討論

腸息肉是消化系統(tǒng)的常見疾病,絕大多數(shù)患者無(wú)明顯不適癥狀,通常由便血、腹痛等其他不適癥狀行腸鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[9].腸息肉具有一定的遺傳性和可生長(zhǎng)性,腸息肉從小到大發(fā)展為管狀腺瘤以至最后的癌變,是一個(gè)不斷生長(zhǎng)進(jìn)展的過(guò)程[10-11].有報(bào)道顯示,大腸腫瘤的絕大多數(shù)是由腸道的良性息肉轉(zhuǎn)化而來(lái)[12].因此,臨床上目前對(duì)大腸息肉處理的原則是:0.5 cm以下良性小息肉可以定期隨訪,0.5 cm以上或者已發(fā)生瘤變的息肉應(yīng)盡早行內(nèi)窺鏡下切除[6,13-15].

目前,腸息肉內(nèi)窺鏡下切除手術(shù)已成為消化科的常見手術(shù)之一,而腸息肉手術(shù)的最常見并發(fā)癥是術(shù)后的遲發(fā)性出血和穿孔,較之出血,穿孔的并發(fā)癥較為嚴(yán)重,常常合并嚴(yán)重的腹腔感染,發(fā)現(xiàn)后行腸鏡下穿孔的修補(bǔ)術(shù)常常非常困難,大部分的患者選擇外科手術(shù),但由于目前鈦夾的廣泛使用,穿孔的發(fā)生率已大幅減少[7,16-17].因而,術(shù)后遲發(fā)性出血是腸息肉內(nèi)窺鏡手術(shù)目前最為常見的術(shù)后并發(fā)癥,大部分的出血無(wú)需特殊處理,經(jīng)保守止血治療后可停止出血,有小部分患者的出血保守治療無(wú)效或出血量較大則需要進(jìn)行內(nèi)窺鏡下的止血[5,18-20].本研究中需要內(nèi)窺鏡下止血的出血并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%(27/1190).

腸息肉術(shù)后出血的原因是臨床關(guān)注的重點(diǎn),搞清楚出血的高危因素對(duì)于預(yù)防出血起到重要的作用.本研究27例術(shù)后出血的患者急診內(nèi)窺鏡下絕大多數(shù)表現(xiàn)為活動(dòng)性滲血,只有一例患者呈搏動(dòng)性出血,因而認(rèn)為絕大多數(shù)腸息肉術(shù)后出血為創(chuàng)面及鈦夾根部的局部滲血,極少部分可能是息肉基底部有小的動(dòng)脈存在,在息肉切除中電凝時(shí)間不夠或者創(chuàng)面鈦夾夾閉時(shí)鈦夾頭端夾閉于小動(dòng)脈中間導(dǎo)致術(shù)后搏動(dòng)性大出血.

在本研究中發(fā)現(xiàn)腸息肉的大小和術(shù)后出血有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后出血組的息肉要明顯高于非出血組,這跟腸道大的息肉其基底的供血?jiǎng)用}比小的息肉要豐富且直徑大有關(guān),在手術(shù)過(guò)程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在大的息肉基底部常常有較粗的動(dòng)脈血管存在,此時(shí)不必急于用鈦夾夾閉創(chuàng)面,而是先行局部充分暴露電凝,再行鈦夾夾閉,可有效預(yù)防術(shù)后的出血.

同時(shí)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)蒂的息肉其術(shù)后出血概率較其他類型息肉也高,可能也與其基底的供血較為豐富及動(dòng)脈血管較粗有關(guān),對(duì)于此類息肉,通?？刹捎媚猃埨K先行基底套扎后行圈套器圈套切除的方法預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血.尼龍繩在套扎時(shí)要注意松緊度的把握,太緊容易導(dǎo)致尼龍繩過(guò)早脫落繼發(fā)出血,太過(guò)松又達(dá)不到止血的目的,本研究的經(jīng)驗(yàn)是尼龍繩在收緊時(shí)緩慢進(jìn)行,觀察到息肉表面開始缺血,顏色變紫后表明尼龍繩收緊已到位,再進(jìn)行套切治療.

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后出血組和非出血組其男女比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,出血組中男性比例明顯高于非出血組,這可能與男性患者依從性較差有關(guān),往往會(huì)存在術(shù)后提早下床活動(dòng),在出血組男性中有6例患者術(shù)后未嚴(yán)格遵循醫(yī)囑臥床休息而導(dǎo)致術(shù)后出血.同時(shí)息肉的部位也是影響出血的一個(gè)重要因素,本項(xiàng)研究提示,位于乙狀結(jié)腸部位的息肉容易發(fā)生術(shù)后出血,其原因可能是乙狀結(jié)腸息肉常常位于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處,創(chuàng)面及鈦夾在術(shù)后結(jié)腸蠕動(dòng)時(shí)容易發(fā)現(xiàn)刮擦,在此類結(jié)腸息肉中對(duì)于較小的息肉可直接行內(nèi)窺鏡下活檢夾除,較大息肉在切除后可適當(dāng)增加電凝比例,創(chuàng)面鈦夾夾閉盡量要夾緊,減少術(shù)后鈦夾過(guò)早脫落導(dǎo)致繼發(fā)出血.

本研究發(fā)現(xiàn),大腸息肉切除后鈦夾的夾閉方式對(duì)術(shù)后出血也有一定的影響,對(duì)于創(chuàng)面鈦夾的夾閉方式主要以垂直創(chuàng)面夾閉、基底橫行夾閉以及混合夾閉三種方式為主,統(tǒng)計(jì)兩組患者的鈦夾夾閉方式顯示,出血組鈦夾垂直創(chuàng)面夾閉的比例要高于非出血組,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析可能結(jié)腸的微小血管在穿行于結(jié)腸肌肉層后橫行分布在黏膜下及黏膜肌層,垂直夾閉創(chuàng)面后形成鈦夾和血管相交叉的情況,而于基底部橫行夾閉則不會(huì)出現(xiàn)這種情況,故而術(shù)后的出血概率可能會(huì)更高.

多方面綜合因素可導(dǎo)致腸息肉術(shù)后出血,息肉術(shù)后的出血是多因素綜合作用,本研究結(jié)果提示,男性患者、乙狀結(jié)腸部位息肉、長(zhǎng)蒂息肉、較大的息肉以及創(chuàng)面垂直夾閉方式可能會(huì)增加術(shù)后息肉的出血風(fēng)險(xiǎn),而與操作者職稱年資、患者年齡、息肉數(shù)量以及鈦夾使用總數(shù)之間無(wú)明顯聯(lián)系.