符 郁 岑育健 符 密 何福桃

后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障囊外摘除術及超聲乳化人工晶體植入術后常見的并發(fā)癥,可導致患者術后視力再次下降,且隨時間推移,逐漸加重[1].隨著近年來白內(nèi)障手術的普及開展,后發(fā)性白內(nèi)障越來越常見,成人發(fā)生率約為10%~40%,兒童幾乎高達100%[2].約10%~50%的后發(fā)性白內(nèi)障患者術后3~5年內(nèi)需再次行手術治療[3].Nd:YAG激光治療是目前眼科治療后發(fā)性白內(nèi)障的常用方法,在門診即可進行,其方法安全方便,患者術后視功能恢復快[4].

血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor,PDGF)是從人血管中分離的促血管因子,可刺激晶狀體上皮細胞增殖,在眼科疾病發(fā)生發(fā)展中起到了重要作用[5].本研究應用Nd:YAG激光治療儀治療不同病變類型后發(fā)性白內(nèi)障患者,觀察其治療效果及對患者PDGF-A表達的影響.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2017年5月至2018年5月海南西部中心醫(yī)院門診收治的146例(146眼)后發(fā)性白內(nèi)障患者的臨床資料,其中男性82例(82眼),女性64例(64眼);年齡22~85歲,平均年齡(66.35±12.13)歲.所有患者中Elschnig珍珠樣小體型82例(82眼),纖維化型64例(64眼);糖尿病性視網(wǎng)膜病變31例(31眼),其他眼底病變15例(15眼);視力<0.1者42例(42眼),視力0.1~0.2者68例(68眼).視力0.25~0.5者36例(36眼).

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①行白內(nèi)障囊外摘除術或超聲乳化人工晶體植入術后時間>2個月;②視力下降被確診為后發(fā)性白內(nèi)障.

(2)排除標準:①角膜病變、青光眼及視網(wǎng)膜脫落;②黃斑囊樣水腫.

1.3 儀器與藥品試劑

采用YZ5X型裂隙燈顯微鏡(蘇州六六視覺科技股份有限公司);WB-50型Nd:YAG激光治療儀(吉林華宇光電科技有限公司),波長1064 mm.托吡卡胺滴眼液(安徽際中制藥有限公司,國藥準字H34024019);妥布霉素滴眼液(湖北康正藥業(yè)有限公司,國藥準字H20063715);馬來酸噻嗎洛爾滴眼液(江蘇遠恒藥業(yè)有限公司,國藥準字H32020534).兔抗人PDGF-A單克隆抗體(1∶100)(美國Santa Cruz公司);即用型免疫組織化學超敏SP試劑盒及DAB-0031顯色劑(福州邁新生物技術開發(fā)有限公司).

1.4 治療方法

所有患者于術前均行常規(guī)視力、眼壓及裂隙燈檢查,用托吡卡胺滴眼液點眼散瞳,鹽酸丙美卡因表面麻醉.將瞄準光準確聚焦于人工晶體后方混濁的后囊膜表面,Elschnig珍珠樣小體型患者采用"十"字形切開法;纖維化型患者采用開罐式切開法或"十"字形切開法,能量設置一般以低能量試起,逐漸增加,并根據(jù)囊膜厚度調(diào)整,對截離的較大囊膜瓣行補充粉碎,爆破點位于囊膜后125 μm.患者均經(jīng)一次激光后囊膜切開,單脈沖能量1.8~3.0 mJ,平均能量(2.2±0.52)mJ,激光擊射次數(shù)19~62次,平均31次.激光總能量62.5~189.0 mJ,平均能量(125.6±42.38)mJ.截取下的后囊膜利用激光能量爆破,不影響房水流通,且可加速其被吸收.患者激光治療均由同一位主任醫(yī)師操作,一次成功,無補充治療病例.激光術后給予妥布霉素滴眼液及0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液滴眼1周.術后1周至6個月,平均4個月,復查視力、眼壓及眼部情況.

1.5 PDGF-A表達檢測

檢測試劑選擇兔抗人PDGF-A單克隆抗體(1∶100),即用型免疫組織化學超敏SP試劑盒及DAB-0031顯色劑,采用連續(xù)環(huán)形撕囊法收集晶狀體前囊膜(中央直徑5 mm以內(nèi)),用生理鹽水沖洗后置于40 g/L多聚甲醛液中37 ℃固定24 h,脫水后常規(guī)石蠟包埋,于-20 ℃冰箱中保存待測.將標本切片(4 μm),高溫烤片處理使切片緊密黏附,并經(jīng)檸檬酸緩沖液修復抗原、磷酸鹽緩沖液(phosphate buffer solution,PBS)反復清洗、二氨基聯(lián)苯胺法(diaminobenzidine,DAB)顯色等處理.以PBS緩沖液代替一抗做陰性對照,脫水后二甲苯透明,干燥切片后在顯微鏡下觀察.結(jié)果判定:以細胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色或棕褐色顆粒為PDGF-A陽性.并隨機選擇3個視野,計算PDGF-A陽性細胞表達率,取平均值.

1.6 療效評價標準

(1)以末次復診結(jié)果為準,采用國際標準視力表評價[6].①提高,與術前比較視力提高2行;②下降,與術前比較視力減少2行;③無變化,介于提高與下降之間.

(2)將視力提高情況分為2個等級.①顯著,與術前比較視力提高7行;②有效,與術前比較視力提高2~4行.

1.7 統(tǒng)計學方法

應用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以%表示,行x2檢驗;計量資料均符合正態(tài)分布,PDGF-A陽性細胞表達率以均值±標準差(±s))表示,采用獨立樣本t檢驗.以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 術后視力變化

經(jīng)激光治療后,Elschnig珍珠樣小體型患者術后視力顯著提高34眼(占41.46%),有效提高42眼(占51.22%);纖維化型患者術后視力顯著提高44眼(占68.75%),有效提高18眼(占28.13%).纖維化型患者激光術后視力提高情況顯著優(yōu)于Elschnig珍珠樣小體型患者,治療效果差異有統(tǒng)計學意義(x2=9.560,P<0.05),見表1.

表1 不同病變類型后發(fā)性白內(nèi)障患者激光術后視力變化[眼(%)]

2.2 激光術后并發(fā)癥

纖維化型患者激光術后發(fā)生眼壓升高(4例)及人工晶體損傷(2例)的概率顯著低于Elschnig珍珠樣小體型(16例和11例),差異均有統(tǒng)計學意義(x2=5.348,x2=4.692;P<0.05);兩組術后發(fā)生房水閃輝的概率比較,差異無統(tǒng)計學意義.

2.3 激光術前后PDGF-A表達

(1)兩種病變類型患者激光術前PDGF-A陽性表達率比較差異無統(tǒng)計學意義,術后PDGF-A陽性表達率均有顯著降低,且纖維化型患者顯著低于Elschnig珍珠樣小體型,差異有統(tǒng)計學意義(t=4.256,P<0.05),見表2.

表2 不同病變類型后發(fā)性白內(nèi)障患者激光術后PDGF-A陽性表達率(±s))

表2 不同病變類型后發(fā)性白內(nèi)障患者激光術后PDGF-A陽性表達率(±s))

病變類型 眼數(shù) PDGF-A陽性表達率(%)術前 術后Elschnig珍珠樣小體型 82 65.72±14.53 30.56±12.82纖維化型 64 64.48±14.10 22.20±10.28 t值 0.518 4.256 P值 0.605 <0.001

(2)PDGF-A陽性對照及不同陽性表達的病理組織化學特征見圖1.

圖1 PDGF-A不同陽性表達病理組織化學特征(SP,X400)

3 討論

Nd:YAG激光后囊切開術是目前眼科臨床治療后發(fā)性白內(nèi)障的常用有效之法,具峰值功率高、平均功率低、穿透性強等優(yōu)勢,可利用激光能通過眼睛屈光間質(zhì)的光學特性對眼內(nèi)組織特定部位進行治療,通過激光焦點處靶組織形成等離子體爆破造成的沖擊波使組織氣化、破壞及裂解,對周圍組織不產(chǎn)生明顯熱損傷[7].多項研究[8-9]已證實,Nd:YAG激光后囊切開治療無需切開眼球,無手術損傷,療效確切,安全性高,費用低,可作為治療后發(fā)性白內(nèi)障的主要方法.但需要注意的是早發(fā)現(xiàn)、早治療,并合理選擇激光參數(shù),確保高質(zhì)量、高比例的脈沖.本研究患者均經(jīng)一次激光后囊膜切開,單脈沖能量1.8~3.0 mJ,平均(2.2±0.52)mJ,激光總能量62.5~189.0 mJ,平均(125.6±42.38)mJ.

后發(fā)性白內(nèi)障根據(jù)晶狀體上皮細胞在后囊膜上的移行增殖情況可分為兩種病變類型.①Elschnig珍珠樣小體型:赤道部弓形上皮細胞向后囊膜中央移行,并增生聚集成簇,表現(xiàn)為類似肥皂泡的氣泡樣細胞;②纖維化型:前囊下晶狀體上皮細胞纖維化生,并向后囊移行,合成多種纖維性膠原使后囊膜發(fā)生白色紡錘形或線性纖維樣改變,偶可見輕微褶皺或紋理.本研究觀察到,Nd:YAG激光后囊切開治療對兩種不同類型后發(fā)性白內(nèi)障患者均可起到明顯治療作用,且較之于Elschnig珍珠樣小體型患者,纖維化型患者激光治療效果更好,術后發(fā)生眼壓升高及人工晶體損傷并發(fā)癥的風險更低,其原因可能是由于Elschnig珍珠樣小體型患者晶狀體赤道上皮細胞保留了干細胞特性,增值分裂活性及移行性較強,其細胞形態(tài)為含有較多細胞質(zhì)的氣泡樣,后囊較厚,術中需要激光能量較大,術后細胞釋放的炎性介質(zhì)較多[10].

PDGF為血管內(nèi)皮生長因子家族成員,在哺乳動物發(fā)育的不同階段均扮演著重要的角色[11-12].目前,關于PDGF對成纖維細胞有絲分裂活性的研究已得到臨床廣泛認可,但其生物學作用需與靶細胞上的絡氨酸激酶受體結(jié)合才能生效,其中PDGF-A的作用機制較為簡單方便,可直接與受體結(jié)合發(fā)揮有絲分裂活性作用,從而激活下游信號轉(zhuǎn)導通路[13].

本研究選擇重點檢測PDGF-A.綜合相關文獻[14-15]發(fā)現(xiàn),PDGF對晶狀體上皮細胞具以下作用:①促纖維化,晶狀體上皮細胞可對外界環(huán)境的改變做出相應反應,發(fā)生表型、形態(tài)學改變及向間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化,這一過程對晶狀體的發(fā)育及術后傷口愈合纖維化具有重要作用;②促遷移,PDGF在某些細胞遷移過程中具有重要調(diào)節(jié)作用,如P13K為酶家族成員,具多種生物學作用,有研究證實P13K需PDGF參與才可激活下游信號通路靶目標,誘導細胞遷移;③促增殖,PDGF對白細胞及成纖維細胞具同一趨向性,可直接刺激成纖維細胞膠原化、促細胞分裂.本研究結(jié)果表明,術后兩種類型病變PDGF-A陽性表達率均有顯著降低,且纖維化型患者顯著低于Elschnig珍珠樣小體型,進一步提示Nd:YAG激光后囊切開治療后發(fā)性白內(nèi)障均具較高水平的應用效果,且對纖維化型患者的治療效果更好.

Nd:YAG激光治療儀治療操作簡便、安全,對不同病變類型后發(fā)性白內(nèi)障患者均有較好的治療效果,其中以纖維化型患者療效最佳,其作用或許與患者PDGF表達顯著降低相關.