賈麗靜 要莉莉 段希潔 王文生 張 麗 張婷婷

重癥感染性休克是臨床常見(jiàn)危急重癥,其病情急、病癥重,患者病死率高,嚴(yán)重威脅患者生命.血容量及心臟功能評(píng)估是改善預(yù)后的關(guān)鍵,一直是臨床醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)研究課題[1].早在20世紀(jì)90年代,人們已利用超聲工作方案對(duì)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)測(cè)[2].床旁超聲心動(dòng)圖(echocardiography,Echo)檢查以不干擾搶救過(guò)程、安全、無(wú)創(chuàng)及可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn),成為重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)心臟疾病必備輔助檢查方法.脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse indication continuous cardiac output,PICCO)是一種新興的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方法,其可對(duì)心功能、血容量進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)[3].但由于PICCO有創(chuàng)、價(jià)格昂貴及操作復(fù)雜,存在一定的臨床局限性,且在使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon counterpulsation,IABP)等循環(huán)支持時(shí)受到限制.為進(jìn)一步探究床旁Echo對(duì)重癥患者心臟功能、血容量評(píng)估的準(zhǔn)確性、與PICCO指標(biāo)變化的相關(guān)性,更好地指導(dǎo)感染性休克時(shí)的液體復(fù)蘇治療,本研究對(duì)77例感染性休克患者分別使用PICCO導(dǎo)管、床旁Echo監(jiān)測(cè)心功能和血容量,分析床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)重癥患者血容量及心臟功能的臨床價(jià)值.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年5月至2018年6月滄州市人民醫(yī)院ICU收治的77例感染性休克患者資料,根據(jù)《嚴(yán)重感染/感染性休克診治進(jìn)展》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診對(duì)其進(jìn)行分析.77例患者中男性41例,年齡45~88歲,平均年齡(59.33±7.25)歲,呼吸頻率(18.8±3.5)次/min-1,休克指數(shù)(1.3±0.4),身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(23.2±1.5)kg/m-2,左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)為(59.3±10.1)%.女性36例,年齡47~89歲,平均年齡(60.84±6.57)歲,呼吸頻率(18.2±3.6)次/min-1,休克指數(shù)(1.4±0.5),BMI為(23.0±1.7)kg/m-2,LVEF為(59.4±10.9)%.不同性別資料對(duì)比無(wú)差異,具有可比性.患者均知情并簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn).

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:①篩入者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②臨床資料完整;③入組時(shí)存在1項(xiàng)組織灌注不足的生物學(xué)或臨床表現(xiàn)(心率>100次/min,持續(xù)>2 h尿量不足,收縮壓<90 mmHg,高血壓患者收縮壓下降>50 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa、皮膚花斑);④適應(yīng)PICCO導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查.

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[6]:①入組者依從性差;②哺乳期或妊娠期女性;③臨床資料不完整;④中途死亡或轉(zhuǎn)院;⑤合并有惡性腫瘤、意識(shí)障礙、精神疾病、凝血功能障礙、重要器官功能不全、自身免疫性疾病、持續(xù)心律失常、腹內(nèi)高壓等.

1.3 儀器設(shè)備

應(yīng)用IntelliVue MX700型監(jiān)護(hù)儀PICCO監(jiān)測(cè)模塊(荷蘭Philips公司)進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè);CX50型便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)(荷蘭Philips公司);PICCO股動(dòng)脈留置導(dǎo)管(上海邁柯唯醫(yī)療設(shè)備有限公司);頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管(廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司).

1.4 檢測(cè)方法

(1)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè).應(yīng)用IntelliVue MX700型監(jiān)護(hù)儀、頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管及股動(dòng)脈留置PICCO導(dǎo)管.應(yīng)用CX50型便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)作為床旁Echo監(jiān)測(cè)工具,設(shè)置心臟相控陣探頭頻率為2~8 MHz.

(2)PICCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè).患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺,并放置中心靜脈導(dǎo)管,以右心房水平為零點(diǎn),監(jiān)測(cè)中心靜脈壓;對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺,放置PICCO導(dǎo)管,并與監(jiān)測(cè)儀器連接,對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè).將冰鹽水注入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)心功能包括全心射血分?jǐn)?shù)(global ejection fraction,GEF)、心排指數(shù)(cardiac output index,CI);血容量:每搏量指數(shù)(stroke volume index,SVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(globalend-diastolic volume index,GEDI).

(3)床旁Echo監(jiān)測(cè).①監(jiān)測(cè)指標(biāo):心臟功能包括LVEF、心輸出量(cardiac output,CO);②血容量:下腔靜脈管徑(calibration of vena cava,IVC)、每搏量(stroke volume,SV)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV),主動(dòng)脈峰值流速呼吸變異率、下腔靜脈呼吸變異率.以上數(shù)值均檢測(cè)3次,取其平均值,且均由同一醫(yī)師完成相關(guān)檢測(cè).

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)對(duì)77例患者根據(jù)PICCO導(dǎo)管、床旁Echo的監(jiān)測(cè)結(jié)果,制定相關(guān)液體復(fù)蘇治療方案;血管活性藥物采用去甲腎上腺素與多巴酚丁胺,使用微量注射泵通過(guò)中心靜脈泵入,根據(jù)血壓調(diào)整用量.治療后第2 d再次使用床旁超聲、PICCO導(dǎo)管對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè).對(duì)比治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化,以及對(duì)比兩種方法的準(zhǔn)確性.

(2)記錄感染性休克患者治療前后床旁Echo心功能指標(biāo),包括CO、LVEF;PICCO導(dǎo)管心功能指標(biāo)包括,GEF、CI;監(jiān)測(cè)并記錄治療前后兩種方法血容量指標(biāo),PICCO導(dǎo)管指標(biāo):中心靜脈壓、SVI、GEDI;床旁Echo指標(biāo)包括:主動(dòng)脈峰值流速呼吸變異率、LVEDV、SV、IVC、下腔靜脈呼吸變異率.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 治療前后兩種監(jiān)測(cè)方法的心功能指標(biāo)比較(±s))

表1 治療前后兩種監(jiān)測(cè)方法的心功能指標(biāo)比較(±s))

注:表中PICCO為連續(xù)心輸出量;Echo為超聲心動(dòng)圖檢查;GEF為全心射血分?jǐn)?shù);CI為心排指數(shù);LVEF為左室射血分?jǐn)?shù);CO為心輸出量

治療時(shí)間 PICCO導(dǎo)管 床旁Echo GEF(%) CI(L.min-1.m-2) LVEF(%) CO(L/min)治療前 7724.1±7.2 2.7±1.1 37.6±8.8 3.4±1.1治療后 7729.5±9.34 4.4±1.6 42.3±9.2 5.4±1.9 t值 4.028 7.682 3.239 7.993 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 治療前后兩種方法檢測(cè)血容量指標(biāo)比較(±s))

表2 治療前后兩種方法檢測(cè)血容量指標(biāo)比較(±s))

注:表中PICCO為連續(xù)心輸出量;Echo為超聲心動(dòng)圖檢查

類別 項(xiàng)目 治療前 治療后 t值 P值PICCO導(dǎo)管中心靜脈壓(mmHg) 6.2±2.5 8.6±2.7 5.723 0.000 SVI(ml/m2) 46.8±8.9 56.1±11.7 24.587 0.000 GEDI(ml/m2) 672±90 853±113 10.994 0.000床旁Echo主動(dòng)脈峰值流速呼吸變異率(%) 14.7±1.8 11.5±1.3 12.646 0.000下腔靜脈呼吸異變率(%) 17.1±3.6 14.0±4.3 4.850 0.000 LVEDV(ml) 105±33 125±42 3.285 0.001 SV(ml) 55±12 71±14 7.614 0.000 IVC(ml) 1.1±0.2 1.6±0.4 9.810 0.000

2 結(jié)果

2.1 治療前后PICCO導(dǎo)管與床旁Echo心功能指標(biāo)比較

(1)治療后PICCO導(dǎo)管與床旁Echo心功能指標(biāo)與治療前對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.028,t=7.682,t=3.239,t=7.993;P<0.05),見(jiàn)表1.

(2)相關(guān)分析顯示,藥物治療前后,GEF與LVEF指標(biāo),及CI與CO指標(biāo)呈正相關(guān)性(r=0.488,r=0.497,r=0.515,r=0.528;P<0.05).

2.2 治療前后PiCCO導(dǎo)管與床旁Echo血容量指標(biāo)比較

(1)治療后所有患者中心靜脈壓高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.723,P<0.05);且PICCO導(dǎo)管SVI、GED相關(guān)指標(biāo)治療后均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.587,t=10.994;P<0.05);床旁Echo檢測(cè)治療后,IVC、SV、LVEDV等指標(biāo)高于治療前,而主動(dòng)脈峰值流速與下腔靜脈呼吸變異率低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.810,t=7.614,t=3.28,t=12.646,t=4.850;P<0.05),見(jiàn)表2.

(2)經(jīng)線性分析顯示,SVI與SV指標(biāo)呈正相關(guān)(r=0.574,r=0.535;P<0.05);GEDI與LVEDV指標(biāo)呈正相關(guān)(r=0.707,r=0.613;P<0.05).

3 討論

臨床中對(duì)于感染性休克重癥患者的治療首選方法是液體復(fù)蘇,以改善組織微循環(huán),提高心臟搏出量.但實(shí)際操作中,不恰當(dāng)?shù)囊后w治療不僅不能改善療效及預(yù)后,還會(huì)惡化器官功能,造成病情加重,甚至增加病死率,誘發(fā)嚴(yán)重不良事故.由于大部分休克患者血容量狀態(tài)會(huì)在接受相關(guān)液體復(fù)蘇治療后出現(xiàn)改變,且不同患者因人而異,單純憑借醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)液體復(fù)蘇治療后容量的不足或過(guò)多進(jìn)行判斷,缺乏科學(xué)性與客觀性[7].因此,臨床中準(zhǔn)確評(píng)估患者心功能、血流動(dòng)力學(xué),對(duì)指導(dǎo)疾病治療至關(guān)重要.

PICCO導(dǎo)管是一種新型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法,具有連續(xù)性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),可準(zhǔn)確反應(yīng)心臟功能狀態(tài),近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于臨床;但該方法仍然具有一定創(chuàng)傷,且臨床實(shí)踐時(shí)間較短,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未得到推廣[8].中心靜脈壓具備特殊解剖學(xué)位置,與右心房壓力較為接近,是臨床反應(yīng)容量的重要壓力指標(biāo),其具有操作強(qiáng)、檢測(cè)便利等優(yōu)點(diǎn),可對(duì)血容量進(jìn)行間接評(píng)估.本研究結(jié)果顯示,經(jīng)對(duì)癥治療后中心靜脈壓水平明顯高于治療前;但該指標(biāo)存在一定誤差與局限性,易受外界因素干擾,造成結(jié)果失真,需結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估.

床旁Echo早在20世紀(jì)80年代初被應(yīng)用,是常規(guī)超聲心動(dòng)圖的拓展應(yīng)用,可對(duì)于無(wú)法搬動(dòng)、病情危重的患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷,及時(shí)了解患者心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu),評(píng)估患者心臟功能與血容量指導(dǎo),為臨床進(jìn)一步治療及預(yù)后判定提供真實(shí)性、科學(xué)性依據(jù)[9].

有研究指出,對(duì)前負(fù)荷反映機(jī)體低血容量狀況可使用Echo測(cè)定,并指出血容量與LVEDV呈相關(guān)性[10].床旁Echo檢測(cè)根據(jù)雙平面Simpson公式獲取LVEDV相關(guān)指標(biāo).重癥休克患者在接受過(guò)量補(bǔ)液治療后,出現(xiàn)前負(fù)荷狀況時(shí),可采用床旁Echo進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定.且SV也可對(duì)前負(fù)荷指標(biāo)進(jìn)行反映.本研究結(jié)果顯示,治療前后使用床旁Echo測(cè)定患者血容量、心功能指標(biāo)提示,床旁Echo可反映機(jī)體治療前后相關(guān)指標(biāo)變化.同時(shí),與PICCO導(dǎo)管檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行線性分析,SVI與SV、及GEDI與LVEDV指標(biāo)呈正相關(guān),GEF與LVEF指標(biāo)、及CI與CO指標(biāo)呈正相關(guān)性,表明床旁Echo在重癥患者心功能、血容量的監(jiān)測(cè)具備良好準(zhǔn)確性.此外,經(jīng)分析,床旁Echo檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性、真實(shí)性、動(dòng)態(tài)及實(shí)時(shí)性,雖該方法無(wú)法取代經(jīng)驗(yàn)性數(shù)據(jù),但可作為初步篩查的方法,配合傳統(tǒng)方法提高臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果.

應(yīng)用床旁Echo對(duì)ICU重癥患者進(jìn)行血容量、心功能監(jiān)測(cè),具有良好的準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用價(jià)值.