張朋里,張建方,黃愷,朱紹瑜,萬俊明

(浙江省立同德醫(yī)院,杭州 310012)

膝骨關節(jié)炎是一種由于關節(jié)受涼受寒、外傷、過度勞累等原因所造成的膝關節(jié)退行性病變,表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)彈響、僵硬等癥狀,嚴重者可導致活動受限[1]。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥被廣泛用于治療此病,其中洛索洛芬鈉較為常用,可顯著改善患者疼痛癥狀,近期療效明顯,但停藥后常常復發(fā),導致關節(jié)功能減退[2]。溫針灸屬中醫(yī)學療法,可疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪,黃科[3]研究表明,溫針灸可顯著緩解膝骨關節(jié)炎患者的疼痛癥狀,改善膝關節(jié)功能。基于此,本研究為了探討在洛索洛芬鈉基礎上聯(lián)合中醫(yī)溫針灸治療的效果,本研究以老年膝骨關節(jié)炎急性加重期患者112 例進行研究,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

112 例老年膝骨關節(jié)炎急性加重期患者均為2016年8 月至2018 年4 月浙江省立同德醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組 56 例。治療組中男 20 例,女 36例;年齡40～74 歲,平均(58±11)歲;病程1 個月至10年,平均(3.15±3.33)年。對照組中男 19 例,女 37 例;年齡 42～73 歲,平均(59±10)歲;病程 2 個月至 15 年,平均(4.15±3.42)年。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《骨關節(jié)炎診治指南》[4]中膝骨關節(jié)炎診斷標準。①近1 個月反復膝關節(jié)疼痛;②膝關節(jié)X 線(站立或負重位)顯示關節(jié)間隙變窄、關節(jié)緣增生形成骨贅、軟骨下硬化等;③至少2 次關節(jié)液檢查黏稠清亮,白細胞計數(shù)(WBC)＜2000 個/mL;④活動時出現(xiàn)骨摩擦音,晨僵≤3 min。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中膝骨關節(jié)炎的診斷標準。①主癥為膝關節(jié)疼痛,屈伸障礙,寒時痛增,熱時痛減;②次癥為四肢發(fā)冷,夜重晝輕,疲憊倦怠;③舌苔白,脈沉細緩。

1.3 納入標準

①符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準,并經(jīng)關節(jié)鏡檢查確診者;②近 1 個月未接受其他相關治療者;③年齡≥40 歲;④對本研究所用藥物無過敏癥狀者;⑤患者及家屬已自愿簽訂知情同意書。

1.4 排除標準

①出現(xiàn)骨性強直者;②合并強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎者、痛風者;③合并嚴重心、肝、腎等疾病者;④不能配合治療者;⑤對研究所用藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服洛索洛芬鈉片[第一三共制藥(上海)有限公司,國藥準字 H20030769],每次 60 mg,每日 3 次,2 周為1 個療程,共治療2 個療程。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上配合溫針灸。取關元、外膝眼、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陽陵泉?；颊呷⊙雠P位,膝關節(jié)自然伸直(關節(jié)下可墊一棉墊),消毒局部皮膚,采用長40 mm 毫針快速刺入穴位,用平補平瀉手法,得氣后留針在適當深度;拿取一中間帶孔的薄紙片置于穴位處,防治艾灰燙傷皮膚;然后用長2 cm 艾條點然后套在各穴位針柄上,待艾條燃盡后再續(xù)上一段艾條,再次燃盡后拿掉艾灰、紙片,出針。以上操作每日1 次,每周6 次,2 周為1 個療程,共治療2 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Lysholm 膝關節(jié)評分[6]

采用Lysholm 膝關節(jié)評分標準評價患者膝關節(jié)功能狀態(tài),由疼痛、不安定度、蹲姿等8 項問題組成,總分100 分,如分數(shù)＜70 分,說明膝關節(jié)功能狀態(tài)較差。

3.1.2 lequesneMG 膝關節(jié)功能指數(shù)[7]

采用lequesneMG 從關節(jié)晨僵、夜間痛、活動痛等方面評價膝關節(jié)骨關節(jié)炎嚴重程度,輕度＜4 分,重度＞7 分,中度介于兩者之間。

3.1.3 骨代謝指標

兩組患者均抽取患側膝關節(jié)關節(jié)腔液 2 mL,同時于治療第一天清晨 7—8 時及治療結束后第一天清晨7-8時空腹抽取肘靜脈血5 mL,室溫下自然凝固后采用離心機3000 r/min,離心15 min,收集上清液,標本均置于-70℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)嚴格按照 ELISA 試劑盒說明書進行操作,測定關節(jié)液及血清骨鈣素(BGP)、骨保護素(OPG)、降鈣素(CT)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)、成纖維細胞生長因子2(FGF-2)水平。

3.1.4 血清 IL-6、IL-1、SOD 水平

兩組患者均于治療第一天清晨 7—8 時及治療結束后第一天清晨7—8 時空腹抽取靜脈血4 mL,-20℃低溫保存。2 mL 用ELISA 嚴格按照ELISA 試劑盒說明書進行操作,測定治療前后血清IL-6、IL-1 水平;2 mL用離心機3000 r/min,離心15 min,取上清液采用分光光度計測定治療前后SOD 活性。

3.2 療效標準

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]評定臨床療效,療效指數(shù)＝[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

治愈：關節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀消失,關節(jié)活動恢復正常,積分減少≥90%。

顯效：關節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀消失,關節(jié)活動不受限,積分減少≥60%且＜90%。

有效：關節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀有所改善,關節(jié)活動受限,積分減少≥20%且＜60%。

無效：關節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀及關節(jié)活動均無改善,積分減少＜20%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 96.4%,對照組為 76.8%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后各項骨代謝指標比較

兩組治療前各項骨代謝指標(BGP、OPG、CT、IGF-1、FGF-2)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療后BGP、OPG、IGF-1、FGF-2 與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組治療后BGP、OPG與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后BGP、OPG、IGF-1、FGF-2 與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后各項骨代謝指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后各項骨代謝指標比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

治療前 治療后 3.02±1.34 6.14±1.371)2) 3.06±1.22 5.46±1.361)2)10.51±2.07 10.74±2.26 82.75±3.81 96.95±3.381)2)24.02±4.32 33.45±4.271)2) 3.03±1.25 4.46±1.261) 3.02±1.24 4.65±1.131)10.42±2.76 11.15±2.79 82.23±3.64 83.24±3.73 23.98±4.36 24.54±4.26

3.4.3 兩組治療前后 Lysholm 膝關節(jié)評分及l(fā)equesneMG 評分比較

兩組治療前 Lysholm 膝關節(jié)評分及 lequesneMG評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后Lysholm膝關節(jié)評分及l(fā)equesneMG評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后Lysholm膝關節(jié)評分及l(fā)equesneMG評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后Lysholm 膝關節(jié)評分及l(fā)equesneMG 評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Lysholm 膝關節(jié)評分及l(fā)equesneMG 評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 Lysholm膝關節(jié)評分 lequesneMG 評分治療組 56 治療前 51.43±12.58 10.21±3.64治療后 91.86±8.321)2) 4.86±3.321)2)對照組 56 治療前 52.21±11.64 10.43±3.58治療后 75.07±11.151) 7.07±3.151)

3.4.4 兩組治療前后血清IL-6、IL-1、SOD 水平比較

兩組治療前血清IL-6、IL-1、SOD 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清 IL-6、IL-1、SOD 水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后血清IL-6、IL-1、SOD水平與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清lL-6、lL-1、SOD 水平比較(±s)

表4 兩組治療前后血清lL-6、lL-1、SOD 水平比較(±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 指標 治療前 治療后治療組 56 IL-6(pg/mL) 41.15±8.16 17.87±8.071)2)IL-1(pg/mL) 111.48±15.69 71.58±14.471)2)SOD(nU/mL)) 81.40±10.21 139.02±10.231)2)對照組 56 IL-6(pg/mL) 41.18±10.21 28.05±10.141)IL-1(pg/mL) 112.56±15.74 91.93±14.511)SOD(nU/mL) 81.38±10.24 95.18±10.151)

4 討論

膝骨關節(jié)炎的發(fā)病過程有多種炎性因子參與,IL-1 是其中重要的炎性因子,可通過上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶基因 mRNA 的表達,促進軟骨基質(zhì)降解;同時誘導產(chǎn)生NO,而NO 升高可抑制軟骨基質(zhì)生成,增強氧自由基損傷軟骨的作用,促進軟骨細胞凋亡,并抑制其增殖;IL-1 也可刺激滑膜細胞前列腺素 E2,引起滑膜炎,使浸潤性炎癥細胞反應增強,加速骨關節(jié)炎惡化[9-10]。IL-6 有雙重作用,既有保護軟骨的功能,也可在軟骨降解時起破壞作用。研究顯示,抑制IL-1、IL-6 等炎癥因子水平,可改善膝骨關節(jié)炎疼痛、腫脹等癥狀,促進骨關節(jié)炎恢復[11]。而IGF-1、FGF-2、SOD 等則可保護軟骨細胞,IGF-1 可刺激軟骨細胞集落形成,刺激其增殖;FGF-2 是最有效的血管生成因子,可明顯刺激成骨細胞、成軟骨細胞的增殖和分化,增加骨鈣素含量,促進新骨形成,可有效抑制軟骨骨化,抑制軟骨退行性變[12-13]。SOD 是一種抗氧化酶,可清除氧自由基,防止自由基損傷骨質(zhì)細胞,從而發(fā)揮保護作用,有研究發(fā)現(xiàn),SOD 可延緩軟骨退行性改變,促進軟骨修復,改善關節(jié)功能[14]。

臨床上治療膝骨關節(jié)炎多采用非甾體類抗炎藥,其中洛索洛芬鈉可發(fā)揮明顯鎮(zhèn)痛作用,效果比吲哚美辛、酮洛芬等強數(shù)十倍。洛索洛芬鈉經(jīng)消化道吸收后轉(zhuǎn)化而成的活性代謝物可通過抑制前列腺素的生物合成進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎的功效,而其作為一種前體藥,可明顯降低消化系統(tǒng)不良反應。但其單獨用藥常導致治療后復發(fā),遠期療效及安全性尚有待進一步考證,且只對輕中度骨關節(jié)炎疼痛有效,故臨床上考慮聯(lián)合用藥以進一步提高療效、改善預后[15]。

中醫(yī)學將膝骨關節(jié)炎歸為“骨痹”范疇,病機為陽氣不足、陽虛生寒,肝腎虧虛,以致氣血阻滯,筋骨失養(yǎng),不榮則痛,如《景岳全書》中所言：“蓋痹者閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也?！薄端貑枴け哉摗罚骸帮L寒濕三氣雜至,合而為痹?！薄端貑枴づe痛論》：“通則不痛,痛則不通。”溫針灸通過針刺的針感,加上艾灸的溫熱感配合使用,使兩者協(xié)同增效,溫陽補虛,疏通經(jīng)絡,緩解痹證[16],正如《千金翼方》所言：“凡病皆由氣血壅滯,不得宣通,針以開導之,灸以溫暖之?！薄夺t(yī)學入門》：“藥之不及,針之不到,必須灸之?！贬樂ㄅc灸法協(xié)同起效[17-20],療效肯定,加強去痹止痛之功效。還有學者認為,溫針灸可對各種痹證、寒證、痛證發(fā)揮祛風除濕、通經(jīng)活絡、行氣活血之功效,可對膝關節(jié)內(nèi)骨質(zhì)增生起到良好的削磨作用,減輕其尖端對膝關節(jié)面的損傷,快速緩解關節(jié)疼痛,增加膝關節(jié)活動度;同時通過改善血液循環(huán),促進瘀血的吸收,抑制炎癥因子,促進炎癥吸收,進而減輕患者關節(jié)疼痛癥狀;也可緩解局部肌肉痙攣。以上各作用協(xié)同起效,可有效改善患者膝關節(jié)功能,促進關節(jié)活動恢復[21-22]。還有研究表明,溫針灸可有效松解關節(jié)腔內(nèi)粘連,暢通血氣,恢復關節(jié)因粘連、攣縮而導致的應力失衡[23]。

本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組,治療組Lysholm膝關節(jié)評分增高程度及l(fā)equesneMG評分降低程度均明顯大于對照組,表明溫針灸聯(lián)合洛索洛芬鈉能夠有效提高臨床療效,改善關節(jié)功能,促進關節(jié)活動恢復;治療組治療后BGP、OPG、IGF-1、FGF-2 水平高于對照組,表明聯(lián)合治療可顯著提高骨代謝指標,促進骨生成,增強關節(jié)穩(wěn)定性;治療組治療后 IL-6、IL-1 水平顯著低于對照組、SOD 水平顯著高于對照組,表明聯(lián)合治療可調(diào)節(jié)免疫紊亂,降低炎性因子,抑制炎性反應,使疼痛緩解;同時保護軟骨細胞,促進關節(jié)活動恢復,推測由于老年人身體耐受力明顯下降,對強效治療難免不耐受,而溫針灸以其較高的安全性,同時在中醫(yī)學理論指導下,結合經(jīng)絡理論,以祛風除濕、通經(jīng)活絡、行氣活血為治療目的,以“辨證論治”“治病求本”的治療觀念,對老年膝骨關節(jié)炎實施溫針灸治療,充分表現(xiàn)了“寒者熱之”的中醫(yī)治療原則。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合洛索洛芬鈉治療急性加重期老年膝骨關節(jié)炎,可明顯提高臨床療效,改善關節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量;并抑制炎癥因子,減輕關節(jié)疼痛,促進軟骨修復同時刺激新骨形成,進一步促進關節(jié)活動恢復正常。