方敏捷　高艷　史亞濱　李子煌　周亞燕　楊東　閆茂生　李先明

[摘要] 目的 分析宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）同步化學(xué)藥物治療出現(xiàn)骨髓抑制的相關(guān)因素。 方法 方便選擇該院2012年6月—2015年6月收治的接受IMRT同步化療的110例宮頸癌患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)骨髓抑制的相關(guān)因素進(jìn)行探究。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，3、4度骨髓抑制與盆腔骨髓平均劑量、V40、V50等因素密切相關(guān)（P<0.05）;多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致3、4度骨髓抑制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括盆腔骨髓平均劑量、V40和V50。 結(jié)論 宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療同步化療出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為盆腔骨髓平均劑量和骨髓劑量體積，對(duì)盆腔骨髓放療照射的劑量和體積進(jìn)行嚴(yán)格控制，能讓骨髓抑制減少，保證治療工作順利完成。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌;調(diào)強(qiáng)放射治療;化學(xué)藥物治療;骨髓抑制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（c）-0007-04

Study on the Related Factors of Postoperative Intensity-modulated Radiotherapy for Cervical Cancer in the Treatment of Myelosuppression

FANG Min-jie， GAO Yan， SHI Ya-bin， LI Zi-huang， ZHOU Ya-yan， YANG Dong， YAN Mao-sheng， LI Xian-ming

The First Affiliated Hospital of South University of Science and Technology/Jinan University Second Clinical Medical College/Department of Tumor Radiotherapy， Shenzhen People's Hospital，Shenzhen， Guangdong Province，518020 China

[Abstract] Objective To analyze the factors related to myelosuppression in patients with cervical cancer after intensity-modulated radiation therapy （IMRT）. Methods A total of 110 patients with cervical cancer who underwent IMRT synchronized chemotherapy from June 2012 to June 2015 were convenient selected and retrospectively analyzed. The relevant factors of myelosuppression were explored. Results The results of univariate analysis showed that 3， 4 degree myelosuppression was closely related to the average dose of pelvic bone marrow， V40， V50 and other factors （P<0.05）. Multivariate analysis found that independent risk factors leading to 3 and 4 degrees of myelosuppression included average dose of pelvic bone marrow， V40 and V50. Conclusion The independent risk factors for severe myelosuppression in patients with cervical cancer after intensity-modulated radiation therapy are mainly pelvic bone marrow mean dose and bone marrow dose volume. The dose and volume of pelvic bone marrow radiotherapy irradiation are strictly controlled， which can reduce bone marrow suppression and ensure the treatment successfully completed.

[Key words] Cervical cancer; Intensity-modulated radiation therapy; Chemical drug therapy; Myelosuppression

宮頸癌作為臨床中發(fā)生率較高的一種女性惡性腫瘤，其發(fā)病率僅比乳腺癌低。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)同步放化療能讓宮頸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率顯著降低，讓患者的生存率顯著提高[1]。同步化療的效果雖然比較理想，但是其不良反應(yīng)發(fā)生率也較高，而最顯著的不良反應(yīng)則為骨髓抑制[2]。3～4度骨髓抑制可能終止或者中斷放療，進(jìn)而對(duì)療效造成影響。與常規(guī)放療同步化療相比較，調(diào)強(qiáng)放療的不良反應(yīng)發(fā)生率雖然更低，然而依然需要加以重視，最顯著的則為骨髓抑制[3]。該研究方便選取該院于2012年6月—2015年6月收治的IMRT同步化療患者110例主要分析了宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）同步化學(xué)藥物治療出現(xiàn)骨髓抑制的相關(guān)因素，希望能為骨髓抑制的防治提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的接受IMRT同步化療的110例宮頸癌患者，患者年齡27～72歲，平均年齡為（50.6±3.7）歲;經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鱗癌;FIGO分期：Ⅰ期 83 例，Ⅱ期 27例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)中無(wú)肉眼殘存，術(shù)后病理確診為宮頸癌;②腎功能和肝功能無(wú)異常;血小板≥80×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3.5×109/L;③體力狀況（ECOG 評(píng)分）為0～2 分;④具有有下列不良預(yù)后因素之一：宮頸局部腫瘤體積巨大（≥4 mm）、宮旁浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、宮頸深肌層浸潤(rùn)深度≥外1/3等;⑤于確診8周內(nèi)行調(diào)強(qiáng)放療輔助治療;⑥術(shù)前未行新輔助化療;⑦患者知情同意，均簽署《知情同意書(shū)》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重實(shí)質(zhì)性臟器功能不全;②有腹主動(dòng)脈轉(zhuǎn)移;③凝血功能障礙;④放療禁忌證患者。

1.2? 方法

①放療：調(diào)強(qiáng)放療。放療前均行常規(guī)檢查，明確盆腔手術(shù)情況及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。利用CT技術(shù)進(jìn)行模擬定位，定位前囑患者飲用800 mL水充盈膀胱，口服20 mL 60%復(fù)方泛影葡胺造影劑顯影小腸?；颊呷⊙雠P位，伸直下肢，雙手互握肘關(guān)節(jié)并上舉至頭頂，伸直雙腿，用真空袋進(jìn)行固定。再通過(guò)靜脈注射造影劑，CT模擬機(jī)自第二腰椎向下至閉孔下緣5 cm處對(duì)盆腔進(jìn)行CT定位掃描，層厚為5 mm，將采集的圖像上傳至放療計(jì)劃工作站。逐層勾畫(huà)臨床靶區(qū)CTV（髂總、髂內(nèi)外、閉孔、髂前淋巴結(jié)引流區(qū)及陰道上1/3及殘端、宮旁組織）及危及器官（膀胱、直腸、小腸、股骨頭、骨質(zhì)邊緣）。計(jì)劃靶區(qū)PTV在臨床靶區(qū)三維方向邊緣外放6 mm，參照RTOG勾畫(huà)指南對(duì)危及器官進(jìn)行勾畫(huà)。危及器官限量標(biāo)準(zhǔn)：小腸：V50<5% Dmax≤50 Gy ，直腸：V50<40%，膀胱V50<40%。對(duì)腰骶骨、坐骨、恥骨、髂骨、雙側(cè)股骨頭、近端股骨進(jìn)行勾畫(huà)，并限量為V10<90%。所有放療利用直線加速器對(duì)靶區(qū)進(jìn)行照射，6MV加速器X線，選用調(diào)強(qiáng)放療方式，處方劑量95%PTV 45～50 GY/25～27次，1次/d，5次/周。治療完成后由上級(jí)醫(yī)師評(píng)估危及器官劑量容積、劑量分布情況。

②同步化療：選擇洛鉑及順鉑3周方案;洛鉑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080359）3周方案為：于放療開(kāi)始后第1天靜脈滴注洛鉑，30 mg/m2，3周為1個(gè)療程。順鉑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813）3周方案為：于放療開(kāi)始后第1、2、3天靜脈滴注順鉑，80 mg/m2，分3 d滴完;3周為1個(gè)療程。

1.3? 臨床觀察指標(biāo)

選擇常見(jiàn)不良反應(yīng)事件（CTCAE）3.0版該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)骨髓抑制進(jìn)行判斷[4]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來(lái)統(tǒng)計(jì)和分析該實(shí)驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，選擇Logistic回歸分析開(kāi)展多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 單因素分析

全部110例患者中，99例發(fā)生骨髓抑制，發(fā)生率為90.0%（99/110）;其中53例為3、4度骨髓抑制。單因素分析結(jié)果顯示，盆腔骨髓平均劑量與骨髓抑制的發(fā)生密切相關(guān)（P<0.05），調(diào)強(qiáng)放療盆腔外照射總量、治療前肌酐水平、同步放化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板（PT）、血紅蛋白（HB）、中性粒細(xì)胞水平（ANC）與骨髓抑制的發(fā)生無(wú)相關(guān)性（P>0.05），見(jiàn)表1。同步放化療前是否發(fā)生骨髓抑制、V40、V50與骨髓抑制的發(fā)生密切相關(guān)（P<0.05），V30、化療周期、化療方案、體力狀況評(píng)分、臨床分期與骨髓抑制的發(fā)生無(wú)相關(guān)性（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2? 多因素分析

多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致3、4度骨髓抑制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括盆腔骨髓平均劑量、V40和V50，見(jiàn)表3。

3? 討論

宮頸癌患者在接受放射治療時(shí)，盆腔放療會(huì)在一定程度上影響骨髓造血功能，進(jìn)而導(dǎo)致一些毒副反應(yīng)，在開(kāi)展同步放化療時(shí)，因?yàn)橥竭M(jìn)行化學(xué)藥物治療，所以對(duì)骨髓造血功能的影響更加顯著[5]。對(duì)該研究結(jié)果進(jìn)行分析可知，全部110例患者中，99例發(fā)生骨髓抑制，發(fā)生率為90.0%（99/110）;其中53例為3、4度骨髓抑制。因?yàn)樵陧樸K劑量方面存在差異，所以該研究結(jié)果與臨床相關(guān)研究報(bào)道的3、4度骨髓抑制發(fā)生率不同[6]。該研究選擇的化療方案洛鉑及順鉑3周方案，而在3、4度骨髓抑制發(fā)生率方面，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出現(xiàn)這種情況可能時(shí)因?yàn)檫x擇順鉑3周方案的人數(shù)較少。

成年人群中，存在造血活性的骨髓大約有一半處于脊柱下段和骨盆?；瘜W(xué)藥物治療和放射治療均會(huì)引起骨髓抑制[7]。如果患者僅采用盆腔放療，其他部位的骨髓通過(guò)代償而增加造血功能，因此不容易出現(xiàn)重度骨髓抑制[8-10]。同步化療則會(huì)出現(xiàn)額外骨髓損傷，進(jìn)而讓患者發(fā)生較為顯著的骨髓抑制。骨髓接受劑量如果為30～50 Gy，所需恢復(fù)時(shí)間則較長(zhǎng)，骨髓損傷有時(shí)為不可逆[11-13]。采用鉑類(lèi)化療和高劑量放療，會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急性骨髓抑制，部分患者可能需要幾個(gè)月才能讓骨髓造血功能恢復(fù)正常，甚至不能恢復(fù)，進(jìn)而引起骨髓損傷，中斷放療，對(duì)治療效果造成影響[14]。在對(duì)宮頸癌進(jìn)行治療時(shí)，與常規(guī)放療相比較，IMRT能讓骨髓接受到的高劑量輻射量減少[15]。選擇IMRT技術(shù)能讓骨髓損傷有效減輕，讓同步化療耐受性提高，讓遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[16]。所以在治療宮頸癌患者時(shí)，讓骨髓照射量減少具有非常重要的作用。

IMRT作為一種精確放射治療，可以在降低周?chē)＝M織受照劑量的同時(shí)，讓靶區(qū)劑量增加，進(jìn)而讓治療增益比提高[17]?；颊咴诓捎肐MRT同步化療時(shí)，盆腔骨髓接受V10，V20與血液學(xué)毒性密切相關(guān)。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者在接受IMRT同步放化療時(shí)，骨髓平均劑量、接受劑量>40 Gy的骨髓體積與血液學(xué)毒性密切相關(guān)[18]。對(duì)該研究的盆腔骨髓劑量學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析可知，3、4度骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨盆腔骨髓放療平均劑量的增加而逐漸提高。對(duì)于接受同步放化療的宮頸癌患者來(lái)講，V40<40%、V50<10%為3、4度骨髓抑制的保護(hù)性界限，能讓3、4度骨髓抑制顯著減少。

對(duì)于接受同步放化療的宮頸癌患者來(lái)講，應(yīng)通過(guò)有效的措施來(lái)對(duì)骨髓抑制進(jìn)行防治：首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格挑選，避免過(guò)度治療;治療前則應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者的骨髓功能。其次應(yīng)科學(xué)選擇化療劑量和化療方案，并對(duì)患者的腎功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)藥物腎毒性加以關(guān)注。最后則應(yīng)對(duì)放療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)骨髓劑量進(jìn)行嚴(yán)格限制;同步放化療時(shí)應(yīng)對(duì)血象變化進(jìn)行密切觀察[19]。

綜上所述，宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療同步化療出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為盆腔骨髓平均劑量和骨髓劑量體積，對(duì)盆腔骨髓放療照射的劑量和體積進(jìn)行嚴(yán)格控制，能讓骨髓抑制減少，保證治療工作順利完成。

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（收稿日期：2019-04-22）