林艷　農(nóng)啟玲

[摘要] 目的 研究探討稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的防治方式及效果。方法 方便選擇該院行清宮手術(shù)治療的稽留流產(chǎn)患者80例（2015年1月—2018年9月）進(jìn)行前瞻性研究，分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)劃分患者為兩組各40例，觀察組術(shù)后給予黃體酮、戊酸雌二醇片，對照組術(shù)后不給予特殊處理，比較兩組的宮腔粘連發(fā)生率、術(shù)后陰道流血時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、子宮內(nèi)膜厚度、性激素指標(biāo)、血清炎癥因子指標(biāo)、月經(jīng)減少率、閉經(jīng)率。 結(jié)果 ①宮腔粘連發(fā)生率分別為5.00%（觀察組）、20.00%（對照組），觀察組較對照組更低（χ2=4.114，P<0.05）。②觀察組的術(shù)后陰道流血時間（5.29±1.57）d、腹痛持續(xù)時間（5.01±1.13）d、月經(jīng)復(fù)潮時間（20.29±3.04）d均較對照組縮短（t=4.933、5.382、5.264，P<0.05）。③治療后，觀察組的子宮內(nèi)膜厚度（11.08±2.15）mm較對照組更厚（t=4.948，P<0.05），其促黃體生成素（11.27±2.06）U/L、促卵泡激素（5.49±0.51）U/L、雌二醇（268.79±29.42）ng/L均較對照組更低（t=4.787、4.869、5.230，P<0.05）。④在術(shù)后24 h、48 h，觀察組的CRP[（10.59±2.42），（5.18±2.09）mg/L]、IL-6[（23.18±3.12），（21.25±2.76）ng/L]均較對照組更低（t=4.200、4.755、4.969、4.657，P<0.05）。⑤術(shù)后隨訪3個月，觀察組的月經(jīng)減少率（7.50%）、閉經(jīng)率（2.50%）均較對照組更低（χ2=4.501、3.914，P<0.05）。結(jié)論 在稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后給予其黃體酮+戊酸雌二醇片，可有效預(yù)防宮腔粘連，還可有效加快術(shù)后陰道出血、腹痛等癥狀緩解，促使月經(jīng)盡快復(fù)潮。

[關(guān)鍵詞] 婦產(chǎn)科;稽留流產(chǎn);清宮術(shù);宮腔粘連;黃體酮;戊酸雌二醇片

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（c）-0001-04

Study on the Selection and Effect of Prevention and Treatment of Intrauterine Adhesion after Missed Abortion

LIN Yan， NONG Qi-ling

Department of Obstetrics， First People's Hospital of Qinzhou， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Qinzhou， Guangxi， 535099 China

[Abstract] Objective To study the prevention and treatment of postoperative intrauterine adhesions in the abortion of abortion. Methods A prospective study was conducted in 80 patients with missed abortion who underwent uterine surgery in our hospital （January 2015 to September 2018） were convenient selected. The grouping method was a random number table method. The patients were randomly divided into two groups of 40 patients. The observation group was given progesterone and estradiol valerate tablets. The control group was given no special treatment after operation. The incidence of intrauterine adhesions， postoperative vaginal bleeding time， duration of abdominal pain， menstrual re-tidal time， and intrauterine membrane thickness， sex hormone index， serum inflammatory factor index， menstrual reduction rate， amenorrhea rate were compared between the two groups. Results 1.The incidence of intrauterine adhesions was 5.00% （observation group） and 20.00% （control group）， respectively. The observation group was lower than the control group （χ2=4.114， P<0.05）. 2.The postoperative vaginal bleeding time （5.29±1.57）d， abdominal pain duration （5.01±1.13）d， and menstrual rehydration time （20.29±3.04）d in the observation group were shorter than the control group（t=4.933， 5.382， 5.264， P<0.05）. 3.After treatment， the endometrial thickness of the observation group （11.08±2.15）mm was thicker than the control group（t=4.948， P<0.05）， and luteinizing hormone （11.27±2.06）U/L and follicle stimulating hormone （5.49±0.51）U/L. Estradiol （268.79±29.42）ng/L was lower than the control group（t=4.787， 4.869， 5.230， P<0.05）. 4.At 24h and 48 h after operation， CRP[（10.59±2.42），（5.18±2.09）mg/L] and IL-6[（23.18±3.12），（21.25±2.76）ng/L] in the observation group were lower than the control group（t=4.200， 4.755， 4.969， 4.657， P<0.05）. 5.After 3 months of follow-up， the menstrual reduction rate （7.50%） and amenorrhea rate （2.50%） were lower in the observation group than in the control group （χ2=4.501， 3.914， P<0.05）. Conclusion The administration of progesterone + estradiol valerate tablets in patients with missed abortion can effectively prevent intrauterine adhesions， and can effectively accelerate postoperative vaginal bleeding， abdominal pain and other symptoms， and prompt menstruation to re-emerge as soon as possible.

[Key words] Obstetrics and gynecology; Missed abortion; Uterine curettage; Intrauterine adhesions; Progesterone; Estradiol valerate tablets

宮腔粘連是稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)15%，對患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)造成不良影響，故臨床上主張對稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后宮腔粘連進(jìn)行積極防治[1-3]。該研究針對行清宮手術(shù)治療的稽留流產(chǎn)患者80例（2015年1月—2018年9月）進(jìn)行前瞻性研究，一組給予黃體酮、戊酸雌二醇片，一組不給予特殊處理，以探討黃體酮、戊酸雌二醇片對稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防效果?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院行清宮手術(shù)治療的稽留流產(chǎn)患者80例進(jìn)行前瞻性研究，該研究分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，符合臨床醫(yī)學(xué)試驗倫理學(xué)原則，經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)劃分患者為兩組各40例，其中，對照組的年齡為21～36歲，平均（28.83±4.52）歲，既往人工流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均（3.05±0.76）次;觀察組的年齡為20～38歲，平均（29.08±4.36）歲，既往人工流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均（2.99±0.78）次。組間一般資料比較得出（P>0.05），研究有可比性。且研究對象均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～40歲范圍內(nèi);②既往人工流產(chǎn)次數(shù)至少2次;③經(jīng)B超檢查證實為稽留流產(chǎn)，需行清宮術(shù);④對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①清宮術(shù)前存在宮腔粘連;②合并嚴(yán)重感染;③合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2? 方法

兩組均在超聲引導(dǎo)下接受清宮術(shù)，對照組術(shù)后不給予特殊處理，而觀察組術(shù)后給予黃體酮（國藥準(zhǔn)字H20040982）、戊酸雌二醇片（進(jìn)口藥品，注冊證號：H20 120369），戊酸雌二醇片給藥2 mg/次，口服，1次/d，21 d，后10 d加用黃體酮，給藥0.1 g/次，1次/d，連續(xù)用藥3個周期。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較兩組的宮腔粘連發(fā)生率、術(shù)后陰道流血時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、子宮內(nèi)膜厚度、性激素指標(biāo)、血清炎癥因子指標(biāo)、月經(jīng)減少率、閉經(jīng)率，其中，宮腔粘連采用宮腔鏡檢查，分為輕度粘連（粘連范圍不及宮腔25%）、中度粘連（粘連范圍占宮腔25%～75%）、重度粘連（粘連范圍超過宮腔75%）[4];性激素指標(biāo)包括促黃體生成素、促卵泡激素、雌二醇，采集空腹靜脈血液，離心處理后取血清進(jìn)行檢測;血清炎癥因子指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），采集空腹靜脈血液，離心處理后取血清進(jìn)行檢測;月經(jīng)減少率、閉經(jīng)率在術(shù)后隨訪3個月觀察。

1.4? 統(tǒng)計方法

SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料描述為例（%），行χ2檢驗，計量資料描述為（x±s），行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 宮腔粘連發(fā)生率比較

宮腔粘連發(fā)生率分別為5.00%（觀察組）、20.00%（對照組），觀察組較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 術(shù)后陰道流血時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間比較

觀察組的術(shù)后陰道流血時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組治療后的子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚，而治療后觀察組的子宮內(nèi)膜厚度較對照組更厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 性激素指標(biāo)比較

兩組治療后的促黃體生成素、促卵泡激素、雌二醇均較治療前降低，而治療后觀察組的促黃體生成素、促卵泡激素、雌二醇均較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 術(shù)后血清炎癥因子指標(biāo)比較

在術(shù)后24 h、48 h，觀察組的血清炎癥因子各項指標(biāo)均較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6? 月經(jīng)減少率、閉經(jīng)率比較

術(shù)后隨訪3個月，觀察組的月經(jīng)減少率、閉經(jīng)率均較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3? 討論

稽留流產(chǎn)主要是指胚胎在宮腔內(nèi)死亡后2個月仍然稽留于宮腔，又被稱為“過期流產(chǎn)”或“死胎不下”[5-6]。臨床上針對稽留流產(chǎn)多主張采取清宮術(shù)治療，通過對患者宮腔進(jìn)行吸刮處理，可有效促使患者排出死胎，但清宮術(shù)往往會對稽留流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)膜造成損傷，術(shù)后患者往往會出現(xiàn)陰道流血、腹痛，易引發(fā)宮腔粘連。一旦患者發(fā)生宮腔粘連，可能會增加患者二次宮腔手術(shù)、繼發(fā)不孕的概率，還可能會影響到患者機(jī)體內(nèi)性激素分泌，不利于其預(yù)后，故臨床上需對稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連予以充分重視，實施積極防治[7-10]。

現(xiàn)階段，臨床上對稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防措施主要是采用雌激素、孕激素，如戊酸雌二醇、黃體酮。戊酸雌二醇是一種天然雌激素，給藥后可快速在患者機(jī)體內(nèi)分解為戊酸、雌二醇，戊酸進(jìn)一步分解為水、二氧化碳，雌二醇則可與雌激素受體結(jié)合，有利于糾正患者機(jī)體內(nèi)雌激素紊亂，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜[11-13]。黃體酮是一種常用的孕激素，可作用于垂體促性腺激素分泌機(jī)制，抑制垂體促性腺激素分泌，使受損的子宮內(nèi)膜盡快萎縮，形成子宮蛻膜后可順利排出，該藥物與戊酸雌二醇合用具有良好的協(xié)同作用，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)[14-15]。

該研究結(jié)果顯示：①觀察組的宮腔粘連發(fā)生率分別為5.00%，較對照組更低（P<0.05），充分說明黃體酮+戊酸雌二醇片用于稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后可起到確切的宮腔粘連預(yù)防作用;②觀察組的術(shù)后陰道流血時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均較對照組縮短，說明黃體酮+戊酸雌二醇片用于稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后可有效加快其術(shù)后恢復(fù)，這主要是因為二者聯(lián)合用藥可減少宮腔粘連發(fā)生;③治療后，觀察組的子宮內(nèi)膜厚度較對照組更厚，其促黃體生成素、促卵泡激素、雌二醇均較對照組更低，且術(shù)后隨訪3個月，觀察組的月經(jīng)減少率（7.50%）、閉經(jīng)率（2.50%）均較對照組更低，說明黃體酮+戊酸雌二醇片用于稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后可改善其子宮內(nèi)膜情況，糾正其機(jī)體內(nèi)性激素水平，減少月經(jīng)異常發(fā)生;④在術(shù)后24 h、48 h，觀察組的CRP、IL-6均較對照組更低（P<0.05），這主要是因為黃體酮+戊酸雌二醇片用于稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后對患者機(jī)體內(nèi)性激素分泌予以糾正，有利于改善其機(jī)體內(nèi)環(huán)境，抑制炎癥因子的釋放。該研究結(jié)果與吳幼麗等[16]的研究結(jié)果基本一致，在該研究中，應(yīng)用黃體酮聯(lián)合補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇）的患者其術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率、月經(jīng)減少發(fā)生率分別為1.85%、7.41%，均較單一黃體酮治療組（12.96%、20.37%）更低。

綜上所述，在稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后給予其黃體酮+戊酸雌二醇片，可有效預(yù)防宮腔粘連，還可有效加快術(shù)后陰道出血、腹痛等癥狀緩解，促使月經(jīng)盡快復(fù)潮。

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