◎文／四川省醫(yī)學科學院、四川省人民醫(yī)院老年心血管科 張云鶴 盛勇

老年人群由于其病理生理的特殊性，很多疾病的表現(xiàn)不同于中青年人群。高血壓作為老年人尤其是高齡老人最常見的心血管疾病，其臨床表現(xiàn)也常常呈現(xiàn)出多種特殊形式。

1餐后低血壓

住院的李婆婆抱怨頭暈得厲害，詳細詢問了病史，李婆婆近半年來幾乎每天都暈，每天早上早餐后半個小時左右發(fā)病，每次發(fā)病后臥床休息20分鐘之后就可以慢慢好轉。婆婆的女兒補充說，都以為是高血壓頭暈，降壓藥本來是下午吃的，現(xiàn)在改到早上吃了，發(fā)病的時候測血壓也不高，一般都110/60毫米汞柱左右。住院后我們給婆婆安排了動態(tài)血壓監(jiān)測，24小時平均血壓130/69毫米汞柱，同時發(fā)現(xiàn)李婆婆在每天早上8點左右有個血壓低谷，比最高的夜間血壓低了將近30毫米汞柱。我們考慮患者可能存在餐后低血壓，于是調整睡前用藥，飯后高枕臥位休息30分鐘再起床活動。幾天后，李婆婆幾乎沒再出現(xiàn)頭暈了。

餐后低血壓是老年人特殊高血壓形式之一。符合以下3條標準之一者即可診斷：①餐后2小時內收縮壓比餐前下降超過20毫米汞柱；②餐前收縮壓不低于100毫米汞柱，而餐后低于90毫米汞柱；③餐后血壓下降未達到上述標準，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）者。由高血壓、糖尿病及各種原因引起的自主神經(jīng)功能失調的老年患者更容易發(fā)生。發(fā)病機制目前尚不明確，可能與餐后血流再分布、壓力感受器敏感性降低及餐后交感神經(jīng)張力不足等有關。餐后低血壓以預防為主，可采取餐前飲水、勿食過飽、減少糖類攝入、避免餐前服用降壓藥、餐后半臥位休息等非藥物治療，做好血壓監(jiān)測。

2體位性血壓波動

劉婆婆的血壓變化極快，平臥位時血壓在120/63毫米汞柱，緩慢變更為立位，3分鐘內血壓可增加至192/78毫米汞柱。另外一位黃爺爺有著和劉婆婆相反的血壓特點：臥位時血壓180/79毫米汞柱，緩慢變更為坐位，血壓可在5分鐘之內降至129/67毫米汞柱。

以上兩位老人的血壓變化為老年高血壓的另外兩種特殊形式：體位性低血壓及體位性高血壓。兩種形式的定義就是疾病名稱的字面意思，其內在機制均為自主神經(jīng)調節(jié)功能減退甚至自主神經(jīng)功能衰竭等因素引起。換言之，由于老年人神經(jīng)系統(tǒng)、血管肌肉的反射調節(jié)等能力減退，使得老年高血壓患者對體位變動時的血壓調節(jié)能力減退，從而引起各種體位的血壓劇烈波動。這種波動常常引起嚴重的不良后果，且存在治療的困難。因此，在藥物治療方面應個體化調節(jié)，并且避免過快的體位變化。

3血壓節(jié)律異常

李爺爺由于腦梗死而來住院，我們完善動態(tài)血壓后告訴李爺爺有沒控制好的高血壓，爺爺不能接受，說自己幾乎天天去社區(qū)測血壓，從來沒有高過140/90毫米汞柱。可是爺爺?shù)膭討B(tài)血壓提示平均血壓148/78毫米汞柱，夜間最高血壓達到180/98毫米汞柱。李爺爺對此非常不解，到底是為什么呢？

老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度小于10%（非杓型）或大于20%（超杓型）、夜間血壓較白天升高（反杓型），反杓形血壓是老年人最常見的形式，這使患者不能察覺到血壓升高，因此而錯過治療，最終使心、腦、腎等靶器官損害加重。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律之間的關系更為密切。因此，對于高血壓患者，尤其是伴隨多個器官功能損害的高齡高血壓患者，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測進行高血壓用藥的時效性調整是非常有必要的。

4收縮壓升高明顯

常常有老人家抱怨服藥過程中的困境：收縮壓較高，需要服藥，但是舒張壓正常或偏低，服藥就降得更低了……

脈壓等于收縮壓減舒張壓，脈壓大是老年高血壓患者的特點。隨年齡增長，血管順應性下降，動脈管壁僵硬度增加，收縮壓水平逐漸增高，舒張壓水平下降，老年患者的脈壓可達50～100毫米汞柱。單純收縮期高血壓成為老年高血壓最為常見的類型，80歲以上高血壓人群90%以上是單純收縮期高血壓。與舒張壓相比，收縮壓水平與靶器官損害的關系更為密切，更能預測心血管事件的發(fā)生。研究顯示，坐位收縮壓平均下降29.5毫米汞柱，卒中、心衰的發(fā)生率分別減少30%和64%，脈壓每升高10毫米汞柱，冠心病的患病風險將增加1.02倍。對于舒張壓正常或偏低的單純收縮期高血壓，要根據(jù)患者的臨床并發(fā)癥以及自身癥狀來決定降壓藥物，有時也需要平均動脈壓作為我們用藥或停藥的依據(jù)。

5其他特征

血壓波動大也是老年高血壓患者的特點之一。老年人壓力感受器敏感性降低，血管順應性降低，血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位等變化而出現(xiàn)明顯波動。血壓急劇波動時，不良心血管事件及靶器官損害的危險性明顯增加。因此，高齡高血壓患者在急性情況控制后，平緩降壓是治療的重點，緩釋片、控釋片是更加常見的用藥選擇。

另外，老年人由于多器官功能下降、藥物依從性較差、其他藥物影響降壓藥的療效、與年齡相關的血管重塑、交感緊張以及睡眠呼吸暫停等原因存在，導致了難治性高血壓在老年人中相對常見。這也是老年人通常聯(lián)合用藥以及藥物不良反應頻發(fā)的原因。所以，對于血壓控制不佳的老年高血壓患者，我們需要反復評估，了解依從性，也需要必要的繼發(fā)因素篩查，如腎動脈粥樣硬化就很常見。根據(jù)具體情況，按照個體化、精準化的原則，制定降壓方案。