鄭俊峰

【摘 要】：目的：分析經(jīng)尿道輸尿管口電切聯(lián)合后腹腔鏡治療腎盂及輸尿管上段癌的臨床效果。方法：選取2014年1月-2019年3月我院收治的62例腎盂及輸尿管上段癌患者為本次研究的觀察對象。根據(jù)電腦隨機分組的方式進行分組，對照組（n=31例）行傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療，研究組（n=31例）行經(jīng)尿道輸尿管口電切聯(lián)合后腹腔鏡根治術(shù)治療。分別比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)畢至首次排氣時間、術(shù)畢至開始下床活動時間、術(shù)后住院時間等指標均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比，差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：對于腎盂及輸尿管上段癌，選用經(jīng)尿道輸尿管口電切與后腹腔鏡聯(lián)合的手術(shù)方式，損傷小、恢復快，安全、可靠，可以在有相應(yīng)設(shè)備的醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】：經(jīng)尿道輸尿管口電切;后腹腔鏡;腎盂癌;輸尿管上段癌

【中圖分類號】R737.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

前言

上尿路（腎盂、輸尿管）腫瘤的標準手術(shù)方式是切除患腎、全長輸尿管以及輸尿管開口部位的膀胱壁[1]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)需要做患側(cè)腰部和下腹部兩個切口，切口長，創(chuàng)傷大。隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡、電切鏡等技術(shù)的發(fā)展和普及，許多學者已嘗試進行開放性與腹腔鏡聯(lián)合、完全腹腔鏡、腹腔鏡與電切鏡聯(lián)合等多種方式的手術(shù)。我院自2013年底開展經(jīng)尿道輸尿管口電切聯(lián)合后腹腔鏡治療腎盂癌和輸尿管上段癌，與同期采取開放手術(shù)的患者進行比較，評價臨床效果。現(xiàn)總結(jié)臨床資料，分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2019年3月我院收治的62例腎盂及輸尿管上段癌患者為本次研究的觀察對象，術(shù)前均進行泌尿系超聲、泌尿系平掃+增強CT或泌尿系MRI，以及膀胱鏡檢查等，診斷為腎盂癌或輸尿管上段癌。所有患者術(shù)前均排除手術(shù)相關(guān)禁忌、影像學檢查提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，以及合并膀胱腫瘤。根據(jù)電腦隨機分組的方式將其劃分為對照組和研究組，每組各31例患者。對照組中男19例，女12例，年齡44～78歲，平均（63.9±10.5）歲，腎盂癌21例（左側(cè)8例，右側(cè)13例），輸尿管上段癌10例（左側(cè)4例，右側(cè)6例）。研究組中男17例，女14例，年齡41～74歲，平均（61.1±11.4）歲，腎盂癌16例（左側(cè)7例，右側(cè)9例），輸尿管上段癌15例（左側(cè)8例，右側(cè)7例）。對比兩組患者年齡、性別等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

1.2 方法

全身麻醉后，分別予以對照組行傳統(tǒng)開放式手術(shù)，研究組行經(jīng)尿道輸尿管口電切聯(lián)合后腹腔鏡根治術(shù)。

1.2.1 傳統(tǒng)開放式手術(shù)

全麻后留置尿管，患者取健側(cè)臥位，墊高腰部，經(jīng)患側(cè)腰部12肋下做15-20cm切口，逐層切開進入腹膜后腔，游離腹膜外脂肪，沿腰大肌找到輸尿管，向上游離腎臟，保留腎上腺，充分游離腎蒂后鉗夾切斷，10號絲線多道結(jié)扎并縫扎腎蒂。向遠側(cè)游離輸尿管至跨髂血管處，用無菌手套包裹腎輸尿管標本塞在髂窩處。仔細止血，留置腎區(qū)引流管一根，逐層關(guān)閉切口。

改平仰臥位，重新消毒鋪單，取患側(cè)下腹部腹直肌旁縱行切口，長約8cm，依次切開各層，推開腹膜，游離找到輸尿管，于腹膜后沿輸尿管向上游離找到腎臟。將腎及輸尿管自切口拉出，牽拉輸尿管，沿輸尿管向下內(nèi)側(cè)仔細游離，直至膀胱入口處，提起輸尿管末端，以彎鉗距輸尿管膀胱入口處約1.5cm處鉗夾膀胱，切除輸尿管及部分膀胱，完整取出腎、輸尿管全長及部分膀胱壁標本。以0號薇喬線連續(xù)縫合膀胱切口。術(shù)區(qū)仔細止血，留置潘氏引流管一根。逐層縫合切口，固定引流管。

1.2.2 經(jīng)尿道輸尿管口電切聯(lián)合后腹腔鏡根治術(shù)

全麻后患者取截石位，ScanMed等離子雙極電切鏡首先觀察膀胱和輸尿管開口，距患側(cè)輸尿管口周約1.0cm仔細進行環(huán)形電切，袖套狀切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段，將其與膀胱分離，顯露膀胱周圍脂肪組織，電凝閉合輸尿管口，并將輸尿管斷端向膀胱外輕推。仔細電凝止血后退出電切鏡，留置F22三腔氣囊尿管。

改健側(cè)90o臥位，腰部墊高，在腋后線12肋緣下做一約2cm切口，切開各層后用長彎鉗及食指鈍性分離腹膜后間隙，置入橡膠手套制成的氣囊，注水600-800ml擴張腹膜后間隙。拔除氣囊，置入10mm一次性Trocar，縫合皮膚密閉切口，防止漏氣。插入腹腔鏡，連接氣腹機，充入CO2氣體，建立氣腹。腹腔鏡觀察下分別于腋前線12肋下、腋中線髂嵴上3cm處做1.0cm、1.5cm切口，穿刺置入一次性5mm，10mmTrocar?？p合皮膚，避免漏氣。沿腰大肌打開腎周筋膜，找到腎下極，在腎下極與腰大肌之間分離找到輸尿管并仔細游離至低于腫瘤水平，hem-o-lok在腫瘤下方夾閉輸尿管。然后游離腎蒂，仔細分離腎動脈、腎靜脈，以hem-o-lok先后夾閉腎動脈、靜脈并離斷。完整切除患腎后，將腎臟與全長輸尿管放入標本袋中，向下置于髂窩處。仔細止血，腎區(qū)放置潘氏引流管，縫合腰部切口。

將手術(shù)床向背側(cè)傾斜45o左右，患側(cè)下腹部做一約6-7cm斜切口，逐層切開，推開腹膜，取出標本，盆腔放置潘氏引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)畢至首次排氣時間、術(shù)畢至開始下床活動時間、術(shù)后住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對本次研究所收集的數(shù)據(jù)進行處理。其中，計量資料（術(shù)中及術(shù)后指標）如果符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況）以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后指標

研究組患者的各項術(shù)中及術(shù)后指標均顯著優(yōu)于對照組，P<0.05。詳情參照表1。

2.2 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組出現(xiàn)下腹部切口感染1例，切口脂肪液化1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%（2/31）;對照組出現(xiàn)2例切口感染，1例泌尿系感染（縫合膀胱時將尿管縫住），1例下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%（4/31），X2=0.185，P=0.668。研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于對照組，但兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義，P>0.05。

2.3 術(shù)后處理及隨診

兩組患者均在術(shù)后第一周內(nèi)開始膀胱灌注吡柔比星，每周一次，連續(xù)10周，之后每月1次，連續(xù)10月。每3個月復查超聲、膀胱鏡。術(shù)后1年復查泌尿系CT。

兩組患者術(shù)后隨訪3—36個月，對照組中有2例術(shù)后12、13個月復查膀胱鏡，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤。研究組中有1例術(shù)后15個月復查膀胱鏡，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤。均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎盂癌和輸尿管上段癌發(fā)病率較少，約占尿路上皮腫瘤的5%[2]，但隨著CT、MRI等診斷技術(shù)的普及應(yīng)用和內(nèi)鏡的發(fā)展，早期診斷率逐漸提高[3]。其手術(shù)方式無論是開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，標準均為患腎、輸尿管全長和膀胱袖狀切除。傳統(tǒng)開放手術(shù)為單一長切口或腰部、腹部2個切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長，術(shù)后恢復慢[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡根治術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。但其在處理遠端輸尿管和膀胱袖狀切除時較困難，主要是由于輸尿管入膀胱處位置深而隱蔽，操作空間小，易損傷周圍組織血管等[5]。國內(nèi)學者對于膀胱袖狀切除選擇的方式有經(jīng)膀胱的開放性切除、膀胱外的開放性切除、腹腔鏡切除、經(jīng)尿道電切等[6]。本醫(yī)療機構(gòu)采用等離子電切鏡行經(jīng)尿道輸尿管口電切，再進行后腹腔鏡下根治性腎輸尿管切除，最后取下腹部斜切口可以比較容易地取出完整的手術(shù)標本。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)尿道輸尿管口電切聯(lián)合后腹腔鏡根治組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)畢至首次排氣時間、術(shù)畢至開始下床活動時間、術(shù)后住院時間等指標均明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，P<0.05。研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于對照組，但兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義，P>0.05。說明這種聯(lián)合術(shù)式安全、有效，比開放手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

我們的體會是：①經(jīng)尿道輸尿管口電切具有切除范圍確切、徹底等優(yōu)點，不會造成輸尿管殘端殘留，避免了后腹腔鏡下游離輸尿管末端和膀胱袖狀切除的困難，損傷幾率小;由于輸尿管與腹膜后組織結(jié)合較疏松，再經(jīng)下腹部小切口可以輕松地取出標本，手術(shù)難度降低、創(chuàng)傷減少。②不進行患側(cè)輸尿管逆行插管可以減少腫瘤細胞脫落發(fā)生轉(zhuǎn)移種植的可能性，術(shù)中注意仔細操作，及時調(diào)整膀胱充盈狀態(tài)，仍可保證輸尿管壁內(nèi)段的完整性。③采用后腹腔鏡行根治性腎切除，切口更小，視野更清晰，操作更精準，出血少，疼痛輕，恢復快。④此手術(shù)方式不縫合膀胱切口，所以術(shù)后要留置尿管和盆腔引流管10-14天進行充分引流，保持通暢。在開展此種聯(lián)合手術(shù)方式的初期，手術(shù)時間長，但隨著經(jīng)驗的積累和手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時間已縮短至150min左右，今后可進一步縮短。

綜上所述，臨床治療腎盂癌或輸尿管上段癌時，選用經(jīng)尿道輸尿管口電切聯(lián)合后腹腔鏡治療的方式，具有微創(chuàng)、安全、可靠等優(yōu)點，可以在有相應(yīng)設(shè)備的醫(yī)院推廣。

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