孫淼娟 何佩佩 夏銀燕 費斐 陳麗琴 殷曉紅

【摘 要】：目的 分析和總結(jié)23例腹摸透析患者合并腦出血的發(fā)生原因，提出護(hù)理對策，為以后進(jìn)行護(hù)理提供借鑒。方法 通過對23例腹膜透析患者合并腦出血的臨床護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)腦出血發(fā)生原因，根據(jù)患者腦出血急性期和非急性期不同的特點采取針對性護(hù)理措施，以減少腦出血發(fā)生的風(fēng)險。結(jié)果 23例患者通過手術(shù)治愈2例，保守治療治愈12例，死亡9例。結(jié)論 加強(qiáng)腹透患者藥物、水鹽控制、心理、隨訪等多方面的護(hù)理和宣教，可以有效降低腹膜透析患者發(fā)生腦出血的風(fēng)險，延長患者生存期，改善其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】：腹膜透析;腦出血;預(yù)防;護(hù)理

【中圖分類號】R418【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

腦出血是慢性腎衰竭患者的常見并發(fā)癥，也是透析患者的主要死亡原因之一[1]。腹膜透析患者腦血管意外的發(fā)生率隨著生存時間的延長有增加趨勢，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量。本文結(jié)合23例腹膜透析患者合并腦出血的發(fā)生原因，提出護(hù)理對策，以提高此類患者的護(hù)理質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2015年1月至2017年12月本院腎臟病中心行居家腹膜透析并規(guī)律隨訪1月以上的終末期腎臟病患者納入研究，其中23例腹膜透析患者并發(fā)腦出血。23例患者中男15例，女8例;年齡36～68歲，平均53歲;原發(fā)?。郝阅I小球腎炎16例，糖尿病腎病3例，高血壓性腎病3例，原發(fā)性小血管炎1例;腹透齡最短1月， 最長83月。以上患者均在24～36h內(nèi)經(jīng)頭CT檢查確診腦出血。出現(xiàn)腦出血時有以下表現(xiàn)的一種或一種以上：頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、神志不清、嗜睡或昏迷、一側(cè)肢體偏癱。 見表1

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 23例患者通過開顱血腫清除術(shù)治愈2例，非手術(shù)治愈12例，死亡9例。截至2018年5月31日，14例治愈的患者均無腦血管意外發(fā)生。

2 護(hù)理對策

2.1 腦出血急性期護(hù)理 1）術(shù)后密切觀察患者的病情變化，保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征，觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、減壓窗壓力以及引流管固定及引流情況，一旦發(fā)生異常應(yīng)及時通知醫(yī)生，警惕再次出血發(fā)生。2）患者臥位及身體活動，患者術(shù)后2～3天應(yīng)保持頭部平臥位，當(dāng)血腫較大，術(shù)后顱內(nèi)有較大空隙者，盡量取平臥或健側(cè)臥位，頭部避免前屈或過伸等。3）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，對于減輕腦水腫和控制血壓的藥物應(yīng)注意控制滴速，使血壓控制在140～150/90～100mmHg，傾聽患者主訴，觀察用藥后不良反應(yīng)[2]。

2.2 腦出血非急性期護(hù)理

2.2.1 分析腦出血原因 ?有資料顯示，心腦血管疾病已成為腹膜透析患者死亡的最主要原因，占40-60%[3]。維持性腹膜透析患者并發(fā)腦出血有以下因素參與：1） 腹膜透析患者血中毒素蓄積使腦血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減低， 耐受性差， 血壓升高時易引起腦出血;2）腹膜透析患者存在腎性貧血、血小板減少、血小板功能障礙， 凝血機(jī)制異常， 易引起腦出血;3）腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)差， 脂質(zhì)代謝紊亂，營養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)和心腦血管系統(tǒng)之間存在相互促進(jìn)的關(guān)系，并形成惡性循環(huán)。4）腹膜透析患者自我管理能力差，如服藥依從性差、水鹽控制不佳等，導(dǎo)致高血壓及容量失衡，均可成為腦出血的誘發(fā)因素。本中心23例腹膜透析合并腦出血患者中20例患者發(fā)生腦出血前最近一次隨訪顯示高血壓，血壓范圍170～200/100～110mmHg;16例患者腎性貧血，血紅蛋白范圍6-10g/L;4例患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳;14例患者自我管理能力差。

2.2.2 藥物治療 ?腹膜透析患者因激素調(diào)節(jié)紊亂和液體負(fù)荷過多，常伴高血壓。血壓持久升高可致心、腦、腎等靶器官損害，尤以腦血管并發(fā)癥最常見[4]。故合理規(guī)范使用降壓藥尢為重要。在透析前約80%一85%患者有高血壓，在經(jīng)一段時間的腹透治療后，多數(shù)患者血壓可降至正常，但仍有5%～10%患者有持續(xù)性高血壓[5]。強(qiáng)調(diào)高血壓的危害性，堅持自覺遵照醫(yī)囑定時定量服用降壓藥。每日監(jiān)測血壓，把血壓控制在理想范圍，是降低腹透患者發(fā)生腦出血的重要手段之一。腎功能衰竭時，腎臟分泌促紅細(xì)胞生長素不足易導(dǎo)致缺鐵性貧血，缺鐵時組織細(xì)胞內(nèi)的含鐵酶減少，可使患者產(chǎn)生易興奮、激動、煩躁、手足多動等精神和行為異常，向患者反復(fù)講解用藥的目的和注意事項，增加患者對治療的依從性，努力將血紅蛋白控制在正常范圍。本組23例患者中的21例高血壓患者在腦出血發(fā)生后經(jīng)合理宣教及規(guī)律用藥，12例血壓控制在140～150/80～90mmHg，9例死亡患者中的5例血壓仍在170～180/100～110mmHg。16例腎性貧血患者通過補(bǔ)充葉酸、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素，12例血紅蛋白達(dá)到10～11 g/L，2例仍低于10 g/L，其余2例死亡。

2.2.3 水鹽控制 ?腹膜透析是一種居家治療方式， 患者是治療護(hù)理活動的主要提供者，要維持患者良好的容量狀況， 控制水鹽平衡非常重要。水鹽控制不當(dāng)嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量，增加患病率、死亡率，因此我們反復(fù)多次，不厭其煩地全面宣教水鹽控制的重要性。每日鈉鹽攝入量控制在6g以內(nèi)，而無尿的病人每天允許的鹽攝入量為2～3g。少用高鈉調(diào)味品如：食鹽、醬油、味精、蠔油及各種醬料;少食腌制品、熟食品、罐裝食品;多用低鈉調(diào)味品：醋、糖、酒、胡椒粉、五香粉、花椒、蔥、姜、蒜等。飲水量為前一日尿量+前一日腹透超濾量+500ml。這里的水是指：水、食物、水果、飲料、輸液等所有進(jìn)入身體中的液體。本組23例患者發(fā)生腦出血前最近一次隨訪顯示21例患者水鹽控制不佳，表現(xiàn)為輕度浮腫9例，中度浮腫10例，重度浮腫2例，經(jīng)腹透方案調(diào)整及飲水量控制，11例浮腫消退，3例仍有輕度浮腫，9例死亡患者中3例因水鹽控制不佳死亡。

2.2.4 心理支持 ?腹膜透析作為一種長期替代療法，治療過程較長，起效緩慢，患者因病情變化，無法擁有正常人的生活。此外，來自社會、家庭及醫(yī)療費用等方面的壓力，也給患者的心理蒙上陰影。所以患者在不同程度上產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等心理特征，并伴有自卑、孤僻、敏感、憤怒等不良情緒表現(xiàn)，這些情緒的出現(xiàn)不但阻礙治療的順利進(jìn)行，并且對該患者的生活質(zhì)量造成極大影響，同時也妨礙其工作、家庭及社會，所以加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要，不但可保證療效，還可提高患者的生活質(zhì)量 [6]。本組23例患者13例在腹膜透析期間表現(xiàn)出緊張焦慮的情緒，腹膜透析護(hù)士主動與患者溝通，向患者講解腦出血發(fā)生危險因素及預(yù)防措施，使患者有充分的認(rèn)識，積極配合治療;告知24小時腹膜透析熱線，如有不適及時就診，讓患者樹立足夠的信心繼續(xù)更好的進(jìn)行腹膜透析治療。經(jīng)心理疏導(dǎo)，13例患者逐漸對長期腹膜透析樹立信心，能積極主動配合隨訪及治療。

2.2.5 規(guī)律隨訪 ?定期規(guī)律的門診隨訪對確保腹透患者穩(wěn)定的臨床狀況和更高的生存率有重要意義。首次住院開始腹透的患者，由于技術(shù)不熟練、缺乏經(jīng)驗，在保持腹透房間清潔度以及無菌操作意識方面都很薄弱，在出院1個月內(nèi)對護(hù)士的依賴性最大[7]，因此應(yīng)在出院后1周電話隨訪，2周門診隨訪，置管半年內(nèi)每月門診隨訪，半年后根據(jù)具體情況每2～3個月門診隨訪較為合理，這也與患者需求相符。由于居家腹膜透析的操作者往往是患者、家屬或其他非醫(yī)務(wù)人員， 若只注重術(shù)前、術(shù)后培訓(xùn)的傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，顯然不能滿足居家腹膜透析的質(zhì)量需求， 因此再培訓(xùn)是預(yù)防腹膜透析合并腦出血的關(guān)鍵措施之一。新患者透析6個月后再培訓(xùn)，以后每年再培訓(xùn)1次。針對容量負(fù)荷過重的患者，再培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員講解容量過多的危害、控制容量的方法，優(yōu)秀患者現(xiàn)場介紹控制容量的經(jīng)驗等，有針對性的再培訓(xùn)可以隨時發(fā)現(xiàn)問題，隨時解決、糾正問題。本組23例患者均為居家腹膜透析患者，發(fā)生腦出血前4例患者每2月隨訪，12例患者每3～4月隨訪，2例每6月隨訪，5例電話隨訪為主。腦出血發(fā)生后4例每2月隨訪患者和7例每3～4月隨訪患者改為每1～2月隨訪，1例每6月隨訪患者改為每2月隨訪，2例電話隨訪患者改為每3月門診規(guī)律隨訪，以上患者腦出血情況均好轉(zhuǎn)，并逐漸恢復(fù)正常。

3 總結(jié)

充分認(rèn)識腹膜透析患者發(fā)生腦出血的潛在危險因素，對其進(jìn)行良好的健康教育與指導(dǎo)，對延長患者生存期，改善其生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

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