黃海燕　洪云玉　李玉蘭　仲文秀　王興軍　李美峰

【摘要】 目的：探討血清生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15）、N末端-B型利鈉肽原（NT-proBNP）與就診時(shí)血壓、心率在急性心力衰竭患者診斷中的臨床意義。方法：選取急性心力衰竭患者77例（急性心衰組），健康體檢者60例（對(duì)照組）;急性心衰組分為臨床程度分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)19例。采用ELISA法檢測(cè)血清GDF-15、NT-proBNP，常規(guī)做心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及胸部X線檢查，分析GDF-15、NT-proBNP與患者就診時(shí)血壓、心率之間的相關(guān)性。結(jié)果：與對(duì)照組相比較，急性心衰組的GDF-15、NT-proBNP、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;急性心衰組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。急性心衰組臨床程度Ⅰ～Ⅳ級(jí)組GDF-15、收縮壓、舒張壓、心率依次升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），GDF-15、SBP、DBP、心率與NT-proBNP水平呈線性正相關(guān)（r=0.723、0.273、0.210、0.474，P<0.05）。結(jié)論：急性心力衰竭患者就診時(shí)的血壓、心率可以作為急性心衰患者危險(xiǎn)分層、判斷預(yù)后、選擇治療方案的指標(biāo)，并且簡(jiǎn)單易取得，與GDF-15、NT-proBNP聯(lián)合分析則更具有準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 急性心力衰竭; 生長(zhǎng)分化因子-15; N末端-B型利鈉肽原; 血壓; 心率; 左心室射血分?jǐn)?shù)

Clinical Study of GDF-15，NT-proBNP and Blood Pressure Heart Rate in Emergency Diagnosis of Acute Heart Failure/HUANG Haiyan，HONG Yunyu，LI Yulan，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：00-010

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical significance of serum growth differentiation factor-15（GDF-15），N-terminal B-type natriuretic peptide（NT-proBNP），blood pressure and heart rate in the diagnosis of acute heart failure.Method：77 patients with acute heart failure（acute heart failure group）and 60 healthy subjects（control group）were selected，the patients of acute heart failure were divided into clinical grade Ⅰ（n=14），grade Ⅱ（n=22），grade Ⅲ（n=22）and grade Ⅳ（n=19）.Serum GDF-15 and NT-proBNP were measured by ELISA.Left ventricular ejection fraction（LVEF）and chest X-ray were examined by electrocardiogram（ECG）and echocardiography.The correlation of GDF-15 and NT-proBNP with blood pressure and heart rate at the time of patients visit were analyzed.Result：Compared with the control group，the levels of GDF-15，NT-proBNP，systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP）and heart rate were significantly higher in the acute heart failure group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The LVEF in acute heart failure group was significantly lower than that of control group（P<0.05）.GDF-15，systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP）and heart rate（HR）increased in turn in patients with acute heart failure（grade Ⅰ-Ⅳ）， the differences were statistically significant（P<0.05）;the GDF-15，SBP，DBP and heart rate was positively correlated with NT-proBNP（r=0.723，0.273，0.210，0.474;P<0.05）.Conclusion：The blood pressure and heart rate of patients with acute heart failure can be used as indicators of risk stratification，prognosis and treatment options in patients with acute heart failure，it is easy to obtain，the joint analysis with GDF-15 and NT-proBNP is more accurate.

【Key words】 Acute heart failure; Growth differentiation factor-15; N-terminal-B natriuretic peptide;Blood pressure; Heart rate; Left ventricular ejection fraction

First-authors address：The Second Hospital of Yanbian，Yanji 133000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.002

急性心力衰竭病情危重，進(jìn)展迅速，是臨床常見(jiàn)的急危重癥。目前臨床上對(duì)于急性心力衰竭的診斷及預(yù)后指標(biāo)很多，包括年齡、性別、體重指數(shù)、N末端-B型利鈉肽原（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白、心肌肌鈣蛋白等，但任何指標(biāo)都有其各自的局限性，臨床上多數(shù)化驗(yàn)指標(biāo)和超聲指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的獲得對(duì)于急診急救來(lái)說(shuō)常處于滯后狀態(tài)。因此，能夠采取簡(jiǎn)便、快速的臨床指標(biāo)迅速判斷評(píng)估患者的病情及預(yù)后，檢出高?；颊撸扇》e極有效的治療措施，對(duì)改善急性心衰患者的預(yù)后有著重要的意義[1-3]。本研究旨在分析急性心衰患者急診就診時(shí)血壓心率與GDF-15、NT-proBNP相關(guān)性，為急性心衰患者的診斷治療、危險(xiǎn)分層、判斷預(yù)后提供便捷可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選取2014年4月-2016年4月在本院急診科救治的急性心力衰竭患者77例，其中男31例，女46例;年齡55～86歲，平均（74.55±8.36）歲，均符合2010年《中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南》中急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按指南中急性心力衰竭臨床程度分級(jí)，將急性心衰組分為急性心衰臨床程度Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)19例。另選擇同期在本院健康體檢者60例為對(duì)照組，其中男31例，女29例;年齡60～85歲，平均（71.92±8.58）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、急性肺動(dòng)脈栓塞、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全及惡性腫瘤等疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者和其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標(biāo)血壓、心率的檢測(cè) 檢測(cè)急性心衰患者急救室就診時(shí)的血壓、心率、血氧、呼吸次數(shù)，常規(guī)檢查心電圖。健康體檢者由專人用同一臺(tái)汞柱血壓計(jì)檢測(cè)坐位血壓、心率，血壓計(jì)為上海魚躍牌汞柱血壓計(jì)，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)為GB3053-93，常規(guī)檢查心電圖。

1.2.2 血清GDF-15、NT-proBNP檢測(cè) 分別留取兩組研究對(duì)象即刻采集的靜脈血4 mL，離心后（3 000 r/min，20 min）取上層澄清液用EP管分裝，在-20 ℃環(huán)境下冷凍保存統(tǒng)一檢測(cè)，檢測(cè)前將標(biāo)本放置室溫復(fù)融，充分混勻后檢測(cè)。NT-proBNP采用電化學(xué)發(fā)光法，GDF-15采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)，操作步驟嚴(yán)格按照試劑檢測(cè)盒（瑞士羅氏公司和美國(guó)R&D公司）說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)生專人對(duì)受試者行心臟超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑、舒張末室間隔等，急性心力衰竭患者在癥狀穩(wěn)定后盡快行超聲心動(dòng)圖檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)和單因素方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）描述，非正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用秩相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;收縮壓、舒張壓、心率和GDF-15、NT-proBNP比較，急性心衰組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 心衰組不同臨床程度分級(jí)間GDF-15、NT-proBNP、SBP、DBP、LVEF比較 各級(jí)之間年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨著分級(jí)程度增加，DBP、心率明顯升高（P<0.05），SBP亦有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各級(jí)間血清GDF-15水平也明顯升高，Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別與Ⅰ、Ⅱ級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而NT-proBNP水平隨分級(jí)程度增加亦有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而各級(jí)間LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 急性心衰組患者血清GDF-15、NT-proBNP和收縮壓、舒張壓、心率、LVEF的相關(guān)性分析 采用線性相關(guān)分析急性心衰組患者血清GDF-15、NT-proBNP和就診時(shí)收縮壓、舒張壓、心率、LVEF的相關(guān)性，結(jié)果顯示GDF-15與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.723，P<0.001），SBP與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.273，P<0.001），DBP與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.0.210，P<0.05），心率與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.474，P<0.001），LVEF與NT-proBNP呈負(fù)相關(guān)（r=-0.673，P<0.001）。

3 討論

近年來(lái)，NT-proBNP檢測(cè)已成為臨床常用和指南認(rèn)可的診斷急性心力衰竭的常用指標(biāo)，NT-proBNP能夠更加敏感、快速反映患者早期心功能受到損害的情況，對(duì)于心力衰竭的診斷以及不同程度的心力衰竭患者病情的預(yù)測(cè)評(píng)估具有重要的意義[5-8]。國(guó)內(nèi)外的研究還表明，GDF-15也是急性心力衰竭診斷和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。生理情況下，GDF-15主要表達(dá)在前列腺和胎盤中，其他組織包括心臟中很少表達(dá)[9]，但是在出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷、心臟壓力負(fù)荷升高、心力衰竭等病理情況時(shí)，GDF-15會(huì)在心肌細(xì)胞中強(qiáng)烈表達(dá)[10]。臨床研究表明，GDF-15水平增高與左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）增加和LVEF減少明顯相關(guān)，其能很好地評(píng)價(jià)心力衰竭的預(yù)后[11-14]。本研究結(jié)果顯示，急性心衰組GDF-15、NT-proBNP均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著評(píng)估急性心衰患者嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)增加，患者NT-proBNP、GDF-15均明顯增加，說(shuō)明AHF患者臨床分級(jí)程度越差，患者血清GDF-15、NT-proBNP水平呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，與多數(shù)國(guó)內(nèi)、國(guó)外研究相一致。

血壓是患者就診時(shí)非常容易獲得的生命體征，臨床研究顯示心力衰竭急性發(fā)作時(shí)患者血壓存在差異，導(dǎo)致治療效果也出現(xiàn)差異，疾病預(yù)后也有差異。有臨床研究顯示，收縮壓高者對(duì)治療效果較好，相反效果差預(yù)后差[15-16]。入院時(shí)，不同血壓水平對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。筆者研究結(jié)果顯示，急性心衰組就診時(shí)血壓（收縮壓、舒張壓）與對(duì)照組比較均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析是急性心衰患者因?yàn)楹粑щy、缺氧、急性肺水腫、神經(jīng)激素系統(tǒng)激活所致的病理改變。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著評(píng)估急性心衰患者嚴(yán)重程度的臨床程度分級(jí)增加患者就診時(shí)的收縮壓、舒張壓明顯升高，提示隨著患者病情加重，收縮壓、舒張壓是升高的。同時(shí)筆者還發(fā)現(xiàn)，舒張壓隨著臨床嚴(yán)重程度增加逐步升高的差異較大，并且臨床程度Ⅱ、Ⅳ級(jí)（有肺淤血型）分別比Ⅰ、Ⅲ級(jí)（無(wú)肺淤血型）明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），考慮是Ⅱ、Ⅳ級(jí)（肺淤血型）患者因?yàn)橛傺[、外周阻力明顯增加所以更多導(dǎo)致舒張壓明顯升高。本研究結(jié)果還顯示，GDF-15、就診時(shí)收縮壓、舒張壓與NT-proBNP呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，可見(jiàn)收縮壓、舒張壓可以作為評(píng)估急性心衰診斷、危險(xiǎn)分層、分型的臨床指標(biāo)，簡(jiǎn)便易行，并且還可以指導(dǎo)臨床用藥和治療方案，其對(duì)治療效果和預(yù)后的判斷還需要進(jìn)一步跟蹤觀察和研究。

近年來(lái)人們逐漸認(rèn)識(shí)到心率與心力衰竭也密切相關(guān)，在慢性心力衰竭患者中，心率的異常增快，對(duì)于心力衰竭患者的心臟輸出量改變、心肌耗氧增加等都有著密不可分的關(guān)系，直接或間接地影響著心力衰竭患者的預(yù)后[17-18]。文獻(xiàn)[19]研究表明，心率增快可增加心力衰竭患者病死率和再住院率，較低的心率遠(yuǎn)期預(yù)后較好。在心力衰竭治療過(guò)程中基礎(chǔ)心率的變化和患者預(yù)后有顯著關(guān)系，當(dāng)基礎(chǔ)心率每分鐘增加1次，則患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5%，再住院率風(fēng)險(xiǎn)增加1.8%[20]。本研究結(jié)果顯示，急性心力衰竭患者就診時(shí)的心率明顯高于對(duì)照組，并且隨著臨床嚴(yán)重程度分級(jí)越重，心率越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明快速心率可能表明心功能較差，結(jié)果與大多數(shù)臨床研究相似。而且本研究結(jié)果還顯示，心率與NT-proBNP和GDF-15呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，提示急性心衰患者就診時(shí)心率也可以是評(píng)估急性心衰的危險(xiǎn)分層及預(yù)后的又一重要指標(biāo)。

綜上所述，患者就診時(shí)收縮壓、舒張壓、心率可以作為急性心衰患者診斷、病情嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層、判斷預(yù)后、選擇治療方案的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且簡(jiǎn)單易取得，而與GDF-15、NT-proBNP聯(lián)合分析則更具有準(zhǔn)確性。

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