陳達(dá)巍 傅孫亞 沈建偉 袁曉剛 任輝 沈睿煒 諸嫻

[摘要] 目的 探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射栓塞治療胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的安全性及治療效果。 方法 對(duì)6例確診為胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的患者進(jìn)行回顧性研究，觀察術(shù)中栓塞治療后曲張靜脈的閉塞成功率，術(shù)后48 h及1周的再出血率，異位栓塞等其他不良事件的發(fā)生率以及1個(gè)月后復(fù)查的超聲內(nèi)鏡。 結(jié)果 所有患者在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下均成功置入彈簧線圈及注射組織膠，手術(shù)過程順利，操作結(jié)束后經(jīng)多普勒證實(shí)所有患者曲張靜脈血流均消失，靶血管均成功閉塞，術(shù)后48 h及1周均未發(fā)生再出血。術(shù)后1周復(fù)查門靜脈CTA，彈簧線圈均留置于靶血管，均未出現(xiàn)移位，所有患者均未出現(xiàn)異位栓塞。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲胃鏡，所有患者靶血管曲張靜脈血流消失，成功閉塞。 結(jié)論 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射栓塞治療胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流患者的近期治療效果是安全且有效的。

[關(guān)鍵詞] 超聲內(nèi)鏡;自發(fā)性分流;組織膠;彈簧線圈;胃底靜脈曲張

[中圖分類號(hào)] R657.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）21-0017-04

Clinical study on endoscopic ultrasonography-guided spring coil placement combined with tissue adhesive injection and embolization in the treatment of gastric varices complicated with spontaneous shunt

CHEN Dawei1? ?FU Sunya2? ?SHEN Jianwei1? ?YUAN Xiaogang1? ?REN Hui1? ?SHEN Ruiwei1? ?ZHU Xian1

1.Department of Gastroenterology， Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo? ?315040， China; 2.Department of Radiology， Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo? ?315040， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and therapeutic effect of endoscopic ultrasonography-guided spring coil placement combined with tissue adhesive injection and embolization in the treatment of gastric varices complicated with spontaneous shunt. Methods A retrospective study was performed on 6 patients with confirmed gastric varices complicated with spontaneous shunt. The successful occlusion rate of varicose veins after embolization during surgery， and rebleeding rate at 48 h and 1 week after surgery were observed. The incidence rate of other adverse events such as ectopic embolization and ultrasound endoscopy re-examined after one month were observed. Results All patients were successfully placed with spring coil and tissue adhesive under endoscopic ultrasonography， and the operation was smooth. After the operation， it was confirmed by Doppler ultrasound that the blood flow of varicose vein disappeared in all patients， and the target vessels were successfully occluded. No rebleeding was seen at 48 h and 1 week after surgery. The portal vein CTA was re-examined 1 week after surgery. The spring coils were placed in the target vessel and there was no displacement. Ectopic embolization was not seen in any patients. The ultrasound gastroscopy was re-examined 1 month after surgery. The blood flow of target varicose veins disappeared in all patients， and the target veins were successfully occluded. Conclusion Endoscopic ultrasonography-guided spring coil placement combined with tissue adhesive injection and embolization in the treatment of patients with gastric varices complicated with spontaneous shunt has a safe and effective short-term efficacy.

[Key words] Endoscopic ultrasonography; Spontaneous shunt; Tissue adhesive; Spring coil; Gastric varices

胃靜脈曲張是門靜脈高壓較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率遠(yuǎn)低于食管靜脈曲張，約為20%[1]，其中約5%的患者會(huì)出現(xiàn)消化道出血[2]，但出現(xiàn)急性出血時(shí)，情況通常會(huì)更嚴(yán)重，死亡率更高。指南與專家共識(shí)指出內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)適用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防[3]，膠體導(dǎo)致的異位栓塞是內(nèi)鏡下組織膠注射較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，而門靜脈高壓并發(fā)自發(fā)性分流的患者存在更高的可能性術(shù)后出現(xiàn)異位栓塞[5]，目前對(duì)于胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的患者尚無首選的治療方案。彈簧線圈目前被用于血管內(nèi)栓塞治療[6]，而內(nèi)鏡下組織膠注射同時(shí)于靶血管內(nèi)置入彈簧線圈可能減少甚至消除異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。借助于超聲內(nèi)鏡進(jìn)行精確靶血管定位，我們采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射的操作方法，用于治療胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的患者，并取得了良好的初步治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年6月～2019年2月確診為“肝硬化、門靜脈高壓、胃底靜脈曲張破裂出血”并行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射栓塞治療的患者共6例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致活動(dòng)性出血或近期出血;（2）經(jīng)門靜脈CT血管造影成像（computed tomographic angiography，CTA）檢查證實(shí)存在自發(fā)性分流;（3）同意接受超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠栓塞治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并肝腎綜合征或多器官功能衰竭;（2）存在嚴(yán)重的心肺疾病;（3）合并其他疾病易導(dǎo)致栓塞的出現(xiàn);（4）既往曾行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。

1.4 治療方法

所有患者術(shù)前均予常規(guī)藥物治療，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)难萘炕謴?fù)，待生命體征平穩(wěn)后在手術(shù)室由麻醉師進(jìn)行全身麻醉后行內(nèi)鏡下治療。具體操作方法（封三圖3）：（1）進(jìn)行胃鏡檢查，采用Sarin分類[2]對(duì)胃靜脈曲張進(jìn)行分型，根據(jù)靜脈曲張形態(tài)、有無紅色征、出血危險(xiǎn)程度等對(duì)食管靜脈曲張進(jìn)行分級(jí)[3];（2）應(yīng)用超聲內(nèi)鏡（Olympus GF-UCT260）進(jìn)行探查，超聲內(nèi)鏡移至胃內(nèi)，將胃底注滿水，再拉回食管下段，便于超聲顯示并定位胃靜脈曲張位置;（3）使用彩色多普勒了解靜脈曲張的解剖結(jié)構(gòu)，測量來源支曲張靜脈的最大直徑，并將其定位為進(jìn)一步穿刺操作的靶血管;（4）使用Cook22G穿刺針在超聲引導(dǎo)下于食管下段穿刺進(jìn)入靶血管，通過穿刺針，置入與靶血管直徑匹配的Nester栓塞彈簧線圈;（5）待彈簧線圈釋放并在曲張靜脈展開后，迅速拔出針芯，并以“三明治”法進(jìn)行組織膠注射;（6）注射結(jié)束后，再次使用多普勒判斷曲張靜脈內(nèi)血流是否消失，如血流仍存在，立即追加組織膠的注射。對(duì)于合并中、重度食管靜脈曲張的患者，待成功置入彈簧線圈及注射組織膠后，行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）?；颊咝g(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，予生長抑素持續(xù)微泵降低門脈壓力，泮托拉唑靜脈注射抑酸，適當(dāng)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，予禁食48 h，如無活動(dòng)性出血、異位栓塞等不良事件出現(xiàn)48 h后予低溫流質(zhì)飲食。

1.5 觀察指標(biāo)

測量胃底曲張靜脈最大直徑，記錄置入彈簧線圈直徑，組織膠用量，觀察術(shù)后48 h，1周的再出血率及栓塞等其他不良事件的發(fā)生率，術(shù)后1周通過門靜脈CTA對(duì)置入的彈簧線圈有無出現(xiàn)移位進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后1個(gè)月通過超聲內(nèi)鏡對(duì)胃底曲張靜脈進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)靶血管閉塞成功率。

2 結(jié)果

總計(jì)6例患者接受了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射治療，男4例，女2例，平均年齡56歲（43～65歲），經(jīng)門靜脈CTA證實(shí)4例存在胃腎分流（封三圖4），1例存在脾腎分流，1例存在胃腎分流和脾腎分流。胃鏡檢查采用Sarin分類[2]對(duì)胃靜脈曲張進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)GOV2（食管靜脈曲張延續(xù)進(jìn)入胃底）有5例，IGV1（孤立性胃底靜脈曲張）有1例，所有患者在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下均成功置入彈簧線圈及注射組織膠，發(fā)現(xiàn)有5例合并食管靜脈曲張，其中3例為重度食管靜脈曲張，術(shù)中同時(shí)行EVL，2例為輕度食管靜脈曲張，未予內(nèi)鏡下治療（表1）。6例患者手術(shù)過程順利，組織膠注射結(jié)束后多普勒證實(shí)所有患者曲張靜脈血流均消失，成功閉塞靶血管，活動(dòng)性出血均停止，術(shù)后48 h均未再次發(fā)生活動(dòng)性出血，術(shù)后開放流質(zhì)飲食后及術(shù)后1周，所有患者均未發(fā)生再次出血及異位栓塞等其他不良事件，術(shù)后1周復(fù)查門靜脈CTA（封三圖5），彈簧線圈均留置于靶血管，均未出現(xiàn)移位，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲胃鏡，所有患者靶血管曲張靜脈血流消失，成功閉塞。

3 討論

門靜脈高壓最常見的病因是肝炎后肝硬化，側(cè)支循環(huán)的代償性開放是其主要表現(xiàn)之一，而自發(fā)性分流的形成導(dǎo)致胃靜脈曲張破裂出血的治療變得非常棘手。一項(xiàng)對(duì)700例肝硬化合并門靜脈高壓患者的研究表明，16.86%的患者存在自發(fā)性分流，其中胃腎分流占7.14%，脾腎分流占8.43%[7]。Sarin等[2]對(duì)胃靜脈曲張進(jìn)行分型，研究顯示，IGV1型均存在分流，其中胃腎分流占85%，部分GOV2型存在自發(fā)性分流[8]。肝硬化門靜脈高壓伴胃底靜脈曲張的患者可并發(fā)自發(fā)性分流，食管胃底曲張靜脈可通過胃腎分流或脾腎分流與左腎靜脈形成分流[9]，使之與體循環(huán)相通。

內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)是胃靜脈曲張急性出血及預(yù)防再出血的有效治療方案[3]，存在自發(fā)性分流的患者，組織膠可通過分流道進(jìn)入體循環(huán)至重要臟器，內(nèi)鏡下直接注射組織膠有較大的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生異位栓塞[4-5]。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺可以實(shí)現(xiàn)精確定位，levy等[10]首次應(yīng)用超聲引導(dǎo)下彈簧線圈栓塞治療異位靜脈曲張導(dǎo)致的難治性出血患者。2010年，美國學(xué)者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下置入彈簧線圈用于胃底靜脈曲張出血的栓塞治療[11]，使用的彈簧線圈直徑大于靶血管直徑的20%。我們的研究中，選擇的彈簧線圈直徑基本上與靶血管匹配，取得了較好的療效，術(shù)后1周經(jīng)門靜脈CTA證實(shí)彈簧線圈均未出現(xiàn)移位。一項(xiàng)多中心的研究表明[12]，超聲引導(dǎo)下單純置入彈簧線圈在胃靜脈曲張出血的治療中療效確切，較單純內(nèi)鏡下組織膠注射相比，栓塞等不良事件的發(fā)生明顯減少，但有18.2%的患者單純置放彈簧線圈不能完全閉塞血管達(dá)到治療的目的，并額外進(jìn)行了內(nèi)鏡下組織膠注射。2011年，Binmoeller等[13]應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入曲張的胃底靜脈聯(lián)合組織膠注射，96%的患者一次治療可以使目標(biāo)曲張靜脈成功閉塞，達(dá)到治療目的。有研究表明，內(nèi)鏡下組織膠注射后出現(xiàn)栓塞的患者，組織膠注射量較其他無并發(fā)癥的患者顯著增加（4.2 mL vs 1.8 mL）[14]。彈簧線圈含有合成纖維，可以作為支架，在靜脈中保留組織膠，而彈簧線圈本身的空間占位效應(yīng)，可以減少實(shí)現(xiàn)閉塞所需的注膠量，降低甚至消除栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。Binmoeller等[13]的研究表明，每個(gè)曲張靜脈需要的平均注膠量為1.4 mL，比該機(jī)構(gòu)以往單獨(dú)組織膠注射的量平均減少了約1 mL。隨后該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)為期6年的臨床研究[15]，結(jié)果表明超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射在胃底靜脈曲張急性活動(dòng)性出血以及一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防安全有效，可以顯著降低組織膠栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而長期的隨訪結(jié)果表明，一旦曲張靜脈成功閉塞，再出血的風(fēng)險(xiǎn)不超過3%。2016年陳明鍇等[16]在國內(nèi)首次采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，成功置入彈簧線圈及注射組織膠用于治療1例胃底靜脈曲張伴脾腎分流的患者，取得了較好的療效。我們的研究表明，所有患者術(shù)后48 h，術(shù)后1周均未出現(xiàn)再次出血及異位栓塞的情況，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲胃鏡，所有患者靶血管曲張靜脈血流消失，成功閉塞，結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者趙海英等[17]的治療效果相當(dāng)。手術(shù)安全性及近期治療效果較滿意，而遠(yuǎn)期的治療效果如再出血率，死亡率，置入的彈簧線圈有無移位的風(fēng)險(xiǎn)，能否降低內(nèi)鏡治療的次數(shù)則需要大樣本量的研究及更長時(shí)間的嚴(yán)密隨訪。

目前對(duì)于胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流的患者尚無統(tǒng)一的治療方案，國外部分指南[18]建議經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）或逆行性頸靜脈球囊栓塞術(shù)（BRTO）可作為GOV2和IGV1型二級(jí)預(yù)防的治療方案。肝硬化合并自發(fā)性分流時(shí)，其中部分門靜脈血流無需進(jìn)行肝臟代謝通過自發(fā)性分流道經(jīng)左腎靜脈進(jìn)入體循環(huán)，由于肝臟血流灌注減少，TIPS術(shù)后支架功能障礙，出現(xiàn)狹窄的發(fā)生率顯著增加。自發(fā)性分流可以減輕門靜脈高壓的并發(fā)癥，但這類患者肝性腦病的發(fā)生率明顯升高[7]，有反復(fù)發(fā)生肝性腦病病史的患者不適合行TIPS，而內(nèi)鏡下治療則無此方面禁忌。一項(xiàng)單中心的研究結(jié)果顯示[19]，TIPS與內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)相比，不良事件的發(fā)生率更高，費(fèi)用更貴，平均住院時(shí)間延長，內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)有顯著的成本效益。

有研究表明，合并自發(fā)性分流的門靜脈高壓患者行BRTO治療可以增加肝臟血流灌注，改善肝功能，減少肝性腦病的發(fā)生率[20]。但BRTO存在較大的局限性：（1）該治療方式適用于孤立性胃底靜脈曲張的治療，對(duì)同時(shí)合并食管靜脈曲張療效欠佳，甚至?xí)又厥彻莒o脈曲張的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致出血的發(fā)生[21];（2）分流道狹窄可能會(huì)導(dǎo)致BRTO球囊置入困難，降低手術(shù)的成功率;（3）與內(nèi)鏡下治療相比，BRTO需要完善術(shù)前檢查，操作難度較大，治療費(fèi)用較高，部分指南[18]建議BRTO作為胃底靜脈曲張出血患者二級(jí)預(yù)防的治療方案，并不適用于急性出血患者。利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療不受胃內(nèi)容物或覆蓋在目標(biāo)曲張靜脈上血凝塊對(duì)視野的影響，可在急性活動(dòng)性出血的情況下進(jìn)行操作，并且可同時(shí)處理食管與胃的曲張靜脈。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧線圈置入聯(lián)合組織膠注射栓塞治療胃底靜脈曲張伴自發(fā)性分流患者可能減少甚至消除栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，近期的治療效果及安全性令人滿意，但仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)，而遠(yuǎn)期的治療效果需要更長時(shí)間的嚴(yán)密隨訪。

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