陶婷婷 呂伯東 傅駿 馬寅鋒

[摘要] 目的 探討網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)在預(yù)防草酸鈣結(jié)石患者復(fù)發(fā)中的作用。 方法 選取我院2016年1月～2017年12月期間收住的草酸鈣結(jié)石患者160例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組80例，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)幫助患者進(jìn)行飲食管理。6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)復(fù)查B超了解結(jié)石復(fù)發(fā)情況，并監(jiān)測(cè)尿液一般性指標(biāo)（尿量、pH值）、抑制成石因子（葡胺聚糖、尿凝血酶原片段）、促進(jìn)成石因子（鈣離子、尿酸、草酸）。 結(jié)果 6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為5.00%和8.97%，較對(duì)照組的15.00%和21.05%明顯降低（P<0.05）;各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組24 h尿量較對(duì)照組增加（P<0.05）;24 h尿鈣、尿酸、尿草酸濃度均較對(duì)照組降低（P<0.05）;尿凝血酶原片段-1濃度較對(duì)照組增加（P<0.05）;尿pH值、尿葡胺聚糖含量與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的使用，以個(gè)體化飲食健康處方的形式幫助草酸鈣結(jié)石患者進(jìn)行飲食管理，強(qiáng)化健康教育知識(shí)，建立良好的生活方式，能有效預(yù)防草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái);草酸鈣結(jié)石;復(fù)發(fā);預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R696.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）20-0116-04

Application of online management platform in preventing recurrence of oxalate stones

TAO Tingting LV Bodong FU Jun MA Yinfeng

Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310005，China

[Abstract] Objective To explore the role of online management platform in preventing recurrence of calcium oxalate stones. Methods A total of 160 patients with calcium oxalate stones， admitted to our hospital from January 2016 to December 2017， were recruited and randomly divided into experimental group and control group， with 80 cases in each group. The experimental group was given online platform management to help manage their diet on top of routine management. Patients were followed up 6 and 12 months later with B-ultrasound imaging to identify recurrence of stones， alongside with other measures on general urine indicators（urine volume and pH）， inhibitive factors（glycosaminoglycan and urinary prothrombin fragment） and enabling factors（calcium， uric acid， and oxalic acid） for stone formation. Results? Recurrence rates of calculi in the experimental group were 5.00% and 8.97% at 6 and 12 months， respectively， significantly lower than those（15.00%， 21.05%） in the control group（P<0.05）. 24-hour urine volume in the experimental group was higher than that in the control group at each study point（P<0.05）; the 24-hour urinary calcium， uric acid， and urinary acid concentrations were lower in the experimental group than that in the control group（P<0.05）; higher urinary prothrombin fragment-1 concentration was observed in the experimental group than that in the control group（P<0.05）; there was no significant difference between the two groups in urine pH and urinary glycosaminoglycan（P>0.05）. Conclusion Online management platform can effectively prevent the recurrence of calcium oxalate stone by delivering individualized dietary health prescriptions to help patients with calcium oxalate stones manage diet， enhance health awareness and live a better lifestyle， making it worthy of wider clinical application.

[Key words] Online management platform; Calcium oxalate stone; Recurrence; Prevention

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病，主要影響30～50歲的青壯年人群，世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為8%～10%[1]，2014年全國(guó)尿石癥流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腎結(jié)石的患病率高達(dá)5.8%[2]。其中草酸鈣及含草酸鈣的結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的70%以上[3]。目前泌尿系結(jié)石在治療手段上已取得了很大的進(jìn)步，但預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)仍然是目前泌尿外科臨床治療中的難題。

我們采用計(jì)算機(jī)管理平臺(tái)技術(shù)，開發(fā)了結(jié)石患者防治管理平臺(tái)，通過(guò)“客戶終端—管理平臺(tái)—常規(guī)飲食控制—指標(biāo)觀察—個(gè)體化飲食模式—療效評(píng)估”的模型，以個(gè)體化飲食健康處方的形式，干預(yù)每一位入選患者的飲食，并通過(guò)監(jiān)測(cè)尿液一般性指標(biāo)（尿量、pH值）、抑制成石因子（葡胺聚糖[4]、尿凝血酶原片段[5]）、促進(jìn)成石因子（鈣離子、尿酸、草酸）三個(gè)方面、多指標(biāo)分層研究，觀察其預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院自2016年1月～2017年12月期間因泌尿系結(jié)石就診患者，通過(guò)自然排石、體外沖擊波碎石及各種手術(shù)后取得的結(jié)石進(jìn)行紅外光譜分析，取結(jié)石分析為草酸鈣的患者共160例。其中男94例，女66例，年齡23～65歲。其中輸尿管結(jié)石117例，腎結(jié)石43例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組80例。實(shí)驗(yàn)組中男43例，女37例，年齡18～65歲，平均（36.44±11.03）歲。對(duì)照組中男48例，女32例，年齡20～64歲，平均（35.98±11.27）歲。兩組在年齡、性別、BMI、既往結(jié)石病史次數(shù)等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）年齡18～65周歲（含）者;（2）3個(gè)月內(nèi)通過(guò)各種方法將取得的結(jié)石進(jìn)行紅外光譜分析，證實(shí)為草酸鈣結(jié)石者;（3）知情同意，志愿受試。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）未滿18周歲或大于65周歲者;（2）無(wú)法自行或在家人協(xié)助下進(jìn)行網(wǎng)上操作者;（3）腎輸尿管連接部，或結(jié)石遠(yuǎn)端有畸形、狹窄、梗阻及手術(shù)瘢痕粘連者;（4）孤立腎、多囊腎、融合腎等腎臟畸形或病變者;（5）具有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變、肝臟病變、腎臟病變、血液學(xué)病變、肺臟疾病或影響其生存的嚴(yán)重疾病，如腫瘤或艾滋病;（6）懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或者根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況;（7）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)組患者第1周每天1次登陸結(jié)石網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，在平臺(tái)上根據(jù)自己實(shí)際情況勾選每日攝入的食物種類、數(shù)量等，通過(guò)平臺(tái)的客戶端把個(gè)人飲食信息進(jìn)行綜合、統(tǒng)計(jì)、分析，初步了解患者平時(shí)動(dòng)物蛋白、草酸、嘌呤、鈉、鈣等營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入的特點(diǎn)，對(duì)照草酸鈣結(jié)石飲食預(yù)防管理的具體目標(biāo)值，給予患者具體化的飲食指導(dǎo)。一周后患者每周一次登陸結(jié)石管理平臺(tái)進(jìn)行飲食監(jiān)測(cè)與評(píng)估管理，幫助患者糾正營(yíng)養(yǎng)成分的攝入情況，從而進(jìn)一步由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)對(duì)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，養(yǎng)成良好、健康的飲食習(xí)慣。對(duì)照組僅在入院和出院時(shí)接受醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行的口頭宣教及書面飲食指導(dǎo)，如：限制蛋白、高糖、脂肪、鹽的攝入，減少草酸、磷、尿酸攝入，適量攝入鈣，多喝水，控制體重等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 尿液成分的檢測(cè)? 兩組患者均在6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)回院復(fù)查，收集患者24 h尿液進(jìn)行檢測(cè)。標(biāo)本中加入0.02%疊氮化鈉防止細(xì)菌分解，記尿量后待測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)：（1）促進(jìn)結(jié)石生長(zhǎng)和聚集的因素：鈣、草酸、尿酸、pH值;（2）抑制結(jié)石生長(zhǎng)和聚集的因素：葡胺聚糖[購(gòu)買人糖胺聚糖（GAG）ELISA試劑盒（上海拜力生物科技有限公司）進(jìn)行檢測(cè)]、尿凝血酶原片段-1[購(gòu)買人凝血酶原片段F1+2（F1+2）試劑盒（上海順科生物科技有限公司）檢測(cè)]。

1.4.2 草酸鹽結(jié)石復(fù)發(fā)率? 通過(guò)設(shè)定尿石癥亞臨床終點(diǎn)、臨床終點(diǎn)來(lái)評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)對(duì)草酸鹽結(jié)石患者復(fù)發(fā)的有效性。（1）評(píng)價(jià)終點(diǎn)設(shè)計(jì)（無(wú)復(fù)發(fā)率）：當(dāng)患者進(jìn)入試驗(yàn)后連續(xù)觀察6個(gè)月或12個(gè)月，復(fù)查B超及CT無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)者，即為無(wú)復(fù)發(fā)。（2）草酸鹽結(jié)石亞臨床終點(diǎn)：本終點(diǎn)為結(jié)石雖然復(fù)發(fā)，但尚需觀察不需要處理，有下列情況之一者，即為進(jìn)入亞臨床終點(diǎn)，復(fù)發(fā)的結(jié)石具有以下特征：a.可以自排的結(jié)石，要求橫徑<0.5 cm，縱徑<0.6 cm;b.結(jié)石局部停留時(shí)間<3個(gè)月;c.腎功能良好，尤其患側(cè)腎功能良好，或患者有腎積水，則腎積水程度需在中度以下。（3）草酸鹽結(jié)石臨床終點(diǎn)：如存在以下情況則提示有絕對(duì)手術(shù)指征，在觀察時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石，藥物治療不能排出結(jié)石，進(jìn)入尿石癥臨床終點(diǎn)或者患者死亡。

1.5 回院復(fù)查

1.5.1 6個(gè)月? 實(shí)驗(yàn)組共回訪患者80例，其中亞臨床終點(diǎn)4例，臨床終點(diǎn)0例。對(duì)照組共回訪患者80例，其中亞臨床終點(diǎn)6例，臨床終點(diǎn)1例。

1.5.2 12個(gè)月? 實(shí)驗(yàn)組共回訪患者78例，失訪2例，其中亞臨床終點(diǎn)7例，臨床終點(diǎn)1例。對(duì)照組共回訪患者76例，失訪4例，其中亞臨床終點(diǎn)7例，臨床終點(diǎn)2例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)尿液指標(biāo)含量比較

實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的24 h尿量較對(duì)照組增加，尿鈣、尿酸和尿草酸濃度降低，尿凝血酶原片段-1增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而尿pH值及尿葡胺聚糖在兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)均無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)復(fù)發(fā)率的比較

實(shí)驗(yàn)組6個(gè)月及12個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為5.00%和8.97%，而對(duì)照組分別為15.00%和21.05%，兩組在兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

過(guò)去50年來(lái)，結(jié)石的患病率一直在不斷上升，并且由于生活方式和飲食習(xí)慣的變化，以及全球變暖等原因，結(jié)石的患病率預(yù)計(jì)還將進(jìn)一步上升[6-8]。并且，泌尿系結(jié)石的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[9]。因此，降低泌尿系結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率具有極為重要的科學(xué)意義和現(xiàn)實(shí)意義。

但泌尿系結(jié)石的病因極為復(fù)雜，普遍認(rèn)為結(jié)石的形成是遺傳因素、環(huán)境因素、飲食因素、機(jī)體代謝及局部因素等共同作用所致[10-12]。越來(lái)越多的研究表明，泌尿系結(jié)石的患病率與高血壓[7，13]、糖尿病[14-16]、肥胖[17]等代謝性疾病密切相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為代謝綜合征是引發(fā)泌尿系結(jié)石病復(fù)發(fā)的一種獨(dú)立性危險(xiǎn)因素[18-19]。因此，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的代謝評(píng)估，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石形成的潛在危險(xiǎn)因素[20]。而營(yíng)養(yǎng)和飲食中的各種成份可導(dǎo)致尿中成分的變化，反映患者代謝水平，是泌尿系結(jié)石形成的一個(gè)很重要的外部因素[21，22]，健康的飲食管理能降低泌尿系結(jié)石形成的危險(xiǎn)性[23]。

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康的行為生活方式在疾病的預(yù)防上受到了越來(lái)越多的重視。但在臨床工作中，由于臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏，醫(yī)護(hù)工作量大，無(wú)法針對(duì)患者深入講解有關(guān)尿石癥的相關(guān)知識(shí)，大多僅采用口頭宣教、健康教育單以及板報(bào)等形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，形式和內(nèi)容都極為單調(diào)，使得患者得到的飲食防石建議多過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏針對(duì)性，無(wú)法糾正患者長(zhǎng)期存在的不良飲食習(xí)慣，從而使得預(yù)防效果不佳。為此，我們開發(fā)了草酸鹽結(jié)石患者防治管理平臺(tái)，通過(guò)患者定期登陸平臺(tái)，輸入自身的24 h的飲食信息，綜合分析，對(duì)患者進(jìn)行代謝評(píng)估，得到個(gè)體化飲食健康處方，控制患者的飲食。并利用客戶與管理平臺(tái)互反饋系統(tǒng)，醫(yī)生能隨時(shí)查看患者飲食情況，適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食調(diào)整、有效監(jiān)督，并能及時(shí)記錄檢測(cè)指標(biāo)，同步納入數(shù)據(jù)庫(kù)。而對(duì)照組僅接受粗略的飲食指導(dǎo)，且指導(dǎo)信息不系統(tǒng)、不具體，沒有后續(xù)督促作用。經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察，證實(shí)通過(guò)結(jié)石網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的使用，半年及一年結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。通過(guò)比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組尿液中的各項(xiàng)成分，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組24 h尿量較對(duì)照組增加，尿鈣、尿酸和尿草酸濃度降低，尿凝血酶原片段-1含量增加。因此，本文認(rèn)為，利用網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)可加大患者和醫(yī)護(hù)人員的參與度，加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，通過(guò)對(duì)草酸鈣結(jié)石患者進(jìn)行有效的飲食管理、監(jiān)督，降低了尿液中成石的危險(xiǎn)因素，增加了尿液中的抑石因子含量，從而糾正尿石癥患者的代謝異常，有效預(yù)防草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)，具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

綜上所述，本文認(rèn)為飲食管理是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)最基本、最合理的要求，具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的特點(diǎn)。良好的飲食習(xí)慣需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能養(yǎng)成，故飲食教育要有長(zhǎng)期性及連續(xù)性。通過(guò)開發(fā)與應(yīng)用草酸鈣結(jié)石患者防治管理平臺(tái)，開創(chuàng)了對(duì)泌尿系結(jié)石防治的互聯(lián)網(wǎng)+健康管理的新模式。該管理平臺(tái)使用方便，可操作性強(qiáng)，便于臨床推廣。且患者和醫(yī)護(hù)人員均能動(dòng)態(tài)掌握健康變化狀況，提前干預(yù)，有效預(yù)防泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)，能減少治療泌尿系結(jié)石的費(fèi)用，減輕患者痛苦，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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