嚴凱 彭成忠 姜遠才

[摘要] 目的 通過99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像對慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者射頻消融前進行定位、指導(dǎo)消融。 方法 2016年1月～2017年6月，收集杭州市中醫(yī)院腎病科慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者20例，擬行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，所有消融患者術(shù)前均行99mTc-MIBI雙時相顯像。以99mTc-MIBI雙時相顯像陽性病灶為消融部位。記錄消融前后臨床表現(xiàn)、99mTc-MIBI顯像陽性病灶中最高T/NT值、血甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血磷的水平。 結(jié)果 20例患者99mTc-MIBI顯像均有陽性病灶發(fā)現(xiàn)，檢出病灶最高T/NT值與患者同時間的血甲狀旁腺激素水平呈正相關(guān)。術(shù)后患者血甲狀旁腺激素（PTH）均有不同程度下降，與消融術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），部分患者降至正常水平;血鈣、血磷水平均有不同程度下降，與消融術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 亢進甲狀旁腺組織在99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像中最高T/NT值與血甲狀旁腺激素水平的呈現(xiàn)正相關(guān)，可以反映腺體功能亢進程度。99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像對慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者射頻消融提供定位依據(jù)，99mTc-MIBI雙時相顯像從功能學(xué)對甲狀旁腺做出評判，對功能亢進部位指導(dǎo)消融，能有效降低血甲狀旁腺水平，從而達到治療目的。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進;雙時相顯像;射頻消融;甲狀旁腺激素

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）20-0126-04

SPECT/CT imaging in studying radiofrequency ablation of patients with parathyroidism secondary to renal failure

YAN Kai1? ?PENG Chengzhong2? ?JIANG Yuancai1

1.Department of Radiology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310006， China; 2.Department of Ultrasound， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Objective To localize and guide ablation of patients with parathyroidism secondary to renal failure before radiofrequency ablation by 99mTc-MIBI SPECT/CT dual-phase imaging. Methods From January 2016 to June 2017， 20 patients with hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure in the Department of Nephrology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were enrolled and were planned to undergo ultrasound-guided radiofrequency ablation. All ablation patients underwent 99mTc-MIBI dual phase imaging before surgery. The 99mTc-MIBI dual-phase imaging positive lesion was used as the ablation site. The clinical manifestations， the highest T/NT values in 99mTc-MIBI imaging positive lesions， blood parathyroid hormone （PTH）， serum calcium， and blood phosphorus levels before and after ablation were recorded. Results The positive lesions were found in 20 patients with 99mTc-MIBI imaging. The highest T/NT value of the lesions was positively correlated with the level of blood parathyroid hormone at the same time. After surgery， the patients' blood parathyroid hormone（PTH） decreased to varying degrees， and the difference before and after surgery was statistically significant（P<0.01）. And some patients's blood parathyroid hormone fell to normal levels. Blood calcium and blood phosphorus levels were decreased to varying degrees. And the difference was statistically significant before and after surgery（P<0.01）. Conclusion The highest T/NT value of hyperthyroidism tissue in 99mTc-MIBI SPECT/CT dual-phase imaging is positively correlated with blood parathyroid hormone level， which can reflect the progressive degree of gland function. 99mTc-MIBI SPECT/CT dual-phase imaging provides a positioning basis for radiofrequency ablation in patients with chronic hyperparathyroidism secondary to hyperparathyroidism. 99mTc-MIBI dual-phase imaging is judged from functional studies of parathyroid glands and guides the ablation for hyperactive part， which can effectively lower the blood parathyroid level and achieve therapeutic purposes.

[Key words] Hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure; Dual phase imaging; Radiofrequency ablation; Parathyroid hormone

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）透析患者較常見的遠期并發(fā)癥[1-3]，可導(dǎo)致多器官系統(tǒng)受累，是影響病情預(yù)后、導(dǎo)致死亡的重要影響因素之一[4]。早期的發(fā)現(xiàn)診斷和治療將直接影響預(yù)后。近年來隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的快速發(fā)展，證實甲狀旁腺超聲射頻消融是一種快速、有效地治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的方式[5-6]。99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像是分子水平的功能成像，反映了腺體的活性;此項檢查有著高度的敏感性和準確性[7-9];指導(dǎo)消融部位，術(shù)后根據(jù)血甲狀旁腺激素（PTH）水平變化必要時進行二次顯像，評估消融效果，決定下一步治療方案[10]。因此我們對20例因慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進需進行射頻消融的患者病例進行研究，探討患者在我科行99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像對消融指導(dǎo)價值和應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年1月～2017年6月因慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進需進行消融的患者20例，其中男13例，女7例。采用回顧性分析方法，將所有入選病例均記錄年齡、性別，消融術(shù)前、后血甲狀旁腺激素、血鈣、血磷指標水平，99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像結(jié)果。

1.2 儀器及顯像方式

機型：GE公司Infinia VC Hawkeye 4核醫(yī)學(xué)設(shè)備，配低能高分辨率準直器。藥物：99mTc-MIBI（99mTc-甲氧基異丁基異腈）由杭州原子高科提供，99mTc-MIBI放化純>95%。顯像方式：患者無需特殊準備，靜脈注射99mTc-MIBI 740 MBq 15 min后行平面顯像，平面顯像包括上胸部。采集矩陣128×128，采集終止條件為：計數(shù)500 k或采集時間10 min。2 h后行SPECT/CT融合顯像，采集矩陣：512×512管電壓：140 Kev，管電流：2.5 mA，層厚：5 mm。獲得橫斷、冠狀及矢狀位圖像。

1.3 圖像分析

使用計算機感興趣區(qū)技術(shù)（region of interest，ROI）延時顯像甲狀旁腺最高攝取計數(shù)T，與相鄰正常甲狀腺組織攝取計數(shù)NT，計算二者比值T/NT，大于1設(shè)為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析處理，計量資料用（x±s）表示。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后均為正態(tài)性資料，治療前與治療后比較采用配對t檢驗。兩數(shù)值變量間相關(guān)性分析，若符合正態(tài)分布的采用Pearson直線相關(guān)分析，若不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)相關(guān)分析的Spearman等級相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶最高T/NT值與血甲狀旁腺激素水平的比較

20例患者延遲SPECT/CT融合顯像中均有陽性病灶發(fā)現(xiàn)，檢出病灶最高T/NT值與患者同時間的血甲狀旁腺激素水平呈正相關(guān)（r=0.686，P<0.05）。見表1，圖1。

2.2 99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像指導(dǎo)下消融術(shù)前后患者iPTH、血鈣、血磷水平比較

99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像檢出、消融病灶，術(shù)后患者血甲狀旁腺激素（PTH）均有不同程度下降，與消融術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），部分患者降至正常水平;血鈣、血磷水平均有不同程度下降，與消融術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2～3、圖2～3。

3 討論

由于99mTc-MIBI進入甲狀旁腺的機制主要是主動運輸與被動擴散，而功能亢進細胞的膜電位可以促進以上過程，故功能亢進的甲狀旁腺細胞在早期相即可比正常甲狀腺組織攝取更多的MIBI，其影像表現(xiàn)為甲狀腺及甲狀旁腺組織同時的放射性異常濃聚，而正常甲狀腺組織中MIBI的清除比功能亢進的甲狀旁腺快，故在延遲相，功能亢進的甲狀旁腺仍表現(xiàn)為放射性濃聚[11]。臨床上繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的常用影像檢查方法包括核素掃描、超聲、CT、MRI等。CT、MRI是以密度或信號差異為基礎(chǔ)的解剖成像，因甲狀旁腺體積相對較小與頸動脈周圍淋巴結(jié)、小血管等結(jié)構(gòu)難鑒別，更無法了解組織的功能狀態(tài)。文獻報道CT對甲狀旁腺功能亢進診斷的敏感性為45%～80%[12-14]，超聲對淺表小器官雖然敏感，但對異位腺體及術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的檢出受到一定的限制。同時由于受探頭操作者技術(shù)原因影響，結(jié)果主觀判斷為主，難以保證對病變進行全面細致評價[15]。99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像已經(jīng)成為甲狀旁腺功能亢進診斷公認的重要手段，隨著SPECT中CT配置的逐漸提高，由以前的定位CT升級為診斷CT，這使其診斷的準確性更加提高[16]。

傳統(tǒng)SHPT治療分為藥物治療及手術(shù)切除兩種方式，藥物治療對于難治性SHPT療效欠佳，外科手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷較大，部分透析患者存在心肺功能不全難以耐受或不愿接受全麻手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融具有微創(chuàng)、治療靶向性強、毀損效果明顯、消融時間較短、患者痛苦小、患者無須住院、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢，逐漸成為治療慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者的主要手段[17]。99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像屬分子水平功能成像，只有功能亢進的甲狀旁腺組織才會顯影;本研究結(jié)果顯示甲狀旁腺亢進組織的最大T/TN值與血甲狀旁腺激素的水平呈正相關(guān)，也確實證明了99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像中亢進腺體攝取最大T/TN值可以反映腺體亢進程度，用于預(yù)測患者消融術(shù)后療效評價[18-20]。同時在研究過程中，本研究發(fā)現(xiàn)部分病例中甲狀旁腺體積的大小并不直接反應(yīng)亢進腺體攝取最大T/TN值的高低：個別體積稍增大的甲狀旁腺在計算攝取最大T/TN值后，明顯高于體積明顯增大的甲狀旁腺腺體最大T/TN值;甲狀旁腺的增生體積大小與功能亢進的程度并沒有絕對的相關(guān)性。這也為接下來的研究提供了一定的思路，即從甲狀旁腺增生的病理學(xué)層面切入，探討甲狀旁腺增生組織中嗜酸性細胞、嗜堿性細胞的占優(yōu)比例對甲狀旁腺雙時相顯像的影響及經(jīng)皮超聲消融術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的分析。

99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像從腺體功能學(xué)入手，對甲狀旁腺功能亢進的程度直接做出了量化分析，有效地指導(dǎo)射頻消融直接作用于功能亢進的甲狀旁腺組織，有效地降低了患者原血甲狀旁腺激素（PTH）水平，降低血鈣、磷水平，達到治療目的。

[參考文獻]

[1] Tajbakhsh R，Joshaghani HR，Bayzayi F，et al.Association between pruritus and? ?serum concentrations of parathormone，calcium and phosphorus in hemodialysis patients[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（4）：702-706.

[2] 梁彩霞，張燕林.慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)病機制及治療進展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2013，33（4）：554-558.

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會.慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識[J].中國實用外科雜志，2016，36（5）：481-486.

[4] Nikodimopoulou M，Liakos S.Secondary hyperparathyroidism and target organs in chronic kidney disease[J].Hippokratia，2011，15（Suppl1）：33-38.

[5] 賈彥諾，高志華，徐然東，等.慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的相關(guān)因素分析及治療[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35：3182-3184.

[6] 章建全，仇明，盛建國，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺熱消融治療甲狀旁腺結(jié)節(jié)[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，34（4）：362-370.

[7] Yang J，Hao R，Yuan L，et al.Value of dual-phase（99m）Tc-sestamibi scintigraphy with neck and thoracic SPECT/CT in secondary hyperparathyroidism[J].Am J Roentgenol，2014，202（1）：180-184.

[8] Caldarella C，Treglia G，Pontecorvi A，et al.Diagnostic performance of planar scintigraphy using 99mTc-MIBI in patients with secondary hyperparathyroidism：A meta-analysis[J].Ann Nucl Med，2012，26（10）：794-803.

[9] Chroustova D，Kubinyi J，Trnka J，et al.The role of 99mTc-MIBI SPECT/low dose CT with 3D subtraction in patients with secondary hyperparathyroidism due to chronic kidney disease[J].Endocr Regul，2014，48（2）：55-63.

[10] Suliburk JW，Perrier ND.Primary Hyperparathyroidism[J].Oncologist，2007，12（6）：644-653.

[11] 陳雋，王家東.應(yīng)用99mTc-MIBI術(shù)中定位的甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2012，6（1）：39-45.

[12] 趙敏，李新輝，黃金，等.SPECT/CT在甲狀旁腺功能亢進中的診斷價值及其與多種影像學(xué)方法的比較[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，40（9）：1016-1022.

[13] 高榮光，高瞻，邱貴華.甲狀旁腺99mTc-MIBI雙時相顯像52例分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34（1）：119-121.

[14] 平杰，孫安，孟剛.三種影像學(xué)檢查方法對診斷繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的意義[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009， 25（suppl）：50-53.

[15] 李世杰，張大奇，邊學(xué)海，等.99mTc-MIBI雙時相顯像及超聲對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的定位診斷價值[J].中國實驗診斷學(xué)，2011，15（2）：345-346.

[16] DeFeo ML，Colagrande S，Biagini C，et al.Parathyroid glands：Combination of 99mTc-MIBI scintigraphy and US for demonstration of parathyroid glands and nodules[J].Raidology，2000，214：393-402.

[17] 趙軍鳳，錢林學(xué)，祖圓.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2013，10（11）：29-32.

[18] 甄力蒔，崔霞，李曉鳴，等.99mTc-MIBI雙時相顯像對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床價值[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2009，23（1）：22-24.

[19] 甄力蒔，劉曉健，張凌，等.99mTc-MIBI雙時相顯像對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定位診斷的價值[J].中國血液凈化，2011，10（5）：242-245.

[20] Fuster D，Ybarra J，Torregrosa JV，et al.Double-phaseparathyroid 99mTc-sestamibi scintigraphy in chronic hemodialysis patients：Correlation with biochemical markers of parathyroid function[J].Nucl.Med Commun，2002，24：85.