邵利潔

【摘?要】?大柴胡湯在臨床中應(yīng)用較廣，選取呃逆、咳嗽及不寐3則驗(yàn)案，闡述大柴胡湯的臨證心得。

【關(guān)鍵詞】?大柴胡湯;呃逆;不寐;咳嗽

【中圖分類號(hào)】R249.2/7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）11-0062-01

大柴胡湯為臨床應(yīng)用較為廣泛的經(jīng)方之一，其有和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功效，臨床多用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病[1]，但筆者發(fā)現(xiàn)，在其他系統(tǒng)疾病的臨床治療過程中應(yīng)用該方隨證加減，屢多見效，茲舉案例3則，總結(jié)如下。

1?呃逆

患者陳某，男，61歲，于2018年3月2日就診。主因“突發(fā)言語不利、吞咽困難3小時(shí)”入我院住院治療。入院后明確診斷為“急性腦干梗死”。住院期間突發(fā)呃逆，頻作，胃脘痞悶，噯氣，大便干，1～3日1行，舌質(zhì)暗紅苔黃厚膩，脈弦有力。辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)郁滯，治以清熱利濕，調(diào)暢氣機(jī)。投以大柴胡湯加減，具體方藥為：北柴胡15g，黃芩9g，白芍9g，清半夏9g，生姜3片，炒枳實(shí)9g，大黃6g，厚樸9g，木香6g，萊菔子18g，茯苓15g，芒硝6g。每日1劑，分3次分服?；颊叻?次后呃逆次數(shù)減少，大便通暢，繼服3劑后呃逆緩解。

按語：呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖、喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主的臨床表現(xiàn)[2]。常見病因有飲食不當(dāng)、情志不暢和正氣虧虛等。臨床多治以和胃降逆、降逆止呃。該患者由于急性腦梗死后吞咽困難，鼻飼管進(jìn)食，呃逆，頻作，大便不暢，觀其舌苔黃厚膩，按之脈弦有力，當(dāng)屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)胃腸，陽明腑實(shí)，腑氣不暢，胃失和降，則胃氣上逆動(dòng)膈而發(fā)呃逆。方中柴胡、黃芩清熱透泄，大黃、枳實(shí)、芒硝、白芍、厚樸、木香瀉陽明熱結(jié)、行氣消痞，半夏、生姜和胃降逆;茯苓健脾利濕，諸藥合用使腑氣通，胃氣降，呃逆自除。臨床中治療呃逆多采用重鎮(zhèn)降逆的藥物，但通過本案例提示，臨床患者伴隨癥狀，運(yùn)用通下法使氣隨腑氣下行，則氣機(jī)可順。

2?咳嗽

患者李某，男，59歲，于2018年5月6日就診。主訴：咳嗽、咯黃痰1周?；颊?周前受涼后發(fā)熱，流涕，咽痛，咳嗽，少痰，自服復(fù)方氨酚烷胺膠囊后熱退，流涕緩解，但咳嗽明顯，咯痰，色黃質(zhì)粘，納少，脘腹脹滿，眠可，小便正常，大便干結(jié)，日1次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。查體：咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音。辨證屬痰熱壅肺，肺失肅降。治以清熱肅肺，化痰止咳。投以大柴胡湯加減。具體用藥為：北柴胡15g，黃芩9g，浙貝 12g，清半夏9g，枳殼9g，杏仁9g，射干 9g，知母9g，萊菔子 18g，瓜蔞12g，桔梗12g，大黃6g。3劑，日1服，水煎服，分三次分服?；颊叻幒罂人浴⒖┨递^前明顯減輕，大便通暢，去大黃，繼續(xù)服用4劑，患者咳嗽愈。

按語：咳嗽為內(nèi)科肺系疾病常見病之一，病因有內(nèi)因、外因之分。病機(jī)為邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。該患者先受風(fēng)寒之邪，衛(wèi)氣不固，正邪相爭(zhēng)，而致發(fā)熱，患者熱退后，邪未解，入里化熱，肺氣不清，熱蒸液聚為痰，痰熱壅肺，肺失宣降而致咳嗽咯黃痰;痰熱郁滯，氣機(jī)不暢，胃失和降，則見脘腹脹滿;肺與大腸相表里，病邪化熱成實(shí)，則大便干結(jié)。方中柴胡、黃芩、大黃清泄肺腸之熱，知母、杏仁、瓜蔞、射干、浙貝、半夏清肺化痰;枳殼、桔梗、萊菔子利氣降逆化痰;諸藥合用則清熱肅肺、化痰止咳。

3?不寐

患者王某，女，47歲，于2018年5月29日就診。主訴：失眠多夢(mèng)1月?；颊?月前因與別人爭(zhēng)吵后生氣晚上也不能寐，或入睡困難，或多夢(mèng)易醒，曾口服“艾司唑侖片”，但效果欠佳?，F(xiàn)失眠多夢(mèng)，心煩，急躁易怒，口苦，不欲飲食，胃脘痞悶，大便干結(jié)，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。辨證屬肝郁氣滯、熱擾心神。治以疏肝解郁，清心安神。投以大柴胡湯加減。具體方藥為：北柴胡15g，黃芩9g，白芍9g，清半夏9g，生姜3片，枳實(shí)9g，大黃6g，梔子15g，香附12g，郁金12g，當(dāng)歸 9g，生地9g。7劑，日1劑，水煎服，分3次服。服藥后患者訴諸癥減輕，囑繼續(xù)服用2周，患者諸癥好轉(zhuǎn)，心煩、口苦、便秘等癥狀不明顯，去大黃、枳實(shí)、梔子，繼服1周，患者訴睡眠可。

按語：不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，每因飲食不節(jié)、情志不暢、勞倦、思慮過度等因素，導(dǎo)致心神不安，神不守舍，不能由動(dòng)轉(zhuǎn)靜而致[2]。該患者因與別人爭(zhēng)吵后情志不暢，肝氣郁滯，郁久化火，上擾心神，神不安則夜不能寐，氣機(jī)不暢，胃失和降，則見胃脘痞悶;氣郁久化熱，熱結(jié)胃腸，則見大便干結(jié)。方中柴胡、香附、郁金疏肝膽之氣以解肝郁，白芍養(yǎng)陰柔肝，半夏、生姜和胃降逆，黃芩、梔子清肝瀉火，大黃、枳實(shí)瀉熱行氣消痞，當(dāng)歸、生地滋陰養(yǎng)血。諸藥合用則疏肝解郁，瀉火安神。

4?小結(jié)

大柴胡湯是小柴胡湯與小承氣湯合方加減化裁而成，是和解并瀉下為主，主治往來寒熱、胸脅苦滿、嘔不止、郁郁微煩、心下痞硬、或心下痞滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力的少陽陽明合病[1]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，患者舌苔黃，脈弦有力，大便干結(jié)，就可以大柴胡湯作為基礎(chǔ)方，隨證加減用藥，皆能取得確切療效。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：78-79.

[2]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：230-233，154-155.