曹華　魏科祥　侯帥　邱敏

【摘要】 目的：探討Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術聯合肩關節(jié)腔灌注治療粘連性肩周炎患者疼痛及肩關節(jié)活功能改善的效果，為肩周炎患者治療提供一種可選方法。方法：選擇門診或住院肩周炎患者50例，按照隨機數字表法將其分為對照組和治療組，每組25例。兩組均采用威伐光、超短波治療、熱敷等常規(guī)理療治療。對照組以Mulligan動態(tài)關節(jié)松動手法治療為主，治療組以Mulligan關節(jié)松動手法+肩關節(jié)腔灌注治療為主，一個療程（10 d）結束時，采用目測類比評分法（visual analogue scale，VAS）、肩關節(jié)功能評定量表進行治療前后評估對比，并統(tǒng)計治療總有效率。結果：兩組治療后VAS評分、肩關節(jié)功能評分較治療前均有明顯改善（P<0.05），治療組較對照組均明顯改善（P<0.05）。治療組總有效率為96%，與對照組的76%相比，差異有統(tǒng)計學意義（字2=2.04，P<0.05）。結論：Mulligan手法聯合肩關節(jié)腔灌注在改善肩周炎患者疼痛及肩關節(jié)功能障方面效果顯著，可明顯縮短臨床治療療程，經濟效益及社會效益良好。

【關鍵詞】 Mulligan手法; 關節(jié)腔灌注; 肩周炎

Therapeutic Effect of Mulligan Technique Combined with Shoulder Joint Cavity Perfusion on Frozen Shoulder/CAO Hua，WEI Kexiang，HOU Shuai，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-054

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Mulligan technique combined with shoulder joint cavity perfusion in the treatment of shoulder and shoulder dysfunction in patients with adhesive shoulder scapulohumeral and the improvement of shoulder function，to provide an alternative method for the treatment of shoulder scapulohumeral.Method：Fifty patients with outpatient or hospitalized periarthritis were selected and divided into the control group and the treatment group according to digital random table method，25 cases in each group.Both groups were treated with conventional physiotherapy such as weivar，ultrashort wave therapy and hot compress.The control group was treated with Mulligan technique，the treatment group was treated with Mulligan joint loosening method+shoulder joint perfusion therapy.At the end of a course of treatment（10 d），visual analog scale（VAS）and shoulder joint were used.The functional rating scale was used to evaluate the comparison before and after treatment，and to measure the effectiveness of the treatment.Result：After treatment，the scores of VAS and shoulder function evaluation scales were significantly improved compared with those of before treatment（P<0.05），the experimental group were better than those in the control group（P<0.05）.The total effective rate was 96% in the treatment group，which was higher than 76% in the control group（字2=2.04，P<0.05）.Conclusion：Mulligan technique combined with shoulder joint perfusion is effective in improving the special pain and shoulder function of patients with frozen shoulder，which can significantly shorten the clinical treatment course and economy.Good benefits and social benefits are worthy of clinical application.

【Key words】 Mulligan technique; Joint cavity perfusion; Scapulohumeral periarthritis

First-authors address：Xianning Central Hospital，Xianning 437000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.013

肩關節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，中國傳統(tǒng)醫(yī)學稱五十肩或漏肩風，是臨床最常見的肩部疼痛癥之一，主要以肩關節(jié)周圍軟組織如關節(jié)囊、滑囊、肌腱及肌肉等結構無菌性炎癥，進而粘連而引起的肩關節(jié)疼痛和關節(jié)活動功能障礙為主要特征的癥候群。Mulligan動態(tài)關節(jié)松動手法在40年前由新西蘭物理治療師Brian Mulligan先生及其同事所創(chuàng)立，它兼并利用被動關節(jié)松動術的優(yōu)勢再加上自主活動的特點[1]，它與我國傳統(tǒng)手法區(qū)別在于：其充分調動患者主觀能動性，在指導患者關節(jié)主動活動時施以一套連續(xù)性的關節(jié)松動手法治療[2]，并且有治療過程無痛苦、治療效果立竿見影、治療效果持續(xù)時間較長等特點。在臨床治療中，運用Mulligan手法結合前入路方式肩關節(jié)腔灌注治療對肩周炎患者進行疼痛治療，取得了很好的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年7月在咸寧市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科/疼痛科住院治療的肩周炎患者50例。納入標準：參照中國中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（2012版）[3]，（1）以50歲左右年齡段多發(fā)，女性發(fā)病率多于男性;（2）肩關節(jié)周圍疼痛不適，晝輕夜重，影響睡眠，肩關節(jié)活動明顯受限;（3）有慢性勞損、受涼、軟組織傷病史;（4）X線結果多為陰性。排除標準：（1）肩部外傷骨折或者脫位導致的創(chuàng)傷性肩周炎急性期;（2）神經根型、脊髓型頸椎病引起的神經根損傷或者其他原因引起的臂叢神經損傷導致的肩關節(jié)功能障礙;（3）心臟相關疾病、骨結核、關節(jié)感染、肺部腫瘤、凝血功能障礙等嚴重疾病不適宜進行手法及理療治療的患者;（4）依從性差，不能堅持治療者。按照隨機數字表法將50例患者分為對照組和治療組，每組25例?；颊呷脒x前簽署康復治療知情同意書和特殊治療知情同意書，該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均先進行常規(guī)理療治療，包括德國HydrosunTM 500TM 500H威伐光wIRA?光治療系統(tǒng)照射（20 min，距離25 cm，1次/d）、超短波治療（10 min，微熱量，對置，1次/d）、熱敷（20 min，關節(jié)手法治療前外敷，1次/d）治療。對照組在此基礎上配合動態(tài)關節(jié)松動手法治療（1次/d，20 min/次），治療組配合肩關節(jié)動態(tài)關節(jié)松動手法+肩關節(jié)腔灌注+痛點阻滯治療。肩關節(jié)灌注+痛點阻滯治療（0.9%氯化鈉注射液10 mL+5%利多卡因5 mL+醋酸曲安奈德注射液50 mg）。

1.2.1 肩關節(jié)Mulligan手法 （1）肩胛胸壁關節(jié)動態(tài)關節(jié)松動：患者取患肩向上側臥位，治療師站于患者前方，一手扶住肩胛骨肩峰緣控制動作方向，另一手經過腋下置于肩胛下角，必要時手指勾住肩胛骨內側緣及下角，手掌置于肩胛外側端，囑患者主動進行肩關節(jié)的前屈、后伸、外展動作，同時配合提起肩胛下角，或者推動肩峰，或者左右推動肩胛骨進行對應的被動松動。（2）肩鎖關節(jié)動態(tài)松動：患者取端坐位，雙手自然下垂，治療師站于患者后方，以一側手固定患者肩峰，另一手拇指置于鎖骨后方，囑患者用力聳肩的同時治療師拇指將鎖骨向前下方推動。（3）胸鎖關節(jié)動態(tài)關節(jié)松動：患者取仰臥位，拇指置于鎖骨近端前面，囑咐患者行肩關節(jié)后縮，上舉，下沉動作，同時拇指向上，向后，向前滑動。（4）盂肱關節(jié)動態(tài)關節(jié)松動，①關節(jié)牽引：患者仰臥位，治療師雙手扶住患肩上臂，用腋下的手將肩關節(jié)向外側移動，同時配合震動手法;②盂肱關節(jié)屈曲或者外展動態(tài)關節(jié)松動：患者取仰臥位，治療師站在患者右側，左手放在左側肩胛骨上，右手的魚際肌放在患者肱骨頭上，令患者屈曲或者外展肩關節(jié)，同時治療師右手推動肱骨頭做向后向外滑動，以患者不會感覺到疼痛為主;③盂肱關節(jié)內旋動態(tài)關節(jié)松動：患者取坐位，治療師面對患者左側，用左手虎口卡在患者屈曲的肘部，同時讓患者手背盡量向背部夠取，利用右手虎口卡在患者腋下，固定好肩胛骨，此時治療師左手向下力量牽引肩關節(jié)，囑患者做摸背動作。以上每個手法做3組，10個/組，間歇休息30 s，每周5 d，共2周為一療程。

1.2.2 肩關節(jié)灌注治療方法 患者簽署特殊治療知情同意書后，仰臥靶點注射治療床上，充分暴露患者肩關節(jié)，用記號筆定位肩關節(jié)腔穿刺前側進針點（喙突與肱骨大節(jié)結連線，喙突外側1 cm處），常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，先用5 mL注射器前側進針點垂直進針，觸及骨質后稍退針，回抽無血，注氣無壓力，推入消炎鎮(zhèn)痛液6 mL，拔針，按壓無出血，輔料覆蓋，然后定位患者肩關節(jié)周圍壓痛點，視情況分別在喙突，肱骨大節(jié)結，結節(jié)間溝，岡下肌，肱三頭肌肩胛骨附著點，大小圓肌肩胛骨附著點處，選擇2～4個明顯痛點行痛點阻滯治療，常規(guī)消毒后，進針觸及骨面，回抽無血無氣，推入消炎鎮(zhèn)痛液2～3 mL。

1.3 觀察指標與評定標準 兩組治療前后均采用目測類比評分法（visual analogue scale，VAS）、肩關節(jié)功能評定量表進行肩關節(jié)康復情況評估，并進行療效比較。

1.3.1 肩關節(jié)功能評定量表 總分為100分，包括疼痛程度（30分）、日常生活能力（35分）、關節(jié)活動度（25分）、肌力（5分）和關節(jié)局部形體（5分）五個維度，肩關節(jié)功能越好，得分越高[4]。

1.3.2 VAS VAS量表臨床應用比較廣，其特點是簡單易理解，操作方便，比較靈敏，能夠直觀反映患者疼痛程度及疼痛變化情況。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛，疼痛程度與分數成正比[5]。

1.3.3 療效評定標準 根據衛(wèi)生部制定發(fā)行的《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關肩周炎的療效標準，治愈：肩關節(jié)疼痛消失，肩關節(jié)活動范圍恢復正常;顯效：肩關節(jié)疼痛明顯緩解，肩關節(jié)活動范圍明顯改善;有效：肩關節(jié)疼痛基本緩解，肩關節(jié)活動范圍部分改善;無效：肩關節(jié)臨床癥狀無改善?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，不能滿足要求者則采用非參數檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。α=0.05為檢驗水準，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、肩關節(jié)部位、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后肩關節(jié)功能評定量表與VAS評分比較 治療前兩組肩關節(jié)功能評分、VAS評分均相近，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組肩關節(jié)功能評分與VAS評分均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療組肩關節(jié)功能評分與VAS評分均較對照組改善更明顯，且差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組療效比較 治療組總有效率為96%，與對照組的76%相比，差異有統(tǒng)計學意義（字2=2.04，P<0.05），見表3。

3 討論

肩周炎的病因目前還不十分清楚，可能與肩關節(jié)退變，肩部的慢性勞損、受涼、外傷、感染等因素有關，也可能與體內激素異常有關[6]，肩周炎病理過程一般分為三期：第1期主要表現為肱二頭肌長頭腱鞘在結節(jié)間溝處粘連，肱二頭肌短頭腱鞘在喙突處粘連，肩關節(jié)囊與附近組織粘連，為凝結期;第2期主要表現為肩胛周圍肌肉出現勞損性疼痛，肩周各肌肉及腱鞘均受累，為凍結期;第3期主要表現為多數患者疼痛緩解，關節(jié)活動逐漸恢復，為解凍期。肩周炎有自愈傾向，臨床上也有少數患者未痊愈，或多或少遺留肩關節(jié)活動障礙及肌肉萎縮，其病程較長，痛苦大，治療目的在于鎮(zhèn)痛、消除炎癥、解除肌肉痙攣和恢復關節(jié)活動功能。臨床上治療肩周炎的方法很多，其中以物理因子治療、手法治療、阻滯治療為主。肩周炎的急性期病理主要是肱二頭肌長頭肌腱及短頭肌腱水腫，表現結節(jié)間溝及喙突出壓痛明顯，誤治或者治療不及時，發(fā)展為關節(jié)囊粘連、關節(jié)腔狹窄，致使關節(jié)活動受限[7-9]。

近20年以來，國內外治療肩周炎的力學方法迅速發(fā)展，已經成為獨立的體系，國外技術被我國引進以后，與中醫(yī)按摩術、推拿術形成三個基本操作技術，相互取長補短。關節(jié)松動術主要是通過給予關節(jié)一定的力，使關節(jié)面沿著特定的軌道產生微小的活動，同時對關節(jié)囊進行擠壓和牽拉，加速關節(jié)腔積液循環(huán)，促進組織腫脹消退，阻斷肌肉攣縮，松解粘連軟組織，增加肩關節(jié)本體反應，增加關節(jié)位置覺，提高關節(jié)痛閾[10-12]，達到減輕關節(jié)退變，緩解關節(jié)疼痛及改善關節(jié)活動度的治療作用。

Mulligan手法特別針對關節(jié)運動的一種治療技術，分為滾動、旋轉、滑動、擠壓、分離幾個活動方式，其中滑動是其最重要的治療方法，它沿著關節(jié)面進行活動，方向斜向上，強調適當壓力情況下關節(jié)節(jié)律的動態(tài)活動，從而恢復關節(jié)正?；瑒?，促進關節(jié)無痛范圍活動[13]。在Mulligan關節(jié)松動治療過程中，無痛原則貫穿治療始終，在患者主動運動關節(jié)同時施以關節(jié)松動手法，增加關節(jié)本體感覺訓練，充分調動患者主觀能動性，比中醫(yī)傳統(tǒng)手法更加已接受[14-15]。

在肩周炎的治療過程中，存在一個治療誤區(qū)，患者往往認為只要增加關節(jié)鍛煉，就可以將肩周炎治愈，忽視了肩關節(jié)及其周圍的肌肉、韌帶、關節(jié)囊等軟組織無菌性炎癥反應，在無菌性炎癥未有效控制的情況下進行關節(jié)活動，可能會增加關節(jié)損傷[16]。本科在進行關節(jié)腔內灌注治療時消炎鎮(zhèn)痛液處方為：0.9%氯化鈉注射液2.5 mL+5%利多卡因1.5 mL+醋酸曲安奈德注射液10 mg，曲安奈德有強大的抗炎作用[17-18]，可有效消除滑膜炎癥及肌腱炎癥，消除水腫，而且曲安奈德微顆粒狀，可緩慢吸收，維持療效，長時間控制炎癥。利多卡因為速效局麻藥，穿透力強，可快速緩解肩關節(jié)疼痛，改善局部肌肉緊張，加快局部循環(huán)促進炎性物、物質吸收，同時藥物注射到關節(jié)腔后，可以使關節(jié)腔擴張，改善關節(jié)腔環(huán)境，松解局部粘連作用。患者入院后在進行關節(jié)松動術前，先進行關節(jié)腔灌注治療，目的是快速消除關節(jié)腔內炎癥，減少關節(jié)腔積液，降低關節(jié)腔壓力，改善肌肉痙攣，為手法做準備。

肩胛胸壁、盂肱、肩鎖、胸鎖四關節(jié)共同構成肩關節(jié)，其協同工作完成肩部功能。在臨床工作中，發(fā)現在肩周炎治療前肩胛骨的位置評估十分重要，而且治療時首先恢復肩胛骨的位置，并且充分活動肩胛胸壁關節(jié)，患者往往效果明顯，痛苦較少?？赡芤驗殚L期姿勢不良、含胸駝背、肌肉失衡，導致肩胛骨前傾或者后傾，其位置發(fā)生上移，肩胛下角向內或向外前移位，破壞了肩胛盂與肱骨頭的正常對合結構，生物力線失調。

綜上所述，Mulligan手法聯合肩關節(jié)腔灌注治療肩周炎，不論是在疼痛緩解方面，還是在改善肩關節(jié)功能方面均有明顯的治療效果，同時治療技術簡單易學，無須貴重設備投入，安全系數高，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-11-27） （本文編輯：程旭然）