蔡芳芳　朱俐　段虹

【摘要】 目的：研究實(shí)施延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中患者出院后功能恢復(fù)效果的影響。方法：選擇2017年1月-2018年3月本科收治的80例腦卒中康復(fù)患者，在患者及家屬知情同意情況下按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組給予常規(guī)隨訪，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。兩組患者隨訪6個(gè)月，比較兩組Barthel指數(shù)及患者滿意度。結(jié)果：觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)卒中后康復(fù)患者實(shí)施本科制定的出院后延續(xù)性護(hù)理方案，效果顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中; 出院后延續(xù)性護(hù)理; 護(hù)理方案

Effect of Continuity Nursing after Discharge for Stroke Patients/CAI Fangfang，ZHU Li，DUAN Hong.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-097

【Abstract】 Objective：To explore the effect of continuous nursing on the functional recovery of stroke patients after discharge.Method：A total of 80 cases of stroke patients in our department from January 2017 to March 2018 were selected and randomly divided into the control group and the observation group according to the informed consent of the random number table.The control group was given routine follow-up，the observation group was given continuity nursing intervention on the basis of the control group.Two groups of patients were followed up for 6 months，the Barthel index and patients satisfaction were compared.Result：The Barthel index scores of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.The patients satisfaction of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.01）.Conclusion：The effect of implementation of the continuity nursing intervention after discharge patients is significant，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Stroke; Continuity nursing intervention after discharge; Care program

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Hubei Province，Wuhan 430000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.024

臨床上腦卒中多起病急驟、發(fā)展迅猛、致殘率高，是康復(fù)科的多發(fā)病[1]。腦卒中所致的各種后遺癥，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量，但后期的治療與康復(fù)主要以家庭為主[2]，因此出院后仍需要持續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)護(hù)理。對(duì)患者提供回歸家庭后的延續(xù)性護(hù)理對(duì)卒中患者的康復(fù)起著重要的作用。延續(xù)護(hù)理通常指從離開醫(yī)院回歸家庭的延伸護(hù)理，包括科室制定的出院計(jì)劃、回歸家庭或者社區(qū)后的上門指導(dǎo)與持續(xù)性隨訪[3]。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，我國(guó)有部分醫(yī)院已建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心，對(duì)出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，效果顯著。部分文獻(xiàn)已證實(shí)延續(xù)護(hù)理在卒中患者應(yīng)用中的良好效果，但尚無(wú)一套標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者出院后延續(xù)性護(hù)理方案予以參考[5]。對(duì)2017年

1月-2018年3月本科收治的40例卒中康復(fù)患者實(shí)施出院后的延續(xù)性護(hù)理方案，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年3月本院康復(fù)科及腦病科收治的80例腦卒中康復(fù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中恢復(fù)期，包括腦梗死和腦出血患者;存在腦卒中功能障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯失語(yǔ)或嚴(yán)重認(rèn)知障礙;精神障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)的出院指導(dǎo)及電話隨訪，即在患者出院時(shí)責(zé)護(hù)對(duì)其進(jìn)行一定的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及常規(guī)延續(xù)治療知識(shí)宣教，出院后的第1個(gè)月內(nèi)，康復(fù)科責(zé)護(hù)每周進(jìn)行1次電話回訪，進(jìn)行4次之后每月進(jìn)行1次電話回訪，為期6個(gè)月?；卦L內(nèi)容：身體、病情狀況，實(shí)際用藥情況及進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的依從性等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的延續(xù)護(hù)理小組給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，患者出院第

1個(gè)月內(nèi)每周電話訪視，之后每半月電話隨訪一次，共14次;采用電話咨詢與家庭現(xiàn)場(chǎng)訪視相結(jié)合方式，半年內(nèi)家庭訪視共進(jìn)行4次。

1.2.2.1 確定延續(xù)性護(hù)理責(zé)任體系 延續(xù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)由9～12名成員組成，包括：1名康復(fù)科臨床醫(yī)師作為干預(yù)活動(dòng)的質(zhì)量監(jiān)管;1名輔導(dǎo)員主要制定延續(xù)護(hù)理方案流程及內(nèi)容，并對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)及質(zhì)量控制工作;1名康復(fù)治療師，配合護(hù)士長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行卒中患者康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn);5～7名具有扎實(shí)專業(yè)知識(shí)，富于愛(ài)心耐心同情心的康復(fù)護(hù)士，進(jìn)行系統(tǒng)化延續(xù)護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，如卒中患者護(hù)理技能、康復(fù)技能、評(píng)估技巧等;1名擅長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)的信息員，對(duì)患者信息進(jìn)行收集、整理和及時(shí)反饋。

1.2.2.2 制定延續(xù)性護(hù)理方案的準(zhǔn)備 在干預(yù)實(shí)施前，對(duì)醫(yī)護(hù)患三方均進(jìn)行評(píng)估[6]，如評(píng)估醫(yī)院可利用的資源、培訓(xùn)符合條件的干預(yù)者、評(píng)估干預(yù)對(duì)象的特點(diǎn)以準(zhǔn)備相關(guān)干預(yù)工具?；颊叱鲈呵? d通過(guò)病歷查閱、與其主管醫(yī)師及康復(fù)師的溝通、ADL基線調(diào)查等方式能夠深入了解患者的健康狀況和問(wèn)題，為有針對(duì)性地開展健康指導(dǎo)做準(zhǔn)備。

1.2.2.3 建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理檔案 建立出院患者信息管理檔案，包括患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、出院診斷、出院日期、聯(lián)系方式、回訪日期、回訪者以及出院后問(wèn)題反饋等欄目。問(wèn)題反饋欄包括患者精神狀況、睡眠、飲食、大小便、情志、活動(dòng)情況、是否遵醫(yī)按時(shí)服藥、對(duì)隨訪滿意度及患者意見、針對(duì)性的健康教育內(nèi)容等。

1.2.2.4 延續(xù)性護(hù)理方案 患者出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活自理能力（ADL）的評(píng)估，ADL用Barthel指數(shù)法（BI）進(jìn)行評(píng)定[7]。根據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)患者發(fā)放卒中延續(xù)康復(fù)護(hù)理手冊(cè)，并將需重點(diǎn)注意的事項(xiàng)著重強(qiáng)調(diào)，用彩筆重點(diǎn)標(biāo)出?？祻?fù)護(hù)士與主管醫(yī)師、康復(fù)治療師共同制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，患者全程參與?？祻?fù)護(hù)士嚴(yán)格按訪視計(jì)劃進(jìn)行訪視，包括出院第1個(gè)月內(nèi)每周的電話訪視，之后每半月隨訪一次;家庭訪視時(shí)間分別安排在患者出院后第3周及第3個(gè)月末，第6周及第6個(gè)月末，以便親自評(píng)估其家庭康復(fù)環(huán)境及依從性，對(duì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)康復(fù)指導(dǎo)。嚴(yán)格按計(jì)劃實(shí)施電話及家庭訪視，詳細(xì)了解患者家庭康復(fù)狀況，延續(xù)護(hù)理干預(yù)具體內(nèi)容如下，（1）心理護(hù)理：卒中患者長(zhǎng)期受疾病折磨，存在不同程度肢體功能障礙，日常生活難以自理，加之病程長(zhǎng)，恢復(fù)進(jìn)步慢，極易產(chǎn)生煩躁及抑郁等負(fù)面情緒，護(hù)理人員定期對(duì)其進(jìn)行不同途徑的訪視，及時(shí)了解心理狀況，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，可有效消除其悲觀心理，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）家庭訪視：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估其言語(yǔ)與肢體功能康復(fù)情況，有針對(duì)性地及時(shí)給予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。利用言語(yǔ)治療儀刺激患者的視覺(jué)、聽覺(jué)及觸覺(jué)，幫助其恢復(fù)紊亂的言語(yǔ)功能。

（3）團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者的人文關(guān)懷：一季度召開一次醫(yī)護(hù)技患病友會(huì)，共2次。主要利用圖文宣傳、健康教育宣傳單、視聽材料、示范訓(xùn)練方式等對(duì)患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練，幫助提高生活自理能力。對(duì)伴有其他基礎(chǔ)疾病的患者有針對(duì)性的給予宣教，如對(duì)伴有糖尿病的患者要加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)及血糖監(jiān)測(cè)，高血壓的患者要重視情志護(hù)理等，以激發(fā)對(duì)美好生活的向往。（4）強(qiáng)化家屬及社會(huì)支持：隨訪期間不僅關(guān)注患者康復(fù)情況，同時(shí)需關(guān)注家屬的支持系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)家屬關(guān)心患者，糾正患者不良生活習(xí)慣，并規(guī)范其遵醫(yī)行為的重要性。（5）隨訪：每次隨訪時(shí)詳細(xì)記錄患者康復(fù)訓(xùn)練效果及其意見建議，小組進(jìn)行內(nèi)部分析討論，對(duì)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)一步深入細(xì)化，對(duì)患者進(jìn)行適時(shí)監(jiān)督督導(dǎo)，并確定下次隨訪時(shí)間。

1.2.2.5 建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，手機(jī)、電腦成為人們生活當(dāng)中不可或缺的通訊工具，建立網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)勢(shì)在必行[8]。一方面，由主管醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士組建微信延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)[9]，建立微信公眾號(hào)，并與患者組建微信群聊，團(tuán)隊(duì)成員發(fā)放印有公眾號(hào)和群聊的二維碼及功能簡(jiǎn)介的卡片，告知其此種做法的目的，并幫助和確認(rèn)患者成功關(guān)注并加入群聊;小組共同編寫卒中健康相關(guān)知識(shí)，形式包括文字、圖片、視頻或語(yǔ)音短信等，由科室主任或副主任審核通過(guò)后在公眾號(hào)上定期推送，1次/周，共24周。

1.2.2.6 質(zhì)量控制 在延續(xù)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，康復(fù)?？谱o(hù)士應(yīng)具備較強(qiáng)的專業(yè)技能;在執(zhí)行方案時(shí)，應(yīng)不斷確認(rèn)患者對(duì)出院指導(dǎo)的準(zhǔn)確理解和健康目標(biāo)的執(zhí)行能力;患者出院后，還必須制定出院指導(dǎo)手冊(cè)，指導(dǎo)患者記錄每日?qǐng)?zhí)行情況及執(zhí)行過(guò)程中的心得體會(huì)，以便在每次的隨訪中進(jìn)行督促檢查，有效提高患者依從性[10]。另外，團(tuán)隊(duì)成員需掌握早期識(shí)別卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素和先兆癥狀，以便在每次執(zhí)行護(hù)理干預(yù)活動(dòng)時(shí)能夠協(xié)助患者有效管理健康問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者持續(xù)進(jìn)行電話隨訪或延續(xù)性護(hù)理干預(yù)6個(gè)月，對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士在患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行評(píng)定，觀察組由延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員在隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)定。比較兩組日常生活活動(dòng)能力及滿意度評(píng)分。ADL評(píng)估用BI進(jìn)行評(píng)定，滿分為100分?；颊叩牡梅衷礁撸硎咀岳砟芰υ礁?，在患者出院時(shí)以及出院后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)定?；颊呒凹覍贊M意度采用自我設(shè)計(jì)的滿意度問(wèn)卷調(diào)查，包括服務(wù)態(tài)度（3條）、服務(wù)內(nèi)容（4條）、成員素質(zhì)（3條）3個(gè)維度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目分非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5級(jí)評(píng)價(jià)，在出院后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 在觀察組40例患者中，女14例，男26例，平均年齡（63.7±5.9）歲;其中腦梗死30例，腦出血10例。對(duì)照組40例患者中，女12例，男28例，平均年齡（65.1±6.0）歲;其中腦梗死26例，腦出血14例。兩組年齡、性別及病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)Barthel指數(shù)評(píng)分比較 出院時(shí)，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院1個(gè)月，觀察組Barthel評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組出院3、6個(gè)月Barthel評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.3 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.013，P<0.01），見表2。

3 討論

腦卒中是目前全球第一大致殘?jiān)颍?0歲以上人群第二大死亡病因，15～59歲人群第5大死亡病因，已成為全球范圍內(nèi)比較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[11]。腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的“三高”特點(diǎn)?；颊甙l(fā)病后均可出現(xiàn)不同程度的偏癱、失語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽功能障礙等后遺癥，甚至可出現(xiàn)情感障礙，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)[12-13]研究顯示，卒中患者及家屬在基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等方面均有較大需求。目前調(diào)查也顯示，腦卒中康復(fù)期患者在社會(huì)支持度及護(hù)理手段上獲得度較低，尤其是低收入、高齡、離婚或喪偶患者，因此需要通過(guò)護(hù)理手段，加強(qiáng)腦卒中患者的社會(huì)支持，并幫助其適應(yīng)疾病過(guò)程[14-15]。

延續(xù)護(hù)理是一種新的護(hù)理模式，其主要指醫(yī)護(hù)人員以電話隨訪及家庭訪視等方式對(duì)病情較嚴(yán)重但經(jīng)針對(duì)性治療后病情穩(wěn)定或有健康需求的患者實(shí)施的家庭隨訪式服務(wù)[16]，可有效對(duì)患者健康問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)性關(guān)注與指導(dǎo)，使護(hù)理工作更貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)，確保護(hù)理的協(xié)調(diào)性、延續(xù)性，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量起著決定性的作用。全球有很多發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)已陸續(xù)展開延續(xù)性護(hù)理研究。1989年美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)率先實(shí)施延續(xù)護(hù)理模式，護(hù)理服務(wù)一般持續(xù)4～8周[17]。2006年華盛頓州實(shí)行引導(dǎo)式護(hù)理模式[18]，在6～8個(gè)月的延續(xù)護(hù)理模式下，提高了患者的護(hù)理滿意度，并改善了患者的健康狀況，有效減少患者的醫(yī)療花費(fèi)及降低醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率[19-20]。而國(guó)內(nèi)也有多家醫(yī)院和社區(qū)引用了延續(xù)性護(hù)理方案，如武漢市孝感中心醫(yī)院、廣州市暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院、長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院等[21-23]，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者護(hù)理滿意度評(píng)分、自我護(hù)理能力都得以提升。我國(guó)腦卒中延續(xù)性護(hù)理干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，延續(xù)性護(hù)理能提高我國(guó)腦卒中患者的日常生活能力、患者生存質(zhì)量、患者依從性，提高患者吞咽功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、護(hù)理滿意度和相關(guān)知識(shí)知曉度，并改善我國(guó)腦卒中患者抑郁狀況等[24-25]。

本次研究中，觀察組患者進(jìn)行了出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)。通過(guò)確立責(zé)任體系，制定完備的延續(xù)性護(hù)理方案及延續(xù)護(hù)理服務(wù)管理檔案，不僅可以評(píng)價(jià)住院時(shí)的治療方式及效果，也為出院后繼續(xù)康復(fù)項(xiàng)目及生活中需要注意的問(wèn)題進(jìn)行歸納整理，患者能夠得到更加的系統(tǒng)治療。其次，本科的護(hù)理方案包含設(shè)計(jì)個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃、心理護(hù)理、家庭訪視、人文關(guān)懷、強(qiáng)化家屬及社會(huì)支持等方面，為患者提供全方位的服務(wù)，及時(shí)根據(jù)患者需求調(diào)整護(hù)理方向，時(shí)刻關(guān)注患者的情緒變化以及家庭社會(huì)支持力度。再者，合理運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立微信延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，定期推送并解答有關(guān)卒中康復(fù)的科普文，使患者足不出戶即可了解如何進(jìn)行三級(jí)預(yù)防，更加便利。質(zhì)量控制更是為患者的延續(xù)性護(hù)理提供安全高效的保障。本次結(jié)果顯示，觀察組出院后第1、3、6個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），表明其日常生活活動(dòng)能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組出院后6個(gè)月滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.01），表明延續(xù)護(hù)理干預(yù)能顯著提高卒中患者護(hù)理滿意度，對(duì)照組對(duì)出院護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)偏低，表明常規(guī)出院護(hù)理方案未能滿足出院卒中患者的健康需求，與Boter[26]報(bào)道類似。

綜上所述，對(duì)卒中患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)可有效提高其康復(fù)效果，能夠大幅度提高患者日常生活活動(dòng)能力，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量及出院護(hù)理滿意度，臨床值得推廣。

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（收稿日期：2018-12-03） （本文編輯：程旭然）