劉杰　王峰　董玉龍　李興梅　劉紹富

【摘要】 目的：探討多層螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)診斷復(fù)雜性肛瘺的效果。方法：選取2015年

1月-2018年12月本院收治的復(fù)雜性肛瘺患者58例?；颊咝g(shù)前均給予多層螺旋CT聯(lián)合三維重建和直腸腔內(nèi)超聲（EAUS）檢查，以手術(shù)結(jié)果為最終診斷結(jié)果，比較兩種方法對復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管的檢出準(zhǔn)確率以及對復(fù)雜性肛瘺分級的準(zhǔn)確性。結(jié)果：58例患者手術(shù)共檢出62個(gè)內(nèi)口、74條瘺管;多層螺旋CT聯(lián)合三維重建對內(nèi)口和瘺管的檢出準(zhǔn)確率分別為98.39%、97.30%，均高于EAUS的88.71%、89.19%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多層螺旋CT聯(lián)合三維重建、手術(shù)對復(fù)雜性肛瘺分級診斷準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），EAUS、手術(shù)對復(fù)雜性肛瘺分級診斷準(zhǔn)確性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：多層螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)能夠更精準(zhǔn)地確定肛瘺內(nèi)口和瘺管的位置，準(zhǔn)確地對肛瘺進(jìn)行分級，為手術(shù)方案的確定和手術(shù)的順利進(jìn)行提供可靠保證。

【關(guān)鍵詞】 多層螺旋CT; 三維重建; 復(fù)雜性肛瘺

Effect of Multi-slice Spiral CT Combined with Three-dimensional Reconstruction in the Diagnosis of Complex Anal Fistula/LIU Jie，WANG Feng，DONG Yulong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：-113

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of multi-slice spiral CT combined with three-dimensional reconstruction in the diagnosis of complex anal fistula.Method：A total of 58 patients with complex anal fistula admitted to our hospital from January 2015 to December 2018 were selected.All patients were examined by multi-slice spiral CT combined with three-dimensional reconstruction and endoanal ultrasonography（EAUS）before operation.The accuracy of detection of internal orifice and fistula in complex anal fistula，and accuracy of classification of complex anal fistula in two methods were compared.Result：A total of 62 internal orifices and 74 fistulas were detected in 58 patients with complex anal fistula.The detection accuracy of multi-slice spiral CT combined with three-dimensional reconstruction were 98.39% and 97.30% respectively，which were higher than 88.71% and 89.19% of EAUS，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the accuracy of multi-slice spiral CT combined with three-dimensional reconstruction and surgery in the classification of complex anal fistula（P>0.05）.There was significant difference between EAUS and operation in the accuracy of classification diagnosis of complex anal fistula（P<0.05）.Conclusion：Multi-slice spiral CT combined with three-dimensional reconstruction technology can more accurately determine the location of anal fistula and fistula，accurately grade anal fistula，and provide reliable assurance for the determination of surgical plans and smooth operation.

【Key words】 Multi-slice spiral CT; Three-dimensional reconstruction; Complex anal fistula

First-authors address：Dongguan Renkang Hospital，Dongguan 523952，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.028

肛門直腸瘺簡稱肛瘺，是發(fā)生在患者肛門直腸周圍的膿腫破潰或者是切口引流所導(dǎo)致的病變。患者以周期性發(fā)作的流膿為主要臨床表現(xiàn)，大部分患者能夠在肛緣觸及條索狀硬塊，部分患者可出現(xiàn)腫痛、瘙癢，對患者的日常生活造成明顯影響[1-2]。肛瘺多以手術(shù)為主要治療手段，但是部分肛瘺有不止1個(gè)的內(nèi)口或者外口，有超過1條瘺管、支管或者盲管，被稱為復(fù)雜性肛瘺，這種肛瘺如果在手術(shù)中不能完整切除，則會造成復(fù)發(fā)[3]。但是由于其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為診斷和手術(shù)帶來困難[4]。近年來多層螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)的應(yīng)用為這一問題的解決提供了新的途徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2018年12月本院收治的復(fù)雜性肛瘺患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)確定診斷為復(fù)雜性肛瘺的患者;術(shù)前經(jīng)多層螺旋CT和直腸腔內(nèi)超聲（EAUS）檢查[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎器官功能障礙的患者;未經(jīng)手術(shù)治療;病例資料不完善，無法進(jìn)行相關(guān)研究;合并直腸腫瘤等其他相關(guān)部位器質(zhì)性病變的患者[6]。其中男34例，女24例;年齡21～68歲，平均（44.72±8.66）歲;病程3個(gè)月～7年，平均（2.44±0.53）年。本次研究報(bào)請醫(yī)院倫理委員會研究并予以批準(zhǔn)，患者均對本研究知情同意。

1.2 方法 患者術(shù)前均給予多層螺旋CT聯(lián)合三維重建和EAUS檢查，首先行EAUS檢查，后行多層螺旋CT聯(lián)合三維重建，兩種檢查間隔1 h進(jìn)行。（1）EAUS檢查：超聲為GE公司生產(chǎn)的VoluSion E8行高檔高頻彩色多普勒儀，患者右側(cè)臥位，囑患者放松肛門，探頭緩慢進(jìn)入肛門，根據(jù)瘺道走行改變探頭切面和角度，以確定瘺管的數(shù)量、走行及內(nèi)口的數(shù)量和位置。（2）多層螺旋CT聯(lián)合三維重建：檢查前給予患者心理疏導(dǎo)和健康教育，緩解患者焦慮等不良情緒，使其更好的配合檢查。使用開塞露清理患者直腸后，患者取側(cè)臥位，在直腸內(nèi)涂抹紅霉素軟膏，將充氣的塑料管置入直腸，使直腸充氣，然后取出塑料管。充分撐開肛門，對肛瘺進(jìn)行檢查，本院使用儀器為飛利浦16排螺旋CT。掃描層厚5 mm，層距2.5 mm，螺距0.562，轉(zhuǎn)速0.8 s/轉(zhuǎn)，電壓120 kV，電流350 mA，矩陣為512×512。經(jīng)肛瘺外口注入瘺管5～20 mL造影劑，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子性對比劑（濃度300 mgI/mL）100 mL以便給予增強(qiáng)掃描，注射速度為3～3.5 mL/s，在注射后50 s對肛門進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。將掃描得到的數(shù)據(jù)上傳ADW4.2工作站進(jìn)行后期處理，數(shù)據(jù)采用多平面重建、容積重建等方法進(jìn)行三維重建。由3位資深影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行閱片和診斷，診斷結(jié)果如果有異議則討論后做出最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以手術(shù)結(jié)果為最終診斷結(jié)果，比較兩種方法對復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管的檢出準(zhǔn)確率以及對復(fù)雜性肛瘺分級的準(zhǔn)確性。復(fù)雜性肛瘺分級參考Morris分級標(biāo)準(zhǔn)，分為3級：Ⅰ級為患者病灶僅僅局限于括約肌間，未累及坐骨直腸窩;Ⅱ級病灶在坐骨直腸窩內(nèi)可見瘺管和膿腫出現(xiàn);Ⅲ級患者病灶瘺管內(nèi)口位于直腸內(nèi)壁[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢查復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口、瘺管的檢出準(zhǔn)確率比較 58例患者手術(shù)共檢出62個(gè)內(nèi)口、74條瘺管;多層螺旋CT聯(lián)合三維重建對內(nèi)口和瘺管的檢出準(zhǔn)確率分別為98.39%（61/62）、97.30%（72/74），均高于EAUS的88.71%（55/62）、89.19%（66/74），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.810、3.861，P=0.028、0.049）。

2.2 不同檢查方法對復(fù)雜性肛瘺分級診斷準(zhǔn)確性比較 多層螺旋CT聯(lián)合三維重建、手術(shù)對復(fù)雜性肛瘺分級診斷準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.453，P=0.797）;EAUS、手術(shù)對復(fù)雜性肛瘺分級診斷準(zhǔn)確性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.205，P=0.045），見表1。

3 討論

復(fù)雜性肛瘺是肛瘺中最為棘手的類型，肛瘺或膿腫反復(fù)感染、手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致肛瘺復(fù)雜化是復(fù)雜性肛瘺發(fā)生的主要原因，此外克羅恩病累及肛門、糖尿病、腫瘤化療、血液病等均可導(dǎo)致復(fù)雜性肛瘺發(fā)生[8-9]。復(fù)雜性肛瘺的瘺管走向復(fù)雜隱匿，既往通過術(shù)前觸診和術(shù)中美藍(lán)注射的方法進(jìn)行判斷[10]，上述方法對于單純性肛瘺具有較好的辨別作用，但是對于復(fù)雜性肛瘺的效果不佳，容易遺漏瘺道或者內(nèi)口，造成手術(shù)不徹底，容易發(fā)生誤診漏診[11]。

應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺的影像學(xué)檢查手段有X線造影、CT、EAUS等手段[12]。但是X線造影只能顯示瘺管，內(nèi)口的診斷準(zhǔn)確率較低，同時(shí)具有輻射性，臨床應(yīng)用價(jià)值不高[13]。傳統(tǒng)的CT檢查無法顯示提肛肌、括約肌等軟組織，對瘺管和支管的檢出率也不高[14]。MRI普通序列檢查雖然能夠清晰檢查出上述結(jié)構(gòu)，但受患者呼吸干擾比較明顯，有一定的臨床應(yīng)用局限性[15]。肛門直腸EAUS能夠清晰顯示括約肌，但是對于肛瘺較小的支管的檢測準(zhǔn)確率不高[16]。而近年來應(yīng)用于臨床的多層螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)為這一問題的解決提供了新的途徑[17]。

多層螺旋CT是具有多排寬探測器結(jié)構(gòu)、球管一次曝光可同時(shí)獲得多個(gè)層面圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)[18]。這種CT系統(tǒng)極大地提高了X線球管的有效輸出利用率，引入了各向同性成像的概念，對小范圍掃描，各項(xiàng)同性成像能夠使用小焦點(diǎn)曝光和超薄的切片得到多方位圖像，從而生成具有相同空間分辨率的其他方位圖像，在此基礎(chǔ)上采用多層面重建、容積漫游技術(shù)、最大密度投影等技術(shù)進(jìn)行三維重建[19]。多層面重建是最基本的三維重建方法，適用于任何平面的結(jié)構(gòu)成像，從任意角度對正常組織器官進(jìn)行觀察，尤其是顯示腔性結(jié)構(gòu)的橫截面，從而觀察腔隙的狹窄程度，并能夠真實(shí)地反映出器官之間的位置關(guān)系。容積漫游技術(shù)是一種三維成像功能非常強(qiáng)大的技術(shù)，具有逼真的形態(tài)和色彩，能夠?qū)用}、靜脈、軟組織、骨骼等結(jié)構(gòu)進(jìn)行立體成像，能夠顯示支氣管樹、結(jié)腸、內(nèi)耳等輔助的結(jié)構(gòu)成像[20]。最大密度投影是應(yīng)用廣泛的CT圖像后處理技術(shù)，能反映相應(yīng)像素的X線衰減值，較小的密度變化也能在其圖像上顯示。因此在復(fù)雜性肛瘺的三維成像中主要選擇了這三種成像技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，58例患者手術(shù)共檢出62個(gè)內(nèi)口、74條瘺管;多層螺旋CT聯(lián)合三維重建對內(nèi)口和瘺管的檢出準(zhǔn)確率分別為98.39%、97.30%，均高于EAUS的88.71%、89.19%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明多層螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)明顯地提高了肛瘺內(nèi)口和瘺管的檢出率，為手術(shù)方案的制定和術(shù)式的開展提供可靠依據(jù)。從復(fù)雜性肛瘺的分級來看，依據(jù)Morris分級標(biāo)準(zhǔn)對復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行分級，多層螺旋CT聯(lián)合三維重建、手術(shù)對復(fù)雜性肛瘺分級診斷準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;EAUS、手術(shù)對復(fù)雜性肛瘺分級診斷準(zhǔn)確性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明多層螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)對于復(fù)雜性肛瘺結(jié)構(gòu)的診斷更為符合實(shí)際情況。這是因?yàn)榍粌?nèi)超聲使用的是肛門表面探頭，因此能夠?qū)ζ胀ǖ母丿浤撉缓童浌苓M(jìn)行判斷，詳細(xì)的顯示肛管和直腸黏膜下內(nèi)口。但是復(fù)雜性肛瘺的特點(diǎn)是支管的直徑明顯細(xì)于主管，走行彎曲程度較高，從而在超聲檢查中容易被周圍括約肌干擾，因?yàn)閮烧叩幕芈暦浅Ｏ嗨疲黾恿苏`診和漏診率。此外，超聲探頭較為粗大，檢查時(shí)可能會將肛門附近的瘺管壓扁，影響瘺管的回聲顯示，使復(fù)發(fā)性肛瘺有可能被誤診為單純性肛瘺。而且超聲檢查對醫(yī)生的依賴較高，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、手法都是影響檢查準(zhǔn)確性的重要因素。而多層螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)則很好地解決了這些問題。多層螺旋CT操作過程中對人為因素的干擾降到最低，同時(shí)不會因?yàn)閴浩仍斐莎浌艿淖冃?，影響檢查結(jié)果。而且多層螺旋CT能夠取得更多的數(shù)據(jù)，因?yàn)橛?jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，足以支撐這些數(shù)據(jù)的計(jì)算，運(yùn)用不同的算法進(jìn)行三維重建，更為直觀地了解到瘺管的走行和分支，從而對患者的手術(shù)治療方案提供可靠依據(jù)。在實(shí)際臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，采用多層面重建技術(shù)對患者CT圖像處理后能夠?qū)浌艿奈恢?、肛管?nèi)外括約肌和提肛肌等軟組織的走行關(guān)系清晰的顯示出來，而容積漫游技術(shù)處理后的多層螺旋CT圖像能夠以三維的形式將瘺管的形態(tài)、位置、走行進(jìn)行重現(xiàn)。而且多層螺旋CT明顯地提高了X線的利用率，因此在取得清晰圖像的同時(shí)，沒有增加X線輻射，具有較高的臨床應(yīng)用安全性，對患者的限制少，應(yīng)用范圍廣。

綜上所述，多層螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)能夠更精準(zhǔn)地確定肛瘺內(nèi)口和瘺管的位置，準(zhǔn)確地對肛瘺進(jìn)行分級，為手術(shù)方案的確定和手術(shù)的順利進(jìn)行提供可靠保證。但EAUS具有成本低，操作簡單的優(yōu)勢，因此可以作為對肛瘺進(jìn)行初步篩查的手段。對于疑似復(fù)雜性肛瘺的患者，可進(jìn)一步使用多層螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)進(jìn)行診斷，為手術(shù)提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-04-30） （本文編輯：董悅）