楊紅英　楊桂云　肖文香　王駿

【摘要】 目的：探究間歇性管飼技術(shù)聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在改善腦卒中吞咽障礙功能及減少并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月-2018年12月本院收治的腦卒中吞咽障礙患者共62例，按照護(hù)理方法不同分為對(duì)照組（n=30）與觀察組（n=32），兩組患者均接受腦卒中相關(guān)治療及護(hù)理，對(duì)照組患者接受留置鼻飼管技術(shù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組患者接受間歇性管飼技術(shù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。比較兩組患者治療前后吞咽功能障礙分級(jí)、吞咽功能改善情況、置管成功率及時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療前兩組吞咽功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組吞咽功能分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)原因（P<0.05）。觀察組吞咽障礙改善總有效率為90.63%，顯著高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組置管成功率為81.25%，顯著高于對(duì)照組的56.67%（P<0.05）。觀察組置管操作時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組吸入性肺炎、腹脹、出血發(fā)生率均顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：間歇性管飼技術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙具有較好的臨床效果，能有效改善吞咽功能障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生率，操作簡(jiǎn)單易實(shí)施，值得臨床護(hù)理推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 間歇性管飼技術(shù); 留置鼻飼管技術(shù); 腦卒中; 吞咽障礙

Effect of Intermittent Tube Feeding Technology Combined with Routine Swallowing Rehabilitation Training in Improving Swallowing Function and Reducing the Incidence of Complications in Stroke Patients with Dysphagia/YANG Hongying，YANG Guiyun，XIAO Wenxiang，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：-155

【Abstract】 Objective：To explore the effect of intermittent tube feeding technology combined with swallowing rehabilitation training in improving swallowing dysfunction and reducing the incidence of complications in stroke patients.Method：A total of 62 patients with dysphagia due to stroke treated in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected.They were divided into the control group（n=30）and the observation group（n=32）according to different nursing methods.Both two groups received stroke-related treatment and nursing，the patients in the control group received nutritional support by indwelling nasal feeding tube technology，and the patients in the observation group received nutritional support by intermittent tube feeding technology.The classification of dysphagia，improvement of swallowing function，success rate of catheterization，time and incidence of complications of two groups before and after treatment were compared.Result：There was no significant difference in swallowing function classification between two groups before treatment（P>0.05）.After treatment，there was significant difference in swallowing function classification between two groups（P<0.05）.The total effective rate of dysphagia improvement in the observation group was 90.63%，which was significantly higher than 70.00% in the control group（P<0.05）.The success rate of catheterization in the observation group was 81.25%，which was significantly higher than 56.67% in the control group（P<0.05）.The operation time of catheterization in the observation group was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）.The incidence of aspiration pneumonia，abdominal distention and bleeding in the control group were significantly higher than those in the observation group（P<0.05）.Conclusion：Intermittent tube feeding technology combined with routine rehabilitation training has a good clinical effect in treating dysphagia after stroke.It can effectively improve dysphagia and reduce the incidence of complications.The operation is simple and easy to implement.It is worth of popularizing and applying in clinical nursing.

【Key words】 Intermittent tube feeding technology; Indwelling nasal feeding tube technology; Stroke;Dysphagia

First-authors address：Yingde Peoples Hospital，Yingde 513000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.039

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康及生命安全的腦血管血管障礙疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)[1]。全球范圍內(nèi)，腦卒中每年發(fā)病率為（140～200）/100 000，東方世界國(guó)家發(fā)病率高于西方國(guó)家。我國(guó)每年約有150萬人因腦卒中而死亡[2]，2008年居民第三次死亡原因抽樣調(diào)查顯示：腦卒中已經(jīng)取代惡性腫瘤成為我國(guó)居民死亡原因的第一位，且發(fā)病率為西方國(guó)家的4～5倍。腦卒中發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)、感覺功能部分喪失[3]。研究表明，有20%～70%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙，是由于腦卒中導(dǎo)致吞咽相關(guān)的神經(jīng)中樞受損，食物攝入并由口腔轉(zhuǎn)至胃的過程中發(fā)生障礙，程度較輕者發(fā)生飲水嗆咳、發(fā)熱，吞咽功能障礙嚴(yán)重者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、脫水或吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者日常工作、生活，降低了生活質(zhì)量[4]。文獻(xiàn)[5]顯示，由于吞咽障礙引起的吸入性肺炎是腦卒中患者病程1個(gè)月內(nèi)的第三位死亡原因。目前關(guān)于腦卒中吞咽障礙患者的治療及護(hù)理，首先需要評(píng)估吞咽能力，協(xié)助患者選擇不同方式的進(jìn)食方式，對(duì)于吞咽障礙程度較重者，我國(guó)主要選擇常規(guī)留置胃管，通過鼻飼技術(shù)給予營(yíng)養(yǎng)支持，但如何選擇鼻飼方法直接影響患者營(yíng)養(yǎng)吸收、并發(fā)癥發(fā)生率，例如留置胃管鼻飼可能會(huì)導(dǎo)致患者賁門關(guān)閉不全發(fā)生胃食管反流、誤吸，還會(huì)導(dǎo)致口腔干燥，引起唾液分泌亢進(jìn)、鼻腔難以保持清潔，導(dǎo)致患者治療過程中不舒適、不配合[6]。為了提高腦卒中吞咽障礙的護(hù)理效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究對(duì)比觀察了間歇性管飼技術(shù)與留置鼻飼管技術(shù)在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年12月本院收治的腦卒中吞咽障礙患者共62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病史、影像學(xué)檢查滿足腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。（2）神志清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合留置胃管護(hù)理。（3）吞咽障礙程度經(jīng)過洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)3級(jí)以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有血管性癡呆、精神疾病者。（2）合并有鼻、口、咽喉部占位病變者。（3）發(fā)生腦卒中前就存在不同程度吞咽功能障礙者。（4）隨訪時(shí)間少于6個(gè)月者。將62例患者按照護(hù)理方法不同分為對(duì)照組（n=30）與觀察組（n=32）。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受腦卒中相關(guān)藥物治療，并接受本科吞咽功能障礙常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括口腔冷刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽肌肉訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，每次持續(xù)30～60 min，每天進(jìn)行1次康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)10 d。

1.2.1 留置鼻飼管技術(shù) 對(duì)照組患者接受留置鼻飼管技術(shù)，是指將胃管通過鼻腔插入胃內(nèi)并保持的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法，具體操作步驟如下：（1）患者取坐位，不能坐立的患者將病床床頭抬高至少約30°，并協(xié)助患者側(cè)臥或仰臥。（2）護(hù)理人員戴檢查手套，將胃管前段的15～20 cm應(yīng)用石蠟油潤(rùn)滑，左手使用紗布拖住胃管，右手使用鑷子夾住胃管的另一端，將胃管經(jīng)患者鼻腔送入，同時(shí)囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，迅速將胃管置入，深度保持45～55 cm，送管過程中注意觀察患者有無嗆咳、憋氣等動(dòng)作，以免胃管經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)。（3）胃管可抽出胃液或放水中無氣泡產(chǎn)生表示胃管插入成功。（4）流質(zhì)食物、水通過鼻胃管注入，一般每次流質(zhì)食物注入量為200～400 mL，溫度保持在38～40 ℃，注入速度緩慢。（5）注入流質(zhì)飲食后使用溫水注入，使用膠布在患者鼻翼兩側(cè)固定，囑患者保持體位至少30 min后再變換體位。

1.2.2 間歇性管飼技術(shù) 觀察組患者接受間歇性管飼技術(shù)。本科專門成立了間歇性管飼技術(shù)小組，小組共有7名，主治醫(yī)師2名，操作護(hù)士4名，1名專門收集資料。進(jìn)行間歇性管飼技術(shù)前統(tǒng)一接受培訓(xùn)，內(nèi)容包括洼田飲水試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容、吞咽功能障礙評(píng)估方法、間歇性管飼技術(shù)操作流程、注意事項(xiàng)等。間歇性管飼技術(shù)具體操作步驟如下：（1）主治醫(yī)師評(píng)估腦卒中患者吞咽功能障礙分級(jí)，詳細(xì)解釋插管的注意事項(xiàng)，操作者協(xié)助患者保持坐位或仰臥位，但頭部應(yīng)保持45°以上，下頜略微抬起。

（2）將患者口腔內(nèi)的義齒取出，操作護(hù)士戴檢查手套，左手托住胃管末端，右手托住胃管前端，使用溫?zé)崴畬⑽腹芮岸藵駶?rùn)，囑患者抬下頜張口，將胃管通過口腔緩慢送入，沿著吞咽障礙較嚴(yán)重一側(cè)或麻痹一側(cè)的咽喉壁緩慢推入，深度到8～10 cm時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，將胃管送入深度25～35 cm，患者無嗆咳、憋喘，胃管末端放入水中無氣泡，表示插管成功。（3）使用50 mL注射器將流質(zhì)飲食注入胃管，可依據(jù)患者飯量不同調(diào)整食物量。（4）每次喂食結(jié)束后，將胃管反折，將胃管緩慢拔除，拔除過程中囑患者深呼吸，在呼吸末時(shí)迅速拔除，并囑患者保持坐位30 min后方可變換體位。（5）拔除胃管后囑患者飲少量溫?zé)崴?，并使用溫?zé)崴畬⑽腹芮鍧嵪磧?，每周更換2～3根胃管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后吞咽功能障礙分級(jí)、吞咽功能改善情況、置管成功率及時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。吞咽功能障礙分級(jí)依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分為5級(jí)[8]，囑患者取坐位，準(zhǔn)備30 mL溫開水，在5秒內(nèi)一次性順利咽下為1級(jí);分2次飲下水，但不發(fā)生嗆咳為2級(jí);一次性飲下水，但發(fā)生了嗆咳為3級(jí);分2次飲下水，發(fā)生率嗆咳為4級(jí);不能順利咽下所有水為5級(jí)。吞咽功能治療效果應(yīng)用等級(jí)制評(píng)價(jià)，（1）治愈：所有吞咽障礙均消失，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)。（2）顯效：吞咽功能障礙有明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)改善2級(jí)。（3）有效：吞咽功能障礙有所改善，洼田飲水試驗(yàn)改善1級(jí)。（4）無效：吞咽障礙無改善，或出現(xiàn)加重，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)無變化?？傆行?治愈+顯效+有效。治療過程中發(fā)生的并發(fā)癥主要有吸入性肺炎、腹脹、胃食管反流、出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組30例，男14例，女16例;年齡45～65周歲，平均（52.14±6.11）周歲;平均病程（25.41±9.41）d;腦梗死17例，腦出血13例;病變部位：腦干4例，大腦皮質(zhì)6例，基底節(jié)區(qū)20例。觀察組32例，男17例，女15例;年齡44～65周歲，平均（51.16±6.09）周歲;平均病程（25.07±9.55）d;腦梗死19例，腦出血13例;病變部位：腦干6例，大腦皮質(zhì)8例，基底節(jié)區(qū)18例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后吞咽功能比較 治療前兩組吞咽功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組吞咽功能分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組吞咽障礙改善情況比較 觀察組吞咽障礙改善總有效率為90.63%，顯著高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.219，P<0.05），表2。

2.4 兩組胃管置管成功率與操作時(shí)間比較 觀察組置管成功率為81.25%，顯著高于對(duì)照組的56.67%（P<0.05），置管操作時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組吸入性肺炎、腹脹、出血發(fā)生率均顯著高于觀察組（P<0.05），

見表4。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者死亡的高危因素之一，并且在幸存的腦卒中患者中，吞咽功能障礙也是最長(zhǎng)見得遺留癥狀之一。吞咽功能障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎占卒中患者相關(guān)性肺炎的20.00%。還有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后吞咽功能障礙是導(dǎo)致卒中吸入性肺炎的主要因素，患者誤吸、嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)也增加了

10倍以上[9]。對(duì)于吞咽障礙程度較輕者，可以通過指導(dǎo)患者飲食性狀、進(jìn)食體位、進(jìn)食方法、進(jìn)食餐具及進(jìn)食環(huán)境進(jìn)行指導(dǎo)，保證患者營(yíng)養(yǎng)得到支持。國(guó)外對(duì)于中重度吞咽障礙的患者采取胃造瘺或空腸造瘺，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不利于日常生活，降低了患者生活質(zhì)量。我國(guó)主要通過留置胃管的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，文獻(xiàn)[10]報(bào)告留置胃管相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高達(dá)68.0%，此外留置胃管還導(dǎo)致患者鼻腔、口咽部黏膜干燥，易引起鼻衄。并且置管影響了吞咽運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致反射性咳嗽受到限制，對(duì)于臥床的患者增加了墜積性肺炎的發(fā)生率[11]。所以選擇一種降低置管相關(guān)并發(fā)癥的置管方式對(duì)改善患者吞咽障礙引起的生活質(zhì)量降低有重要意義。

本研究主要觀察間歇性管飼技術(shù)與常規(guī)留置鼻飼管技術(shù)在腦卒中吞咽功能障礙中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組與對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且觀察組吞咽功能障礙改善總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），說明間歇性管飼技術(shù)能改善吞咽功能障礙。間歇性管飼技術(shù)通過將胃管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，使用注射器將水、流質(zhì)飲食注入胃內(nèi)，進(jìn)食完畢后拔除胃管，時(shí)間呈間歇性，不僅起到了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用，還起到了治療吞咽障礙的作用[12]。這是由于腦卒中吞咽障礙的患者口腔、咽部肌肉群處于麻痹或癱瘓狀態(tài)，咽反射減弱或消失，喉上抬無力。在間歇性管飼插入胃管過程中，反復(fù)插拔胃管能刺激口咽部癱瘓或麻痹肌群收縮，與使用冰棉棒刺激口腔內(nèi)癱瘓肌群的刺激效果類似[13]，與常規(guī)留置鼻飼管不同，該方法避免了留置鼻飼管長(zhǎng)期、持續(xù)且不間斷的刺激，較小程度的引起患者咽部不適或惡心、欲吐感[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組置管成功率顯著高于對(duì)照組，操作時(shí)間也較短（P<0.05）。這是由于間歇性管飼技術(shù)插管時(shí)沿著口腔插入直達(dá)咽喉壁，胃管沿著咽喉壁更容易進(jìn)行食管內(nèi)，并且插管深度短，患者不適感減輕，在直視情況下增加了一次性插管成功率[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組吸入性肺炎、腹脹、出血發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。研究表明，鼻飼管技術(shù)長(zhǎng)期的留置胃管會(huì)導(dǎo)致賁門肌肉松弛，胃腸道蠕動(dòng)減慢，因此發(fā)生胃食道反流的概率較高，患者誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)性增加[16]。而間歇性管飼技術(shù)在注食完畢后拔除，保持了食管上下括約肌的功能，減少了胃食管反流的概率，因此也降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。常規(guī)留置胃管會(huì)刺激上呼吸道分泌物產(chǎn)生，并且患者鼻腔易干燥發(fā)生潰瘍，患者舒適度降低，對(duì)留置胃管產(chǎn)生恐懼，部分患者由于體位變換引起不適會(huì)自行拔除胃管，增加了食道、口咽部黏膜損傷的概率[17]。

間歇性管飼技術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙具有較好的臨床療效，能有效改善吞咽功能障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生率，操作簡(jiǎn)單易實(shí)施，值得臨床護(hù)理推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2019-04-29） （本文編輯：程旭然）