梁 彤,陳浩宇,涂 濱,何秀珍

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院超聲科，2.手外科，廣東 佛山 528000)

手指伸肌腱滑脫是指外傷等原因?qū)е抡浦戈P(guān)節(jié)背側(cè)腱帽、矢狀束和腱間筋膜損傷，握拳時指伸肌腱向橈側(cè)或尺側(cè)脫位，臨床并不多見[1]；患者掌指關(guān)節(jié)背側(cè)局部腫痛，握拳時伸肌腱向尺側(cè)偏移，甚至可導(dǎo)致手指不能完全伸直，嚴(yán)重影響手指功能[2]。因此，準(zhǔn)確評價指伸肌腱滑脫的病因、損傷部位及損傷程度具有重要臨床意義。本研究采用高頻超聲探查掌指關(guān)節(jié)背側(cè)外傷患者，判斷其指伸肌腱是否有滑脫及滑脫程度，并與手術(shù)結(jié)果對照，評估超聲對指伸肌腱滑脫的診斷效能及其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2018年12月32例于本院就診的掌指關(guān)節(jié)背側(cè)外傷、臨床疑診指伸肌腱滑脫患者，男21例，女11例，年齡21～46歲，平均(28.0±5.0)歲；病程2天～3個月，平均(10.00±2.50)天；均訴掌指關(guān)節(jié)背側(cè)腫痛，部分手指不能完全伸直。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～14 MHz。囑患者取坐位，手平放于檢查床，手背朝上。先以縱切面觀察患指伸肌腱的連續(xù)性，并于掌指關(guān)節(jié)區(qū)域橫切探查腱帽結(jié)構(gòu)的腫脹情況。囑患者緩慢做握拳動作，觀察掌指關(guān)節(jié)0°～90°屈曲時患指伸肌腱在腱帽處的滑動范圍。由1名具有5年以上肌骨超聲掃查經(jīng)驗的醫(yī)師完成全部檢查。

由2名高年資手外科醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)中觀察指伸肌腱的連續(xù)性、掌指關(guān)節(jié)背側(cè)處腱帽結(jié)構(gòu)的連續(xù)性及伸肌腱在腱帽處的滑動范圍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件。超聲檢查結(jié)果和手術(shù)結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75，為一致性好；0.40≤Kappa<0.75，為一致性一般；Kappa<0.40，為一致性較差。

2 結(jié)果

32例掌指關(guān)節(jié)背側(cè)外傷患者中，25例接受手術(shù)治療，其中指伸肌腱部分滑脫7例、完全滑脫18例，均為指伸肌腱向尺側(cè)滑脫；7例僅腱帽挫傷，接受隨訪觀察。

腱帽挫傷聲像圖表現(xiàn)為腱帽腫脹，回聲減低，掌指關(guān)節(jié)從0°～90°屈曲時，指伸肌腱未見向兩側(cè)滑動(圖1、2)；指伸肌腱部分滑脫聲像圖表現(xiàn)為腱帽明顯腫脹，橈側(cè)結(jié)構(gòu)紊亂，掌指關(guān)節(jié)從0°～90°屈曲時，指伸肌腱可見向尺側(cè)滑動，但未進入掌骨頭尺側(cè)溝(圖3)；指伸肌腱完全滑脫聲像圖表現(xiàn)為腱帽明顯腫脹，橈側(cè)結(jié)構(gòu)紊亂，掌指關(guān)節(jié)從0°～90°屈曲時，指伸肌腱向尺側(cè)滑動并進入掌骨頭尺側(cè)溝(圖4)。

32例疑診指伸肌腱滑脫患者的超聲檢查與手術(shù)或隨訪結(jié)果對照見表1。超聲漏診指伸肌腱完全滑脫1例，將2例完全滑脫誤診為部分滑脫。超聲檢查與手術(shù)結(jié)果一致性好(Kappa=0.85，P<0.01)。

表1 32例疑診指伸肌腱滑脫患者超聲檢查與手術(shù)或隨訪結(jié)果對照(例)

3 討論

指伸肌腱于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)向遠端延續(xù)時分出橫行和斜行兩種纖維，向兩側(cè)擴展形成指背腱膜的擴張部，即為伸肌腱帽。指伸肌腱通過腱帽至手指遠端，在腱帽兩側(cè)由矢狀束和腱間筋膜固定，使指伸肌腱在滑動時免于脫位[3-4]。外傷(約占48.80%)、關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)(約占44.50%)及先天發(fā)育(約占5.20%)等[5-6]多種因素均可導(dǎo)致指伸肌腱的腱帽結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷。若腱帽一側(cè)斷裂，在手指屈伸活動時可發(fā)生伸肌腱向健側(cè)移位，導(dǎo)致伸指功能障礙。對于腱帽撕裂，臨床多采用手術(shù)治療，而手術(shù)時機非常重要——新發(fā)損傷(損傷時間<3周)局部尚無瘢痕形成，可直接縫合；而陳舊性損傷(損傷≥3周)兩斷端逐漸攣縮并被瘢痕組織填充，不能直接縫合，導(dǎo)致治療困難[7]。因此，及早、準(zhǔn)確評價指伸肌腱滑脫的病因及損傷程度具有重要臨床意義。既往主要通過臨床表現(xiàn)診斷指伸肌腱滑脫。對于癥狀明顯的完全滑脫，臨床診斷并不困難；但對于癥狀不明顯的部分滑脫及外傷后掌指關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹明顯的完全滑脫則常發(fā)生漏診，導(dǎo)致錯過最佳修復(fù)時期。MRI是診斷和評價關(guān)節(jié)軟組織病變的首選影像學(xué)檢查方法[8-10]，但對顯示腱帽有一定困難，且無法進行動態(tài)觀察。因此，探索一種無創(chuàng)、簡便且準(zhǔn)確率較高的影像學(xué)評價方法是診治指伸肌腱滑脫的關(guān)鍵。

圖1 患者女，37歲，正常指伸肌腱腱帽聲像圖 左手第3指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)腱帽呈均勻帶狀低回聲(箭)，包繞伸肌腱，屈伸掌指關(guān)節(jié)時肌腱始終位于掌骨中央部 圖2 患者女，37歲，腱帽挫傷聲像圖 右手第3指腱帽腫脹，回聲減低(箭)，掌指關(guān)節(jié)屈曲時指伸肌腱位于掌骨中央部 圖3 患者男，25歲， 指伸肌腱部分滑脫聲像圖 左手第4指腱帽腫脹，橈側(cè)結(jié)構(gòu)紊亂，掌指關(guān)節(jié)屈曲時可見指伸肌腱向尺側(cè)滑動，但未進入掌骨頭尺側(cè)溝(長箭)；短箭示正常腱帽，掌指關(guān)節(jié)屈曲時指伸肌腱未見向兩側(cè)移位 圖4 患者男，27歲，指伸肌腱完全滑脫聲像圖 右手第4指腱帽腫脹，橈側(cè)結(jié)構(gòu)紊亂，掌指關(guān)節(jié)屈曲時可見指伸肌腱向尺側(cè)滑動，并進入掌骨頭尺側(cè)溝(箭)

高頻超聲可清晰顯示軟組織結(jié)構(gòu)，其在肌肉骨骼系統(tǒng)某些方面的診斷價值甚至優(yōu)于MRI[11-12]。而對于腱帽滑脫，Lopez-Ben等[6]曾報道應(yīng)用超聲動態(tài)檢查2名創(chuàng)傷性和1名先天性指伸肌腱滑脫患者，認為握拳動作有助于判斷腱帽損傷。腱帽的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其由中央束、側(cè)束、矢狀束及橫、斜行纖維組成的膜狀結(jié)構(gòu)相互協(xié)調(diào)，共同維持指伸肌腱在各種狀態(tài)下張力的平衡[13]。本組超聲對指伸肌腱滑脫的診斷結(jié)果與手術(shù)所見的一致性好(Kappa=0.85)，表明超聲可顯示腱帽撕裂及肌腱滑脫。腱帽結(jié)構(gòu)橫切聲像圖表現(xiàn)為帶狀中等回聲包繞伸肌腱，靜態(tài)觀察無法區(qū)分腱帽、矢狀束及腱間筋膜；通過實時、動態(tài)觀察肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)的運動情況，可對有無損傷及損傷程度進行判斷[14]。既往研究[15]結(jié)果顯示，矢狀束和腱帽損傷只能造成伸肌腱部分滑脫，而伸肌腱完全滑脫則是在腱帽、矢狀束損傷基礎(chǔ)上發(fā)生腱間筋膜的損傷。超聲雖然無法分辨腱帽、矢狀束及腱間筋膜，但可通過動態(tài)觀察伸肌腱于掌指關(guān)節(jié)0°～90°屈曲過程中在掌骨頭處的滑動情況來判斷損傷程度：如僅為部分滑脫，可認為只有腱帽、矢狀束損傷；如為完全滑脫，則考慮合并腱間筋膜損傷。治療伸肌腱滑脫時，需要重視腱間筋膜損傷并予以修復(fù)，后者是防止伸肌腱滑脫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

本組超聲漏診指伸肌腱完全滑脫1例，主要原因在于早期對此疾病了解不足，僅關(guān)注伸肌腱的縱向連續(xù)性，未行橫切面及動態(tài)檢查而忽視了肌腱滑脫；另外超聲將2例完全滑脫誤診為部分滑脫，可能由于疼痛導(dǎo)致患者手指屈曲角度不夠，未能觀察到伸肌腱完全進入掌骨頭尺側(cè)緣。另外，本組所有指伸肌腱滑脫均為向尺側(cè)滑脫，這一方面是由于指伸肌腱從腱帽至近端有一傾斜角度，以第2、3指明顯；另一方面，手部內(nèi)在肌協(xié)同手指伸屈肌腱向尺側(cè)的牽拉作用強于橈側(cè)，掌指關(guān)節(jié)伸屈活動時，橈側(cè)腱帽所承受的應(yīng)力大于尺側(cè)[2,15]，故橈側(cè)是抗張力的薄弱環(huán)節(jié)。任何原因使腱帽橈側(cè)、矢狀束及腱間筋膜發(fā)生縱形或斜形撕裂，均可導(dǎo)致伸肌腱向掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)滑脫。

綜上所述，超聲可通過動態(tài)觀察診斷指伸肌腱滑脫及其程度，為臨床治療提供重要依據(jù)。