張春雨

復(fù)雜膽囊結(jié)石屬于臨床中較為常見的膽囊結(jié)石類別，即除膽囊結(jié)石外，伴隨膽囊水腫、萎縮、粘連或膽管與動脈變異的現(xiàn)象，對于本病，臨床多采用手術(shù)治療方案。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在膽囊結(jié)石的治療中有了較多應(yīng)用，但由于患者情況更為復(fù)雜，故行腔鏡輔助下膽囊切除術(shù)操作難度較大，為此有必要探究更為合理的腹腔鏡手術(shù)治療方案，以保障患者的術(shù)后康復(fù)[1]。腹腔鏡膽囊次全切術(shù)以及逆行膽囊切除術(shù)均屬于治療復(fù)雜性膽囊結(jié)石的常用術(shù)式，其價(jià)值已經(jīng)在臨床中得到了充分驗(yàn)證，為進(jìn)一步探究兩種術(shù)式的應(yīng)用效果差異，本次研究以我院收治復(fù)雜膽囊結(jié)石患者為研究對象，對比分析了采用腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)與采用腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療的效果，結(jié)果顯示次全切術(shù)治療術(shù)中指標(biāo)更為理想，故現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2017年1月—2018年6月收治復(fù)雜膽囊結(jié)石患者計(jì)110例，隨機(jī)分為采用腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)對照組（n=55）與采用腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療試驗(yàn)組（n=55）。對照組中男31例，女24例，年齡41～75歲，平均（54.7±6.2）歲，病程1～13 d，平均（5.2±2.1）d，試驗(yàn)組中男30例，女25例，年齡43～74歲，平均（55.2±6.3）歲，病程1～15 d，平均（5.3±2.2）d，兩組患者基礎(chǔ)資料對比，P＞0.05，具有可比性。納入患者均經(jīng)臨床檢驗(yàn)確診為復(fù)雜膽囊結(jié)石，符合腔鏡手術(shù)指征，已經(jīng)簽訂同意書，排除合并其他重大臟器疾病患者。研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管插管全麻，術(shù)中取仰臥位，維持頭高腳低，與水平面傾角控制為20°～30°，右側(cè)略高，以15°為宜。于患者臍孔下緣穿刺，建立人工氣腹，壓強(qiáng)控制為11～13 mmHg，常規(guī)四孔法進(jìn)行操作[2]。

對照組首先完成對膽囊附近情況的觀察，而后穿刺，對膽囊減壓，后從膽囊底部距離膽囊床0.5 cm位置使用電鉤隨著漿膜下緊貼完成對膽囊的剝離，持續(xù)到Calot三角區(qū)，鈍性分離，單鉤灼凝膽囊動脈，完成對膽囊管的游離，而后順著膽囊管到膽總管，明確關(guān)系后鉗夾，切斷膽囊管，完成對膽囊的移除[3-4]。如果粘連問題嚴(yán)重，解剖位置不明，則可切開膽囊頸部，使用小導(dǎo)管輔助探查，而后朝著膽囊管方向進(jìn)行游離并完成夾閉。

試驗(yàn)組對大網(wǎng)膜、胃、十二指腸等與膽囊的粘連位置進(jìn)行鈍性游離，找出膽囊和膽管的交接位置，而后使用電鉤切開膽囊底部，吸取膽汁，在觀察清除膽囊壺腹部之后，從膽囊底部開始逆行切除膽囊，保留部分膽囊后壁，而后對膽囊粘膜進(jìn)行灼燒。完成對壺腹部膽囊管的游離，并鉗夾后切斷[5-6]。如患者三角區(qū)不清楚，可于黏膜面對膽囊管內(nèi)口進(jìn)行直接縫合，如頸部伴隨結(jié)石嵌頓現(xiàn)象，需切開取石后在進(jìn)行膽囊管的處理，而后使用氯化鈉注射液對輸液進(jìn)行反復(fù)清洗，觀察活動出血點(diǎn)，電凝止血后取出結(jié)石、膽囊以及血凝塊[7]。兩組患者術(shù)后常規(guī)引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比手術(shù)情況，指標(biāo)設(shè)定為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、住院時(shí)間。（2）對比并發(fā)癥發(fā)生率，常見并發(fā)癥包括膽漏、腹壁戳孔感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均在Excel預(yù)處理的基礎(chǔ)上，采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于對照組，P＜0.05，兩組引流量、住院時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，詳見表1。

2.2 并發(fā)癥

試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥4例，包括膽漏3例，腹壁戳孔感染1例，發(fā)生率為7.27%（4/55），對照組發(fā)生并發(fā)癥5例，包括膽漏3例，腹壁戳孔感染2例，發(fā)生率為9.09%（5/55），組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.221，P=0.639＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)效果組間對比表（±s）

表1 兩組患者手術(shù)效果組間對比表（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 引流量（mL） 住院時(shí)間（d）對照組試驗(yàn)組t 值P 值55 55--114．39±20．10 84．30±16．09 8．667 2 0．000 0 112．68±31．38 91．65±25．16 3．877 6 0．000 2 106．15±31．44 111．22±28．28 0．889 2 0．375 9 6．62±1．42 6．18±1．27 1．712 9 0．089 6

3 討論

復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者的膽囊三角區(qū)解剖位置將出現(xiàn)變動，導(dǎo)致術(shù)中三角區(qū)關(guān)系的辨別難度較大，在腹腔鏡操作下分離管道的難度增加，容易引發(fā)副損傷，對患者預(yù)后存在嚴(yán)重的不良影響，為此合理選擇手術(shù)方案是非常有必要的[8-10]。腹腔鏡輔助下行膽囊次全切術(shù)應(yīng)用中不必對膽囊的三角區(qū)進(jìn)行解剖分離，所有能夠減少操作步驟，降低對膽管的損傷，且出血量較少，可預(yù)防結(jié)石滑向膽總管，但該術(shù)式在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性，如患者伴隨嚴(yán)重的心肺功能障礙或凝血功能障礙，不可使用該術(shù)式[11-12]。而逆行膽管切除術(shù)可通過膽囊底部為切除點(diǎn)層層遞進(jìn)的完成分離操作，但在膽囊動脈的分離中容易誘發(fā)大出血，且對漿膜層的分離需要花費(fèi)較大的時(shí)間，患者術(shù)中需要大量補(bǔ)液[13]。而就兩中術(shù)式的實(shí)際應(yīng)用效果來看，本次研究中試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于對照組，P＜0.05，兩組引流量、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，表明兩種術(shù)式的療效差異不大，但采用腹腔鏡輔助下次全膽囊切除術(shù)治療操作更為簡單，術(shù)中出血量更少。而就膽囊次全切術(shù)手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少的原因來看，其單純切除膽囊前壁，可實(shí)現(xiàn)對膽囊后壁的少量保留，在手術(shù)操作上更為靈活，有利于在短時(shí)間內(nèi)完成操作，且無需實(shí)現(xiàn)對膽囊管的徹底游離，減少對在游離膽囊壁的過程中對附近組織的損傷，減少了出血量，對改善患者的預(yù)后有一定好處。

綜上所述，對復(fù)雜膽囊結(jié)石患者采用經(jīng)腹腔鏡逆行、膽囊次全切術(shù)治療均有較好的效果，但對于滿足腹腔鏡膽囊次全切術(shù)指征的患者，仍然推薦采用該術(shù)式進(jìn)行治療，以縮短操作時(shí)間，降低出血量，改善患者的預(yù)后，而具體選用何種術(shù)式需要結(jié)合臨床需求合理選擇。