方 向 金 珊 傅亞瑜

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心，安徽 合肥 230031）

近年來我國醫(yī)患關(guān)系的緊張程度日益加劇，醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)量成倍數(shù)增長［1］。其中因醫(yī)療事故所致的醫(yī)療糾紛僅占3%左右，而因醫(yī)患溝通不暢所致的醫(yī)療糾紛則高達50%［2］。目前普遍認為醫(yī)學院校應將醫(yī)患溝通作為醫(yī)學生的核心技能之一［3］。隨著醫(yī)學教學模式的改革，醫(yī)學生被要求盡早進入實習階段以提高臨床實踐技能，而實際情況則是醫(yī)學實習生并無與患者正面溝通的經(jīng)驗，且缺乏如何與患者進行溝通的專業(yè)培訓，他們不僅在與患者溝通的過程中缺乏自信心，在溝通技巧方面也存在較多問題，因此實習醫(yī)生由于醫(yī)患溝通能力不足造成的醫(yī)療糾紛也屢見不鮮。提高醫(yī)學生在實習階段的醫(yī)患溝通能力就成為目前亟待解決的問題。

近年來我國各醫(yī)學院校在提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力方面做了許多探索，引入了多種教學模式。但這些幾乎都是以教師為中心的教學模式在提升醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力方面成效并不顯著?；诖宋覀儑L試將TBL教學與情景模擬教學模式相融合，應用于實習階段醫(yī)患溝通技巧教學中以提高實習醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取在安徽中醫(yī)藥大學臨床專業(yè)實習生40名，分為對照組和觀察組各20人，2組學生的年齡、性別、學習背景等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教式的教學方法；觀察組采用TBL融合情景模擬相結(jié)合的教學方法。教學前帶教老師進行統(tǒng)一臨床教學技能培訓。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學模式。通過病例結(jié)合講述的方式教學，由醫(yī)院具有多年教學和臨床經(jīng)驗的醫(yī)師擔任帶教老師，授課內(nèi)容為醫(yī)患溝通技巧，同時涵蓋多門相關(guān)學科內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 采用TBL融合情景模擬教學的教學模式。將觀察組中的20人分為4小組，每小組5人，每組選出一名組長負責相關(guān)授課事宜。課前帶教老師選取典型臨床病例，列出醫(yī)患溝通中的關(guān)鍵問題，并將選好的病例及提出的問題分配給實習生。實習生則應在課前復習理論內(nèi)容，查閱相關(guān)資料和參考文獻。實習生在規(guī)定時間內(nèi)對問題進行討論，最終每組選出一名組員對提出的問題發(fā)表意見并給出合理的溝通方案。接下來，帶教教師及時指出匯報中的錯誤或不足，對治療方案進行總結(jié)、指導，對疑難問題進行分析，最終得出正確、合理的解決方案。情景模擬教學地點選在我院臨床教學部模擬病房，過程中給每個組員隨機安排相應的角色，分別扮演醫(yī)師、患者及患者家屬。情景模擬過程中，每組實習生根據(jù)教師提供的案例先在小組內(nèi)討論。在模擬病房中，觀察組實習生按事先討論過的案例進行模擬，帶教老師全程指導。教師還可以根據(jù)醫(yī)患溝通過程設置潛在問題、突發(fā)情況并指導觀察組解決問題，最后小組討論和歸納。

1.3 觀察指標

1.3.1 教學滿意度評價 教學結(jié)束后使用教學滿意度調(diào)查問卷，從激發(fā)學習興趣、提高自主學習能力、改善臨床思維能力、培養(yǎng)團隊合作精神、提高醫(yī)患交流能力5個方面進行滿意度調(diào)查，并給出相應評分。5分表示很滿意，4分表示滿意，3分表示一般，2分表示不滿意，1分表示很不滿意。

1.3.2 利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表 采用利物浦醫(yī)師溝通能力評價量表（LCSAS）中文修訂版對受試者培訓效果進行評價［4-5］。評價內(nèi)容主要涵蓋以下4方面：尊重與同情心、信息給予能力、提問能力及基本溝通能力。每項條目采用0～3分的4級評分制。0分表示不能接受，1分表示較差，2分表示可接受，3分表示很好。每項3分，總分為12分。得分越高代表受試者與患者的溝通能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所獲數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示，采用配對樣本t檢驗、（配對設計+數(shù)值變量資料+差值d滿足正態(tài)性）單因素方差分析進行比較，方差不齊用Dunnett-t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組實習生滿意度調(diào)查 觀察組滿意度各分項分值均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組實習生對教學滿意度比較 ，分）

表1 2組實習生對教學滿意度比較 ，分）

組別 人數(shù) 激發(fā)學習興趣提高自主學習能力對照組 20 4.55±0.21 4.21±0.26改善臨床思維能力4.39±0.02觀察組 20 3.15±0.32 3.01±0.03 3.29±0.39 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05培養(yǎng)團隊合作精神4.21±0.09 3.19±0.26＜0.05提高醫(yī)患交流能力4.17±0.17 3.06±0.36＜0.05

2.2 2組實習生教學前后LCSAS量表得分 2組實習生教學前后LCSAS量表得分具有顯著性差異。對照組培訓后LCSAS量表得分為（15.22±4.52）分，與培訓前比較有提高 （P＜0.05）；觀察組培訓后 LCSAS得分為 （23.39±3.17） 分，較培訓前有明顯提高（P＜0.01）；培訓后2組間比較，觀察組LCSAS得分顯著高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 2組實習生教學前后LCSAS量表得分比較（，分）

表2 2組實習生教學前后LCSAS量表得分比較（，分）

組別 人數(shù) 培訓前 培訓后對照組 20 12.17±3.16 15.22±4.52 P值＜0.05觀察組 20 12.22±3.59 23.39±3.17 ＜0.01 P值 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學教育的人才培養(yǎng)目標不僅僅是合格的臨床技能，而是知識、技能、情感三者缺一不可的綜合體。醫(yī)學的服務對象是人，精湛的臨床技能對一名合格的醫(yī)務人員來說僅是最低要求，他們同時還需要具備較高的人文修養(yǎng)及道德境界，善于向服務對象闡述服務的目的及可能出現(xiàn)的結(jié)果，以獲得雙方相對認可的結(jié)局?，F(xiàn)代社會以人為本服務理念的變化，也日益催生患者對醫(yī)患之間溝通層次提高的要求。但傳統(tǒng)教學方式在理論知識的傳授方面過度重視，反而忽略了醫(yī)學生溝通能力、人文素質(zhì)等的培養(yǎng)，這不僅不利于醫(yī)學生的全面發(fā)展，也對整個社會醫(yī)療質(zhì)量的提升造成了一定影響。如何將醫(yī)學人文教育有機融入整體醫(yī)學教學過程，需要教師精心構(gòu)思和設計，只有這樣才能達到預期教學效果，使實習醫(yī)生有足夠的實力勝任將來的臨床工作，促進醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展。

TBL教學在2002年由美國教授Okalahoma提出，隨后將其運用于生物醫(yī)學教育領(lǐng)域［6］。這種新型的教學模式不僅能增加師生間的互動，還能提高組間成員學習的效率，但TBL也存在一些不足。TBL教學中的教材都是預先確定的，實習生有充分的時間分析問題、思考合理的應對方案及選擇恰當?shù)臏贤ǚ绞?，因此，這種教學模式并不適合培養(yǎng)學生的應變能力。此外，TBL側(cè)重的是課前準備、分組討論、帶教點評等理論方面的學習，實習生不能換位思考感受患者的心理變化過程，因此無法喚起實習生的同情心及理解心。情景模擬則是在1962年被首次被應用于教學領(lǐng)域［7］。醫(yī)學生通過“角色扮演”的方式，化身“患者本人”或“患者家屬”。最大化地貼近臨床，感受醫(yī)護人員在醫(yī)患溝通過程中的疏忽、措辭不當、表達不清等不足之處。情景模擬中的實習生僅在課堂上進行學習，缺少了課前準備這一環(huán)節(jié)，因此他們在查閱文獻、收集信息及相關(guān)資料方面的能力稍顯薄弱。因此，此次我們嘗試將TBL、情景模擬二者相互融合運用于實習階段醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)中，將起到取長補短的作用。在TBL融合情景模擬教學方式的培訓之下，實習生不僅懂得了組間交流、團隊合作對團隊的重要性，也理解了自主性、創(chuàng)新性及實用性對個人的重要性。Sprawls等［8］的研究也表明被動學習的學習成效遠遠不及主動學習，主動學習人群對其所學內(nèi)容的記憶程度提高。此外，由于2種教學方式的聯(lián)合，實習生不僅能掌握收集資料、查閱相關(guān)文獻的能力，通過“角色扮演”的方式還能激發(fā)他們對患者及家屬的尊重及同情心，進而學會換位思考，設身處地的考慮自身在醫(yī)患溝通過程中的的不足。我們的研究數(shù)據(jù)表明，與傳統(tǒng)教學方式比較，TBL融合情景模擬教學方式在實習醫(yī)生醫(yī)患溝通能力提升方面具有顯著優(yōu)勢。這種教學方式不僅能提升醫(yī)學生在實習階段的思考能力、信息搜索能力及基本溝通能力、還能進一步培養(yǎng)他們對患者的尊重與同情心。觀察組學生對教學的滿意度明顯升高（P＜0.05），說明該教學模式可有效提升醫(yī)患溝通能力課程的教學質(zhì)量和教學水平。而且授課過程中教師轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)講授者的角色，以引導者與輔助者身份出現(xiàn)，彌補了傳統(tǒng)教學模式化和程序化的缺陷，拉近了師生距離，培養(yǎng)了師生感情。

綜上所述，TBL融合情景模擬教學法在醫(yī)學生實習階段醫(yī)患溝通技巧教學中的應用有助于提高醫(yī)患溝通課程的教學質(zhì)量，取得了一定的教學效果，值得在臨床教學中推廣。但該方法需要花費較多的時間用于合適病例的挑選和課前相關(guān)資料準備以及授課內(nèi)容的組織中，并要求參與學生有一定參與類似課程學習的基礎，在某種程度上會限制其推廣應用，仍需要進一步優(yōu)化其教學方法以適應時代的需求。