莊杰欽 戴杏珍 蔡海榮 陳燕虹 金子淋 張浩波 陳伯鈞△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510006）

急性冠脈綜合征（ACS）是指急性心肌缺血缺氧引起的一組臨床綜合征，主要病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定的斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致形成完全或不完全閉塞性血栓，根據(jù)心電圖表現(xiàn)、臨床癥狀、心肌壞死標(biāo)志物、超聲影像學(xué)等不同情況分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA），具有病勢(shì)緊急、病情變化迅速、致死致殘率高等特點(diǎn)［1］。心腦血管事件多年來(lái)一直居我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，遠(yuǎn)高于腫瘤和其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成比的40%以上［2］。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》結(jié)果顯示，我國(guó)急性心肌梗死（AMI）患者約250萬(wàn)，即使目前對(duì)其進(jìn)行介入術(shù)及緊急藥物治療、二級(jí)預(yù)防等已取得重大進(jìn)展，但AMI死亡率仍逐年攀升［3］，且心梗介入術(shù)后心衰等并發(fā)癥、再狹窄、微循環(huán)障礙心絞痛等不良心血管事件問(wèn)題仍十分棘手，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量且再住院率高［4］。而中醫(yī)藥具有整體調(diào)治、多靶點(diǎn)作用、改善體質(zhì)的優(yōu)勢(shì)，不少研究結(jié)果證實(shí)了中醫(yī)藥對(duì)冠心病的治療意義重大［5］。筆者所在醫(yī)院基于鄧鐵濤名老中醫(yī)及陳可冀院士等學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)，在中西醫(yī)結(jié)合診治ACS方面有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療ACS的循證依據(jù)及臨床借鑒報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合UA、NSTEMI及STEMI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣虛痰瘀型胸痹心痛（冠心?。┑脑\斷標(biāo)準(zhǔn)：胸悶，胸痛，神疲乏力，氣短，體胖，舌淡胖，或有齒印，苔濁膩，有瘀斑，脈滑數(shù)或細(xì)弱［6］。簽署本研究知情同意書。中醫(yī)診斷方面，根據(jù)四診采集癥狀、舌脈象、二便等信息和證型辨別標(biāo)準(zhǔn)，由兩位具有心血管內(nèi)科專業(yè)背景的主治級(jí)別以上中醫(yī)師進(jìn)行證型判定，若意見不一致，則商討后統(tǒng)一證型，若討論后證型仍不統(tǒng)一，則剔除該患者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重度心力衰竭或心功能3～4級(jí)或合并嚴(yán)重心律失常者；合并嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全或內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病等；合并呼吸、消化或泌尿等系統(tǒng)的感染；合并風(fēng)濕病活動(dòng)期，或患有自身免疫性疾??；妊娠、哺乳婦女、精神病患者；對(duì)研究藥物過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.2 臨床資料 選取2017年12月至2018年9月間就診于廣東省中醫(yī)院心內(nèi)科，證屬氣虛痰瘀型的ACS患者90例作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各45例。對(duì)照組男性28例，女性17例；平均年齡（64.20±6.90）歲；發(fā)病時(shí)間（43.78±10.90）min；吸煙21例；合并高血壓病38例，合并糖尿病35例，合并高脂血癥28例，合并房顫4例；UA 28例，NSTEMI 7例，STEMI 10例；NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)34例。治療組男性26例，女性19例；平均年齡（65.70±7.80）歲；發(fā)病時(shí)間（48.50±9.40）min；吸煙19例；合并高血壓病35例，合并糖尿病33例，合并高脂血癥30例，合并房顫5例；UA 26例，NSTEMI 10例，STEMI 9例；NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)33例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有納入患者均予一般生命體征監(jiān)測(cè)及絕對(duì)臥床休息，對(duì)不同病情根據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》采取規(guī)范診療方案［6］。對(duì)照組結(jié)合具體病情及個(gè)體差異性選擇性地采取以下綜合治療：抗血小板聚集藥物（阿司匹林、氫氯吡格雷、替格瑞洛等）；調(diào)脂穩(wěn)斑藥物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）；改善冠脈供血藥物（視心絞痛癥狀予硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、尼可地爾等）；β受體阻滯劑藥物（酒石酸美托洛爾片、琥珀酸美托洛爾、富馬酸比索洛爾等）；ACEI或ARB藥物（如患者不能耐受ACEI，可使用ARB）；介入術(shù)治療（對(duì)STEMI采取緊急介入治療，對(duì)NSTEMI予侵入性評(píng)估及擇期完成血運(yùn)重建，對(duì)UA采取藥物治療或冠脈造影，必要時(shí)行PCI術(shù)）；合并高血壓病、糖尿病、心力衰竭、房顫等時(shí)按相應(yīng)指南予以治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)藥湯劑：五指毛桃30 g，黨參15 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，甘草5 g，陳皮10 g，法半夏10 g，竹茹5 g，枳殼15 g，石菖蒲15 g，紅曲5 g，炒麥芽20 g，夏天無(wú)15 g，丹參20 g，川芎15 g。隨證加減，每日1劑，水煎服300 mL，分早中晚3次溫服。兩組藥物治療時(shí)間均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于入組時(shí)及治療14 d后對(duì)患者的心功能（心功能NYHA分級(jí)）、西雅圖心絞痛量表（SAQ）、中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分；對(duì)超敏肌鈣蛋白（cTnT）與腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）進(jìn)行檢測(cè)。1）西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)分中共包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意情況及對(duì)疾病的認(rèn)知情況5個(gè)維度，共19個(gè)問(wèn)題，以總分越高表示病情越輕。2）中醫(yī)癥狀應(yīng)用《中藥新藥治療冠心病（胸痹心痛）臨床研究指導(dǎo)原則》［6］癥狀分級(jí)量化表進(jìn)行評(píng)分，中醫(yī)主要癥狀包括胸痛、胸悶、氣短、心悸、神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、自汗及不寐9項(xiàng)，每項(xiàng)均以無(wú)癥狀為0分，以癥狀輕微為1分，以癥狀中等為2分，以癥狀嚴(yán)重為3分，各項(xiàng)癥狀總評(píng)分范圍0～27分，以分?jǐn)?shù)越低表示癥狀越輕微。3）對(duì)比兩組治療前后的心功能評(píng)分、SAQ評(píng)分、中醫(yī)癥狀總評(píng)分及cTnT與NT-proBNP、hs-CRP指標(biāo)變化情況。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組治療不良反應(yīng)的發(fā)生率。4）出院后隨訪指標(biāo)：兩組患者出院后均隨訪6個(gè)月，分別詳細(xì)記錄兩組患者6個(gè)月內(nèi)的再住院及主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率，包括再次急性心肌梗死、心源性死亡及頑固性心絞痛發(fā)作等；來(lái)評(píng)價(jià)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比及率，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能療效（NYHA）比較 見表1。兩組治療前心功能級(jí)別差異不明顯（均P＞0.05）。兩組治療后心功能Ⅰ級(jí)例數(shù)較治療前增加，心功能Ⅱ級(jí)例數(shù)較治療前下降（均P＜0.05）；且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后心功能療效（NYHA）比較（n）

2.2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 見表2。兩組治療前，兩組SAQ評(píng)分、中醫(yī)癥狀總評(píng)分比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療14 d后，觀察組SAQ評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組中醫(yī)癥狀總評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后兩組臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后兩組臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療14 d后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療14 d后治療前治療14 d后SAQ評(píng)分66.17±6.7377.28±8.16*△64.53±6.1269.47±9.24*中醫(yī)癥狀總評(píng)分18.52±6.746.54±6.25*△18.61±7.1410.51±5.38*

2.3 兩組治療前后cTnT、NT-proBNP和血清hs-CRP水平比較 見表3。兩組治療前cTnT、NT-proBNP和血清hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療后cTnT與NT-proBNP、血清hs-CRP與治療前比較均下降（均P＜0.05），且治療組治療后cTnT與NT-proBNP、血清hs-CRP水平下降較對(duì)照組明顯（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后cTnT、NT-proBNP和血清hs-CRP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后cTnT、NT-proBNP和血清hs-CRP水平比較（±s）

組 別 時(shí)間cTnT（μg/L）NT-proBNP（pg/mL）hs-CRP（mg/L）治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）治療前治療14 d后治療前治療14 d后2.71±1.020.55±0.34*△2.52±0.831.01±0.52*481.54±92.76185.57±46.24*△460.62±98.57328.45±28.43*21.11±6.876.79±2.41*△20.83±7.538.57±2.73*

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。在14 d治療期間內(nèi)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n）

2.5 兩組預(yù)后隨訪情況比較 見表5。隨訪6個(gè)月，治療組再住院、再次心梗、頑固性心絞痛、心源性死亡發(fā)生均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表5 兩組預(yù)后隨訪情況比較（n）

3 結(jié) 論

ACS是一類發(fā)病率、死亡率高的心血管急癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。西醫(yī)認(rèn)為ACS常因遺傳因素、吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，在各種誘因下發(fā)生內(nèi)膜損傷、不穩(wěn)定斑塊糜爛或破裂，血小板聚集及凝血酶激活導(dǎo)致血栓形成，造成相應(yīng)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，引起心肌缺血或壞死［7］。

ACS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”“胸痹”“厥心痛”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背胛間痛”，認(rèn)為常因勞累過(guò)度、情志內(nèi)傷、外邪犯擾或飲食失節(jié)等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)誘發(fā)心脈痹阻，臨床證候多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。鄧鐵濤教授認(rèn)為嶺南地區(qū)多濕熱，冠心病患者多嗜肥貪厚、傷脾傷正，或多年老臟衰，脾虛不化，聚濕釀痰，痰濁留滯致心陽(yáng)不宣，血脈不暢，故常見氣虛痰瘀證。氣虛以脾氣虛為主，氣為血之帥，氣虛血行無(wú)力加重心脈瘀阻［8］。劉希旖等對(duì)316例ACS患者中醫(yī)證候特征研究分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證素都以氣虛、血瘀、痰濁最為多見［9］。牛子長(zhǎng)等對(duì)近20年關(guān)于ACS中醫(yī)證素證型研究的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，證型以心血瘀阻、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻占絕大比例，證候要素統(tǒng)計(jì)前三分別為血瘀、氣虛、痰濁［10］。故可見ACS屬本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛多為氣虛，標(biāo)實(shí)多為痰濁、血瘀，虛羸致實(shí)，實(shí)盛致虛。ACS目前西醫(yī)的治療主要為西藥加冠脈介入術(shù)，已在臨床上廣泛應(yīng)用，但仍有許多術(shù)后再發(fā)狹窄和支架內(nèi)血栓形成、心絞痛發(fā)作、微循環(huán)障礙、出血、長(zhǎng)期服藥等問(wèn)題困擾，而中醫(yī)藥治療冠心病歷史悠久，有改善癥狀及生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)，故中西醫(yī)結(jié)合有望更佳診療ACS。結(jié)合冠心病總體病機(jī)，加上嶺南獨(dú)特地理、氣候、患者體質(zhì)等因素，采用益氣化痰活血之法尤為妥帖。

本研究湯藥結(jié)合全國(guó)名老中醫(yī)鄧鐵濤教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)［11］，由四君子合溫膽湯化裁而成，方中竹茹化熱痰、法半夏祛寒痰、枳殼寬中理氣、陳皮運(yùn)脾化痰，總可除痰利氣、條達(dá)氣機(jī)；白術(shù)、茯苓、甘草、黨參、黃芪等可起補(bǔ)氣扶正，運(yùn)脾化濕之功?，F(xiàn)代統(tǒng)計(jì)研究總結(jié)了溫膽湯的多個(gè)活性成分可通過(guò)多個(gè)靶點(diǎn)、多條通路發(fā)揮治療冠心病作用［12］。方中添加了嶺南特色藥五指毛桃，益氣而不化燥傷陰，可起“少火生氣”之用，現(xiàn)代研究亦證實(shí)它含有黃酮類、香豆素類等活性成分及人體所需礦元素，能抗氧化、補(bǔ)益、提高免疫力、消炎鎮(zhèn)痛、改善消化等［13］。夏天無(wú)活血通絡(luò)，行氣止痛，亦有抗血小板聚集、控制血壓、抗心律失常等作用［14］。石菖蒲化痰通竅醒神，其揮發(fā)油與β-細(xì)辛醚成分可減輕心肌受損，還能降脂、擴(kuò)血管及防血栓形成［15］。丹參配伍川芎加強(qiáng)活血化瘀，行氣通脈，兩者組成的對(duì)藥可改善冠脈血流狀態(tài)，在臨床上作為湯藥及中成藥主要成分已廣為研究及應(yīng)用［16］?？紤]臨床上ACS患者大部分納差，加紅曲、炒麥芽開胃氣醒脾運(yùn)，還可降脂降糖、抗肥胖控制血壓［17］。全方益氣而不化燥，活血而不傷正，運(yùn)脾而不留濁，補(bǔ)瀉兼施，陰陽(yáng)并調(diào)。

本研究結(jié)果顯示治療14 d后，治療組中醫(yī)癥狀總評(píng)分、cTnT與NT-proBNP、血清hs-CRP水平均低于對(duì)照組，SAQ評(píng)分高于對(duì)照組，改善心功能方面優(yōu)于對(duì)照組，在治療后6月的隨訪里，治療組的再住院率及主要心血管不良事件發(fā)生率較照組明顯降低。由此可見，在指南規(guī)范的西醫(yī)診療基礎(chǔ)上聯(lián)用益氣化痰活血類的經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)藥，能更好改善患者的心絞痛癥狀、心功能及生活質(zhì)量及預(yù)后情況。同時(shí)結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差別不大。故對(duì)氣虛痰瘀證的ACS患者，中西醫(yī)結(jié)合治療的療效顯著及安全性好，值得進(jìn)一步研究。