徐 夢(mèng) 柳 艷 余 愿 牛彥鋒 肖 勇△

（1.湖北省洪湖市人民醫(yī)院，湖北 洪湖 433200；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

膿毒血癥屬于全身性炎癥反應(yīng)綜合征，多好發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克或外科大手術(shù)后［1］。該病患者具有病情危重，進(jìn)展快速及多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，臨床死亡率居高不下［2］。西醫(yī)對(duì)膿毒血癥治療手段眾多，如早期復(fù)蘇、抗生素應(yīng)用、增強(qiáng)肌力、血管加壓及機(jī)械通氣等，但僅能在一定程度上延緩病情進(jìn)展，總體死亡率仍未見(jiàn)明顯降低［3］。近年來(lái)中醫(yī)對(duì)于膿毒血癥病因病機(jī)及治療研究逐漸深入，證實(shí)中醫(yī)方劑應(yīng)用可從多環(huán)節(jié)刺激激活自身抗炎通路，改善患者病理生理狀態(tài)，這對(duì)于改善疾病預(yù)后具有重要意義［4］。本文旨在探討清熱養(yǎng)陰?kù)铕鲲嬢o助烏司他丁治療膿毒血癥療效及對(duì)炎癥因子、細(xì)胞免疫功能水平的影響，為中西醫(yī)結(jié)合方案應(yīng)用提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥醫(yī)學(xué)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合濕熱瘀結(jié)證辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡≤75歲；方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近8周內(nèi)應(yīng)用研究相關(guān)藥物及免疫抑制劑；嚴(yán)重胃腸功能衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2018年3月湖北省洪湖市人民醫(yī)院收治膿毒血癥患者共60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各30例。對(duì)照組男性12例，女性18例；平均年齡（34.87±6.12）歲；平均病程（8.21±1.44）d；平均體溫（38.92±0.74）℃；平均心率（103.76±4.26）次/min；平均呼吸頻率（26.81±5.57）次/min；平均血氧飽和度（92.17±8.46）%；平均WBC計(jì)數(shù)水平（23.61±4.39）×109/L；根據(jù)原發(fā)病因劃分，急性化膿性膽管炎8例，外傷性消化道穿孔7例，急性壞死性胰腺炎15例；根據(jù)合并慢性基礎(chǔ)疾病類(lèi)型劃分，原發(fā)性高血壓17例，冠心病9例，2型糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病4例。觀(guān)察組男性14例，女性16例；平均年齡（34.96±6.15）歲；平均病程（8.16±1.41）d；平均體溫（39.03±0.79）℃；平均心率（103.09±4.15）次/min；平均呼吸頻率（27.14±5.33）次/min；平均血氧飽和度（92.31±8.67）%；平均WBC計(jì)數(shù)水平（24.01±4.54）×109/L；根據(jù)原發(fā)病因劃分，急性化膿性膽管炎10例，外傷性消化道穿孔5例，急性壞死性胰腺炎15例；根據(jù)合并慢性基礎(chǔ)疾病類(lèi)型劃分，原發(fā)性高血壓15例，冠心病10例，2型糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均參考《國(guó)際膿毒癥和感染性休克管理指南2012》［5］給予包括抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇及血液凈化在內(nèi)對(duì)癥干預(yù)。1）對(duì)照組給予氫化可的松（麗江映華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113038）靜脈滴注，100 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中稀釋?zhuān)?小時(shí)給藥1次，至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［中心靜脈壓8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），SvO2≥0.7］后減量至100 mg/d。2）觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上輔以清熱養(yǎng)陰?kù)铕鲲嬛委?，組方：蒲公英30 g，金銀花30 g，白花蛇舌草30 g，玄參20 g，丹參20 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，太子參12 g，甘草8 g。每劑加水300 mL煎煮30 min，留汁早晚分服；兩組療程均為7 d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》［6］標(biāo)準(zhǔn)記錄高熱、神疲乏力、刺痛有定處、氣短煩躁及惡心嘔吐癥狀評(píng)分。2）病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用APACHEⅡ評(píng)分和MarshaⅡ評(píng)分［7］，分值越高提示病情越嚴(yán)重。3）炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-5（IL-6）。采集空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心15 min，吸取上清液待檢，分別于治療前1 d和療程結(jié)束后第1日清晨8點(diǎn)取樣檢測(cè)。采用貝克曼公司AU3800全自動(dòng)生化分析儀。4）CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平檢測(cè)采用賽默飛Attune全自動(dòng)流式細(xì)胞儀。5）記錄住院期間死亡例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］顯效：中醫(yī)證候積分減分率＞70%；有效：血清肝功能指標(biāo)改善，中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀(guān)察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后各癥狀積分均明顯下降（P＜0.05）。觀(guān)察組治療后中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組治療后（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 高熱 神疲乏力 刺痛有定處 氣短煩躁 惡心嘔吐觀(guān)察組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療前治療后4.09±1.020.88±0.15*△4.20±1.061.22±0.43*4.43±0.980.92±0.21*△4.49±0.951.40±0.38*4.17±0.940.88±0.18*△4.25±0.971.37±0.39*4.21±0.870.79±0.16*△4.14±0.841.46±0.34*3.94±0.770.70±0.20*△3.86±0.741.39±0.36*

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分和MarshaⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分和MarshaⅡ評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05）。且觀(guān)察組治療后評(píng)分更低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ、MarshaⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ、MarshaⅡ評(píng)分比較（分，±s）

組別觀(guān)察組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后7 d治療前治療后7 d APACHEⅡ17.35±2.1813.26±1.30*△17.27±2.1415.68±1.71*MarshaⅡ10.74±2.425.30±1.71*△10.82±2.457.16±2.08*

2.4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療后TNF-α、CRP、IL-6均顯著低于治療前（P＜0.05）。且觀(guān)察組治療后炎性細(xì)胞因子水平更低（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（±s）

組別觀(guān)察組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后7 d治療前治療后7 d TNF-α（ng/mL）2.36±0.360.70±0.11*△2.41±0.381.57±0.23*CRP（mg/mL）70.13±11.1619.29±2.70*△70.30±11.2345.45±5.98*IL-6（pg/mL）266.72±84.02105.29±33.04*△269.41±85.13178.46±50.59*

2.5 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表5。兩組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著高于治療前，CD8+顯著低于治療前（均P＜0.05）。且觀(guān)察組治療后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平改善更明顯（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較（±s）

表5 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較（±s）

組別觀(guān)察組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后7 d治療前治療后7 d CD3+（%）41.37±2.6958.32±5.20*△41.43±2.7350.27±4.46*CD4+（%）30.48±2.9057.56±5.25*△30.32±2.8541.44±4.59*CD8+（%）28.84±3.6124.23±2.20*△28.79±3.5426.50±2.62*CD4+/CD8+1.15±0.281.99±0.46*△1.17±0.301.55±0.39*

2.6 兩組住院期間死亡率比較 對(duì)照組和觀(guān)察組患者住院期間死亡率分別為13.33%（4/30），0%（0/30）。觀(guān)察組住院期間死亡率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

膿毒血癥是臨床常見(jiàn)內(nèi)科急重癥之一，其臨床癥狀復(fù)雜多變，可在短期內(nèi)導(dǎo)致器官功能衰竭，總體死亡率可達(dá)10%～30%［8］。已有研究顯示［9］，膿毒血癥病情發(fā)生發(fā)展與毒素感染激活全身炎癥信號(hào)通路和免疫功能異常關(guān)系密切；其中多系統(tǒng)生理病理?yè)p傷可刺激多種炎性遞質(zhì)大量合成釋放，而炎性細(xì)胞因子水平能夠有效反映膿毒血癥病情嚴(yán)重程度及遠(yuǎn)期預(yù)后；其中CRP早期水平升高提示預(yù)后不佳［10］。IL-6和TNF-α均是炎性細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)形成重要標(biāo)志物，兩者合成分泌亢進(jìn)可導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)障礙，甚至引起組織器官功能損傷發(fā)生［11］。而細(xì)胞免疫功能指標(biāo)在膿毒血癥病情進(jìn)展過(guò)程中多處于紊亂狀態(tài)，這可導(dǎo)致機(jī)體遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)和醫(yī)源性感染出現(xiàn)，影響病原菌清除效果，促進(jìn)炎癥遞質(zhì)抗炎效應(yīng)漂移，加重膿毒血癥病情［12］。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)膿毒血癥名稱(chēng)，主要依據(jù)臨床癥狀將其歸為“熱病”范疇［13］。該病基本病機(jī)為正氣虧虛、邪毒內(nèi)侵、濕熱蘊(yùn)積、瘀血阻脈，日久氣機(jī)擾亂，臟腑失衡［14］。同時(shí)中醫(yī)學(xué)者還提出膿毒血癥屬?gòu)?fù)雜綜合征，可為熱證、瘀證及虛證互結(jié)而致病情進(jìn)展［15］。中醫(yī)治療膿毒血癥當(dāng)以清熱毒、滋腎陰及活血瘀為主。本研究所用清熱養(yǎng)陰?kù)铕鲲嫿M方中，蒲公英解毒散結(jié)，金銀花清熱涼血，白花蛇舌草解毒活血，玄參滋陰清熱，丹參活血散瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，赤芍通絡(luò)行血，太子參養(yǎng)陰生津，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏標(biāo)本兼治之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，金銀花中綠原酸成分可有效抑殺病原菌，拮抗內(nèi)毒素誘發(fā)炎癥反應(yīng)亢進(jìn)，改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能［16］；蒲公英素及蒲公英固醇具有廣譜抑菌、鎮(zhèn)靜及抗驚厥等多種作用［17］；而丹參酮?jiǎng)t能夠抑制血小板聚集，降低血小板表面物質(zhì)活性，預(yù)防血栓形成，有助于降低器官功能衰竭和死亡風(fēng)險(xiǎn)［18］。

本次研究結(jié)果中，觀(guān)察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀(guān)察組治療后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分及MarshaⅡ評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)觀(guān)察組住院期間死亡率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合療法治療膿毒血癥有助于提高病情控制效果，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。觀(guān)察組治療后炎性細(xì)胞因子和細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明中藥方劑輔助用于膿毒血癥患者治療可有效抑制機(jī)體炎性細(xì)胞因子釋放，提高細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，清熱養(yǎng)陰?kù)铕鲲嬢o助烏司他丁治療膿毒血癥能夠顯著緩解臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，改善細(xì)胞免疫功能，并有助于提高存活率。