及 孟 李光智 余 洪 王轉轉 遲 嬌（海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203）

急性心力衰竭（AHF）是由多種原因導致心臟功能和解剖結構發(fā)生改變，導致心室的射血和充盈不足所致的臨床綜合征，可由心臟原有的疾病，也可由新發(fā)的心臟疾病引起［1-2］。由于心臟功能的改變導致心臟的負荷增加，從而導致心肌耗氧量增加，AHF在臨床上多表現為急性肺水腫引起的相關臨床表現，如急性呼吸困難、大汗、喘憋及心源性休克等，是臨床上的常見急危重癥疾病之一［3］。有相關研究報道顯示［4］，隨著我國老齡化人口的增多，AHF的患病率逐年增高，已成為常見的老年性疾病之一。中醫(yī)學認為AHF屬于“厥證”“脫證”“閉證”等范疇，其發(fā)病機制在于心氣虛，進而導致心臟鼓動無力，心臟血瘀、氣滯等加重心臟的虛損，從而導致AHF的發(fā)生［5］。破格救心湯由李可老中醫(yī)所創(chuàng)，其方可在AHF陽脫陰竭之時有回陽救逆、益陽合陰之功效，對改善心功能有較滿意的臨床療效［6］。本文采用破格救心湯聯合重組人腦利鈉肽治療AHF陽虛水泛證患者，觀察中西醫(yī)結合治療對AHF陽虛水泛證患者的臨床療效、心腎功能與血清腦鈉肽（BNP）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白I（cTnI）水平的影響，為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標準：（1）參照中華醫(yī)學會心血管分會《急性心力衰竭診斷和治療指南》［7］中AHF的診斷標準：有導致心力衰竭病因，如冠心病等；突發(fā)呼吸困難，需要端坐呼吸，口唇發(fā)紺，四肢發(fā)冷等；肺部廣泛濕啰音；X線示心影擴大；實驗室檢查BNP、心肌壞死標志物濃度升高。（2）心功能分級參照美國紐約心臟學會（NYHA分級）心功能分級標準［8］：Ⅰ級為有冠心病，但不影響日常生活；Ⅱ級為有冠心病，體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常生活可出現癥狀；Ⅲ級為有冠心病，體力活動明顯受限，輕微活動可出現癥狀；Ⅳ級為有冠心病，休息時有心衰癥狀，體力活動加重。2）中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］中對AHF陽虛水泛證的診斷標準，癥見面色晄白、氣喘、憋氣、畏寒肢冷、乏力、精神倦怠、口唇發(fā)紺、小便少，舌質暗，舌苔滑膩，脈細促。3）納入標準：符合AHF的中西醫(yī)診斷標準；符合陽虛水泛證表現；非急性心肌梗死后心力衰竭，均符合心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡50～85歲；患者及家屬知曉本研究治療方案，并簽署知情同意書；本研究經本院倫理委員會審批通過。3）排除標準：血壓低于90/60 mmHg者；合并腎肝心腦等系統疾病者；心源性休克：收縮壓小于90 mmHg持續(xù)30 min以上，且有外周血管收縮表現，如面色蒼白、尿量減少（＜20 mL/h）等；合并免疫系統、血液系統疾病及內分泌系統等嚴重疾病者；過敏體質者；合并惡性腫瘤者；有精神疾病及依從性差者；凡能增加病死率的因素：如有梗阻性心肌病、心源性休克、完全房室傳導阻滯、有明顯感染等；臨床資料不完整者。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2018年6月期間本院收治的116例AHF陽虛水泛證患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與研究組各58例。對照組男性27例，女性31例；年齡55～80歲，平均（66.52±8.65）歲；心功能分級為Ⅱ級33例，Ⅲ級25例；基礎疾病為冠心病32例，冠心病合并高血壓病26例。研究組男性28例，女性30例；年齡56～78歲，平均（65.64±8.24）歲；心功能分級為Ⅱ級32例，Ⅲ級26例；基礎疾病為冠心病31例，冠心病合并高血壓病27例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者入院后均予以常規(guī)內科治療，根據患者自身情況給予吸氧、利尿劑、血管緊張素、洋地黃等藥物治療。1）對照組：采用凍干重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033，規(guī)格：0.5 mg×1瓶）治療。使用方法：治療的首次靜脈沖擊劑量為1.5 μg/kg，重組人腦利鈉肽0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液83.3 mL稀釋，根據1.5 μg/kg取相應稀釋后的藥液靜推，繼續(xù)給予余液根據0.0075 μg/（kg·min）靜脈泵入，隨后給予維持量0.0075 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入3 d。密切觀察患者生命體征變化情況，根據生命體征及心衰緩解情況調整［10］。3 d后給予內科常規(guī)治療至2周。2）研究組：采用破格救心湯聯合重組人腦利鈉肽治療，重組人腦利鈉肽的用法、用量同對照組。破格救心湯，組成：附子150 g，生山茱萸 120 g，干姜 60 g，炙甘草 60 g，紅參30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，磁石30 g。每日1劑。用法：煮水煎服，每日2次，早晚服用，每次200 mL。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 1）治療結束后比較兩組臨床療效。2）兩組治療前后心功能指標比較：兩組在治療前及治療后均使用超聲心動圖（邁瑞Mindray，DC-N2S）檢測左心室射血分數（LVEF）水平，左心室舒張末內徑（LVEDD）、左心室收縮末內徑（LVESD），實驗操作嚴格按照說明書進行。3）兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較：中醫(yī)主癥（心悸、喘促、口唇發(fā)紺、面色蒼白、肢冷畏寒），次癥（昏厥譫妄），計分方法參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］。4）兩組治療前后血清BNP、CK-MB及cTnI水平比較：所有患者入院前及治療2周后1 d均采取空腹狀態(tài)時的肘靜脈血4 mL，采用酶聯免疫吸附試劑盒（購自上海酶聯生物科技有限公司）測定血清BNP、CK-MB及cTnI水平，實驗操作嚴格按照說明書進行。5）比較兩組不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準［9］顯效：患者心力衰竭癥狀、肺部啰音消失，心功能提高≥2級者。有效：患者心力衰竭癥狀、肺部濕啰音有所減輕，心功能提高≥1級者。無效：治療后患者心力衰竭癥狀不變或加重或死亡?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或方差分析比較，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組治療后總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后心功能指標比較 見表2。兩組治療前心功能相關指標比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組治療3 d后LVEF水平較治療前升高，LVEDD、LVESD水平較治療前均降低，且研究組改變幅度大于對照組（P＜0.05），兩組治療7d后LVEF水平較治療前及治療3 d后升高，LVEDD、LVESD水平較治療前及治療3 d后均降低，且研究組改變幅度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與本組治療3 d比較，#P＜0.05；與對照組治療3 d比較，△P＜0.05；與對照組7 d比較，▲P＜0.05。下同

組別研究組（n=58）對照組（n=58）時間治療前治療3 d治療7 d治療前治療3 d治療7 d LVEF（%）37.80±6.6548.31±4.65*△57.41±6.67*#▲38.46±6.2442.44±5.18*48.41±6.81*#LVEDD（mm）57.52±7.4650.58±5.39*△45.35±4.67*#▲58.74±6.7455.12±6.07*51.31±4.89*#LVESD（mm）51.79±3.1346.45±2.04*△40.45±2.01*#▲52.21±2.7048.54±2.07*45.54±2.09*#

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。兩組治療前中醫(yī)證候積分比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組治療3 d后中醫(yī)證候積分較治療前均降低，且研究組降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05），兩組治療7 d后中醫(yī)證候積分較治療前及治療3 d后均降低，且研究組降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

組 別 時 間 喘促 口唇發(fā)紺 心悸 面色蒼白 昏厥譫妄 肢冷畏寒治療前治療3d治療7d治療前治療3d治療7d研究組（n=58）對照組（n=58）4.81±1.242.81±1.05*△1.16±0.60*#▲4.72±1.213.84±1.08*2.34±0.62*#4.52±1.562.58±1.09*△1.35±0.63*#▲4.74±1.543.62±1.07*2.61±0.85*#3.99±1.632.05±1.02*△1.06±0.68*#▲3.91±1.702.94±1.03*2.12±0.70*#3.92±1.592.08±1.01*△1.22±0.67*#▲3.94±1.623.01±1.00*2.23±0.81*#4.57±1.592.60±1.01*△1.35±0.63*#▲4.62±1.573.63±1.02*2.61±0.85*#4.70±1.462.59±1.11*△1.53±0.67*#▲4.69±1.483.66±1.10*2.60±0.85

2.4 兩組治療前后血清BNP、CK-MB及cTnI水平比較 見表4。兩組治療前血清BNP、CK-MB及cTnI水平比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組治療3 d后血清BNP、CK-MB及cTnI水平較治療前均降低，且研究組降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05），兩組治療7 d后血清BNP、CK-MB及cTnI水平較治療前及治療3 d后均降低，且研究組降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清BNP、CK-MB及cTnI水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清BNP、CK-MB及cTnI水平比較（±s）

組別研究組（n=58）對照組（n=58）時間治療前治療3 d治療7 d治療前治療3 d治療7 d BNP（ng/dL）595.75±19.56374.34±15.59*△214.23±12.74*#▲598.24±20.81485.72±18.98*253.86±16.58*#CK-MB 16.23±4.4710.52±3.93*△7.59±2.58*#▲16.66±5.2313.51±3.95*10.58±2.87*#cTnI 2.39±0.211.82±0.21*△1.33±0.12*#▲2.43±0.342.05±0.23*1.65±0.14*#

2.5 兩組不良反應發(fā)生比較 見表5。兩組均未出現嚴重不良反應停藥或對癥治療后均得到緩解。研究組不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組不良反應發(fā)生比較［n（%）］

3 討論

有研究發(fā)現［11］，AHF患者的BNP、LVEF、LVEDD、LVESD等指標，隨著心功能不全程度的加重出現明顯變化。重組人腦利鈉肽是經重組DNA技術合成的人腦利鈉肽，可有效地擴張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統等，延緩心臟重構，而起到緩解心衰的癥狀，同時還可起到利尿的作用，故廣泛應用于治療AHF。

中醫(yī)學認為AHF屬于“厥證”“脫證”“閉證”等范疇，本病在心，但是常常與肺、腎、脾等臟器相互影響，其病以虛證多見，中醫(yī)辨證多為陽虛水泛、體內陽氣不足、水液氣化失司運行上犯于心，因此治療應以回陽救逆，益陽和陰為主［12］。本研究采用聯合破格救心湯進行治療，組方由附子、生山茱萸肉、干姜、炙甘草、紅參、生龍骨、生牡蠣、磁石等藥物組成。上述藥方中附片辛甘溫陽，有回陽救逆、溫補脾腎、散寒止痛之功效；干姜有溫中散寒、回陽通脈之功效，兩者合奏溫陽功效更強［13］；生山茱萸收斂元氣，固澀滑脫之功效；生龍骨可安魂，生牡蠣可強魄，二者合用可有固腎攝精、收斂元氣之功效；磁石有維系陰陽之功效；紅參有大補元氣，復脈固脫，益氣攝血之功效；將甘草與諸藥合用可減輕附片的毒性作用［14］。將上述藥配伍可有回陽救逆，益陽和陰、救急醒神之功效?，F代藥理實驗證明附片有強心、擴血管及提高免疫力等作用［15］；干姜有強心、降脂、抗氧化及保護心肌作用；紅參有抑制心肌肥厚及血管內皮凋亡等作用。

本文研究中，研究組治療后總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），說明加用破格救心湯治療AHF可顯著提高臨床療效。楊鐵驪等［16］研究中，參附注射液聯合重組人腦利鈉肽治療AHF患者總有效率高于單純重組人腦利鈉肽治療（P＜0.05），與本研究結果一致。本研究中，兩組治療后LVEF水平升高，LVEDD、LVESD水平均降低，且研究組改變幅度大于對照組（P＜0.05），說明兩組均能降低LVEDD、LVESD，升高LVEF，但是加用破格救心湯優(yōu)于單純西藥治療。結果還顯示，兩組治療后血清BNP、CK-MB及cTnI水平均降低，且研究組降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05），說明兩組均降低BNP、CK-MB及cTnI，但是加用破格救心湯優(yōu)于單純西藥。結果還顯示，兩組治療后中醫(yī)證候積分均降低，且研究組降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05），說明兩組均可改善患者的中醫(yī)癥狀，但加用破格救心湯優(yōu)于單純西藥。殷曉艷等［17］研究中，生脈注射液聯合重組人腦利鈉肽組在改善LVEF、LVEDD、BUN、Cr、BNP方面均優(yōu)于單用重組人腦利鈉肽組（P＜0.05）。景月月等［18］研究中，芪藶強心膠囊聯合重組人腦利鈉肽治療AHF患者的心功能優(yōu)于單純重組人腦利鈉肽治療（P＜0.05）。上述研究結果與本研究結果一致。兩組均未出現嚴重不良反應停藥或對癥治療后均得到緩解，說明破格救心湯聯合重組人腦利鈉肽無嚴重不良反應，安全性好。

綜上所述，AHF陽虛水泛證患者采用破格救心湯聯合重組人腦利鈉肽治療，可顯著提高臨床療效，改善心功能，降低血清BNP、CK-MB及cTnI水平，無明顯不良反應，安全性好。但本研究樣本數目較少，需大量相關研究驗證。