張允申 方 勇 丁曉雯 陶 菊 楊萬富 龔旭初 倪毓生（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

蝮蛇咬傷是夏秋季節(jié)常見的災(zāi)害性外科疾病，嚴(yán)重威脅著廣大農(nóng)村勞動人民的身體健康和生命安全，失治誤治者常常致殘或死亡。蝮蛇咬傷的治療不僅要積極保護重要臟器、搶救生命，還應(yīng)重視肢體功能的康復(fù)，以最大限度恢復(fù)勞動力。因此，針對蝮蛇咬傷后肢體腫脹疼痛癥狀，探索正確有效的臨床治療方法具有重要的意義。筆者采用七葉一枝花酊外搽聯(lián)合紅光照射，結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療方法治療蝮蛇咬傷，觀察其對傷肢腫脹疼痛及外周血炎性因子水平的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016版《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識》［1］及《中國毒蛇學(xué)》［2］分別制定。中醫(yī)證候診斷為風(fēng)火毒證［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合蝮蛇咬傷的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情屬輕證或重證；符合蝮蛇咬傷風(fēng)火毒證證候診斷；年齡18～70歲；病程小于12 h；入院前無外院抗蝮蛇毒血清治療者；入院前未經(jīng)局部切開或八風(fēng)八邪穿刺排毒、局部封閉、隔蒜灸等外治方法治療者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，且病情控制不穩(wěn)定者；患肢感染嚴(yán)重或合并基礎(chǔ)急慢性炎癥者；危證或心肝肺腎等重要臟器功能損害嚴(yán)重者；病位不位于四肢者；血清皮試陽性或發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)未能使用本研究治療者；入院前經(jīng)切開或穿刺排毒、局部封閉、隔蒜灸等外治方法治療者；外用中藥及紅光治療不能耐受者；原有基礎(chǔ)疾病引起肢體腫痛影響病情、干擾治療及療效判斷者。

1.2 臨床資料 將2018年5月至2018年10月期間南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院收住的120例蝮蛇咬傷患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組中男性26例，女性34例；年齡18～70歲，平均（53.34±16.52）歲；病位在上肢者31例，在下肢者29例；平均病程（6.52±4.34）h。對照組中男性22例，女性38例；年齡21～69歲，平均（50.92±17.45）歲；病位在上肢者34例，在下肢者26例；平均病程（6.17±4.16）h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，參照《黃家駟外科學(xué)》［4］《外科學(xué)》［5］制定如下。傷口局部處理：常規(guī)消毒傷處，如有張力性血水皰予以挑破，雷佛努爾紗條覆蓋包扎，隔日換藥1次；抗蝮蛇毒血清6000 U（上海賽倫生物技術(shù)有限公司，批號201805）皮試陰性后加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注1次（若皮試陽性，則按脫敏療法處理）；脫敏療法（參照說明書進行）：取0.9%氯化鈉注射液將抗蝮蛇毒血清稀釋20倍，分?jǐn)?shù)次皮下注射，每次觀察15 min，第一次注射0.4 mL，如無反應(yīng)可酌情增量注射，注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，可做靜脈滴注或注射(劑量同皮試陰性者)，速度應(yīng)慢，開始每分鐘不超過1 mL，以后亦不宜超過4 mL。馬破傷風(fēng)免疫球蛋白（上海賽倫生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，批號20180302）500IU，皮試陰性者在上臂三角肌附著處皮下注射。皮試陽性者，則予脫敏注射法（參照說明書進行）：在一般情況下，可用0.9%氯化鈉注射液將馬破傷風(fēng)免疫球蛋白稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30 min，第1次可注射10倍稀釋的馬破傷風(fēng)免疫球蛋白0.2 mL，觀察無發(fā)紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速等情況，即可注射第2次0.4 mL，如仍無反應(yīng)則可注射第3次0.8 mL，如仍無反應(yīng)即可將安瓿中未稀釋的馬破傷風(fēng)免疫球蛋白全量作皮下注射；有過敏史或過敏試驗強陽性者，應(yīng)將第1次注射量和以后的遞增量適當(dāng)減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。頭孢尼西鈉（揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，批號18042931），0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢尼西鈉1.0 g，靜脈滴注，每日1次，療程7 d。左氧氟沙星（揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，批號18051931）0.9%氯化鈉500 mL注射液+左氧氟沙星注射液0.4 g，靜脈滴注，每日1次，療程7 d。地塞米松（馬鞍山豐原制藥有限公司生產(chǎn)，批號180522-2）10 mg靜脈推注，每日1次，3 d；糾正水/電解質(zhì)紊亂。治療7 d。2）觀察組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予（1）七葉一枝花酊外搽。由七葉一枝花與70%酒精以3∶7比例浸泡配制而成，由本院制劑室提供，外搽于患肢腫脹、瘀紫、疼痛明顯處，每2小時1次，避免噴淋至創(chuàng)面及穿刺傷口處。（2）紅光照射。在傷肢腫脹最明顯處進行紅光照射（Cazliong紅光治療儀，型號Carnation-86，深圳普門科技有限公司，光輸出功率＞2 W，光斑直徑＞120 mm），每次20 min，每日2次，治療時予患者佩戴護目鏡，接受照射部位要充分暴露，治療頭高度距離創(chuàng)面15～20 cm，調(diào)整照射角度使光中心正對治療部位中心（以光斑完全籠罩創(chuàng)面為宜），治療過程中需密切觀察患者對溫度的感覺以及創(chuàng)面對光照的反應(yīng)。治療7 d。

1.4 觀察項目 1）傷肢腫脹、疼痛程度。于傷肢腫勢最明顯處做標(biāo)記，同時測量健肢該處周徑，分別于治療前及治療后3、6 d測量肢體周徑，計算上述各時點兩者之間的差值并記錄。采用視覺模擬量表（VAS），分別于治療前及治療后3、6 d記錄患者自覺傷肢疼痛評分。記錄兩組傷肢腫痛消失時間。2）炎性因子檢測。分別于治療前及治療后6 d抽取患者靜脈血4 mL，3000 r/min離心15 min后分離留取血清，置于-80℃冰箱保存待用。C反應(yīng)蛋白（CRP）采用免疫透射比濁法，CRP試劑盒（武漢明德生物科技有限公司），奧林巴斯2700全自動生化分析儀自動檢測；5-羥色胺（5-HT）、組胺、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附分析法（ELISA），參照試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司）說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后患肢腫脹疼痛程度比較 見表1。與治療前相比，治療后3 d對照組患肢腫脹疼痛程度雖有緩解，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組患肢腫脹疼痛減輕（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后6 d對照組患肢腫脹疼痛減輕（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患肢腫脹疼痛明顯減輕（P＜0.01），有非常顯著性差異；與對照組相比，觀察組在治療后3、6 d患肢腫脹疼痛均比對照組緩解更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后患肢腫脹疼痛程度比較（±s）

表1 兩組治療前后患肢腫脹疼痛程度比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后3 d治療后6 d治療前治療后3 d治療后6 d患肢腫脹程度（mm）42.34±13.5527.82±10.46*△11.41±5.67**△41.15±14.0538.10±13.5122.86±7.78*患肢疼痛程度（分）4.81±1.522.68±0.73*△0.38±0.44**△4.68±1.413.90±1.131.86±0.78*

2.2 兩組患肢腫脹疼痛癥狀消失時間比較 見表2。與對照組相比，觀察組治療后患肢腫脹疼痛癥狀消失用時更短（P＜0.05）。

表2 兩組患肢腫脹疼痛消失時間比較（d，±s）

表2 兩組患肢腫脹疼痛消失時間比較（d，±s）

與對照組比較，?P＜0.05

組別觀察組對照組n 6060腫脹消失時間6.73±2.48*8.68±3.22疼痛消失時間5.32±2.04*7.44±2.86

2.3 兩組治療前后血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較 見表3。與治療前比較，兩組治療后CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平均下降，對照組CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低更為明顯（P＜0.01）。與對照組比較。觀察組各項指標(biāo)改善更為明顯，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清CRP、5-HT、組胺、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后6d治療前治療后6d CRP（mg/L）34.06±17.258.11±4.29**△32.87±19.1118.73±9.31*5-HT（ng/mL）681.65±237.21365.82±196.25**△703.48±257.30515.23±202.03*組胺（ng/mL）18.33±6.6211.16±5.23*△17.81±6.3116.12±5.70 TNF-α（μg/L）120.42±46.3952.38±27.35**△118.64±51.0280.21±35.66*IL-6（ng/L）11.64±5.422.05±1.34**△12.25±6.094.75±3.08**

3 討論

抗蝮蛇毒血清作為唯一特效藥廣泛應(yīng)用于蝮蛇咬傷的救治之中，但其只可中和游離蛇毒，對已受損臟器功能無保護作用，也不能減輕中毒癥狀和炎癥反應(yīng)［6-7］，中醫(yī)藥等外治方法的參與對改善局部、全身中毒癥狀以及減少并發(fā)癥發(fā)生的作用仍不容忽視［8］。本院蛇傷?？朴杉镜聞倮蠈＜覄?chuàng)建于1956年，在長期的臨床實踐中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，曾參與國家中管局“十一五”重點?？茀f(xié)作組《蝮蛇咬傷診療方案》，七葉一枝花酊、季德勝蛇藥片、蝮蛇解毒湯被納入診療規(guī)范用藥之中。無論季德勝蛇藥片還是蝮蛇解毒湯，七葉一枝花均視為要藥。七葉一枝花性苦微寒，具有清熱解毒、消腫止痛的功效，用于牙齦、咽喉腫痛，疔瘡癰腫，蛇蟲咬傷等［9］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為其提取物具有抗菌、抗炎、止血、抗氧化等作用［10］。外用七葉一枝花酊劑可以明顯抑制肢體毛細(xì)血管通透性的增加［11］，在緩解局部腫痛、恢復(fù)肢體功能的同時，可增強全身解毒之效。研究表明［12-13］，低強度的紅光照射能使細(xì)胞線粒體產(chǎn)生一系列光化學(xué)、光刺激效應(yīng)，增加線粒體中多種酶的活性，促進細(xì)胞新陳代謝，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達、炎細(xì)胞的功能、氧化應(yīng)激，控制水腫及出血等機制，減輕炎癥反應(yīng)、緩解肢體腫痛，加速損傷組織的愈合。

蝮蛇咬傷后機體處于創(chuàng)傷、中毒、感染的病理狀態(tài)，蛇毒刺激機體釋放5-HT、組胺等物質(zhì)，使毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿滲出血管外，瘀滯皮下及組織間形成腫脹［14-15］。蛇毒還可激發(fā)機體炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)和氧自由基［16-17］，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子如CRP、TNF-α、IL-6的升高。CRP貫穿炎癥反應(yīng)始終，多數(shù)毒蛇咬傷患者CRP均呈升高狀態(tài)，且特異性較高［18］。TNF-α、IL-6均是早期炎癥反應(yīng)的經(jīng)典促炎因子，能在細(xì)胞核水平誘導(dǎo)包括其自身在內(nèi)的多種炎性因子表達上調(diào)，從而激發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng)，CRP、IL-6、TNF-α水平與炎癥反應(yīng)強度、病情恢復(fù)呈正相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測其水平變化亦有助于病情評估及預(yù)后的判斷［18-20］。

本研究觀察顯示，觀察組治療后3、6 d患肢腫脹均明顯減輕，且比對照組緩解更為明顯，有明顯差異，進一步說明采用七葉一枝花酊及紅光治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在緩解傷肢腫脹方面較對照組速度快，效果優(yōu)，這與研究報道結(jié)果一致［14，21］。本研究在上述觀察基礎(chǔ)上，進一步探討該治療方法對機體炎癥反應(yīng)的影響。觀察顯示，兩組患者血清5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6水平均不同程度升高，提示蝮蛇咬傷后機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，這與以往報道相符［22］，治療后兩組5-HT、組胺、CRP、TNF-α、IL-6水平不同程度的下降，觀察組治療后CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低更為明顯，有非常明顯差異。與對照組相比，觀察組各項指標(biāo)改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢?，七葉一枝花酊聯(lián)合紅光治療能夠明顯減少機體釋放5-HT、組胺，較快降低外周血CRP、TNF-α、IL-6水平。

綜上所述，七葉一枝花酊聯(lián)合紅光治療能夠加速蝮蛇咬傷肢體腫脹疼痛癥狀的消退，更快緩解全身炎癥反應(yīng)，進一步證實了中醫(yī)藥等外治方法的應(yīng)用對改善局部、全身中毒癥狀以及減少并發(fā)癥發(fā)生的重要作用，也為該方法的臨床應(yīng)用及推廣提供了一定的理論支持。