孫煥林 張艷嬌

我國(guó)60歲以上的老年人已達(dá)2.2億，高血壓患病率為49%，而用藥血壓控制率不足10%，這是導(dǎo)致其并發(fā)冠心病、腦中風(fēng)的根源。究其原因，乃降血壓藥物不規(guī)范使用所致。為此，筆者根據(jù)患高血壓用藥40多年經(jīng)驗(yàn)及對(duì)臨床病人使用降壓藥物觀查結(jié)果，對(duì)此略加介紹，供參考。

第一：應(yīng)及時(shí)用藥，終生堅(jiān)持老年人一旦確診為高血壓，切不可認(rèn)為血壓高點(diǎn)沒(méi)關(guān)系，應(yīng)及時(shí)服藥治療。早用藥早受益，一定記住要終生治療。高血壓患者一般從40歲起增多，常以收縮壓升高為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)，55歲以上患者一多半是單純性收縮期高血壓，70歲以上患者則高達(dá)90%。故一旦確診為老年高血壓，千萬(wàn)不能寄希望于像年輕人那樣通過(guò)運(yùn)動(dòng)、減體重等非藥物療法降壓，因?yàn)槟愕钠鞴僖牙匣?，?yīng)立即采用降壓藥物治療。血壓降至正常也不能隨意停藥，否則血壓易回到治療前水平，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥。

第二：應(yīng)采用個(gè)體化治療方案有些老年人聽(tīng)別人說(shuō)用某種降壓藥好，便跟風(fēng)使用，這是錯(cuò)誤的。應(yīng)根據(jù)高血壓類型、具體病情、耐受性、病人意愿及承受能力選藥。臨床根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，將夜間血壓下降幅度超過(guò)白天10%者稱為杓型血壓;超過(guò)20%者為深杓型;不足10%者為非杓型;如果夜間血壓超過(guò)白天，則為反杓型。反杓型心血管事件發(fā)生率和死亡率比杓型高2.16倍。老年高血壓中，深杓型者中風(fēng)危險(xiǎn)是杓型3.37倍。研究顯示，杓型高血壓患者選用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，每天早晨服用一次效果最佳;非杓型高血壓患者可采用晚間睡前服用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，有控制“晨峰”作用;也可早晚分次服藥，能使更多人血壓穩(wěn)定。個(gè)體化治療的最終目的是最大程度地降低靶器官損害，給老年人帶來(lái)益處。

第三：應(yīng)盡量選長(zhǎng)效降壓藥物目前降壓藥物種類繁多，按藥物作用時(shí)間一般分為短效、中效和長(zhǎng)效，服藥前一定要弄明白自己服的是哪一種。短效一般降壓維持5～8小時(shí)，如硝苯地平、卡托普利等;中效能維持10～12小時(shí)，大都是緩釋片;長(zhǎng)效的藥效能維持24小時(shí)以上，如硝苯地平控釋片、氨氯地平等。長(zhǎng)效降壓藥能在24小時(shí)內(nèi)有效控制血壓，避免血壓大幅波動(dòng)，能平穩(wěn)控制血壓，不良反應(yīng)少，不易漏服藥，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。

第四：應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)承受能力。避免頻繁換藥高血壓是一種慢性病，需長(zhǎng)期或終生服用，這長(zhǎng)年開(kāi)銷不得不考慮。切不可只把貴藥當(dāng)成“好藥”，一般來(lái)講，能有效、穩(wěn)定控制血壓升高又無(wú)不良反應(yīng)，就是適用的好藥。從目前的藥價(jià)看，長(zhǎng)效制劑藥物貴，短效藥物便宜;合資企業(yè)生產(chǎn)藥貴，國(guó)產(chǎn)藥價(jià)廉。這些藥物只要服用得當(dāng)，都能有效控制血壓。

第五：逐漸降低血壓，千萬(wàn)急不得許多老年人一旦確診為高血壓，都想盡快把血壓降下來(lái)，這是極有害的做法。除高血壓急癥外，老年人必須平穩(wěn)、逐步降壓。血壓下降過(guò)快、過(guò)低，會(huì)引起心、腦、腎等重要器官供血不足而發(fā)生意外。有研究報(bào)道，在致命性腦血管意外中，約40%是由低血壓引起的。特別是70歲以上的老年人，若收縮壓低于100豪米汞柱或低于原來(lái)血壓的15%～20%，更易發(fā)生腦血栓。一般要求在2～4周將血壓控制在理想水平為好。

第六：用藥技巧一般用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加藥量，直到起效后維持，以減少不良反應(yīng)。如果服藥2～4周效果不明顯，應(yīng)換另一類降壓藥物;若觀查2～4周仍沒(méi)達(dá)標(biāo)，就應(yīng)聯(lián)合用藥。這應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以便使兩種藥物協(xié)同作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少。由于老年人都有不同程度的動(dòng)脈硬化，以單純性收縮期高血壓占多數(shù)，最好首選鈣拮抗劑與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合為好，尤其適用于高血壓伴冠心病、糖尿病和腎病等病人。

第七：服藥時(shí)間上的講究若選用短效降壓藥物，應(yīng)每日服3次，第一次應(yīng)在清晨起床立即服下，最后一次應(yīng)在下午6時(shí)之前。就是在血壓峰值出現(xiàn)前半小時(shí)至一小時(shí)給藥效果好，睡前不要服藥，以免血壓過(guò)低，引起腦血栓等。若選用長(zhǎng)效控或緩釋制劑，每日只服1次，以清晨醒后即服。若仍不能有效控制血壓，可以一天服用2次，第二次服藥按排在下午3點(diǎn)。這樣才能控制血壓的“雙高峰”（清晨6～10點(diǎn)，下午4～6點(diǎn)），使腦卒中發(fā)生率降低50%～70%。

第八：漏服藥是治療的最大禍害要把降壓治療當(dāng)作硬道理，寧可一頓飯不吃，也不能漏服一次藥。漏服藥是否補(bǔ)，要看具體情況而定。若服用每天一次長(zhǎng)效藥，因其半衰期長(zhǎng)，在漏服48～72小時(shí)內(nèi)，還能維持一定的血藥濃度，漏服后不必補(bǔ)服。若超過(guò)72小時(shí)，可加服一次短效降壓藥，之后按時(shí)服藥即可。短效藥漏服易引起嚴(yán)重危害。白天工作忙，血壓波動(dòng)大，若漏服藥時(shí)間大于兩次用藥的間隔一半，應(yīng)即時(shí)補(bǔ)上，并適當(dāng)推遲下次服藥時(shí)間。若夜間血壓平穩(wěn)，不必補(bǔ)服。切記盲目補(bǔ)服，更不能將兩次藥合服，以免使血壓急劇下降。

第九：季節(jié)更替注意適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量一般來(lái)說(shuō)，冬季比夏季收縮壓高12毫米汞柱，舒張壓高6毫米汞柱，即氣溫每降1攝氏度，收縮壓升高1.3豪米汞柱，舒張壓升高0.6毫米汞柱。故高血壓患者在夏天可適當(dāng)減少藥物劑量，冬季適當(dāng)增加藥物劑量。這些都應(yīng)嚴(yán)格觀察血壓變化，請(qǐng)醫(yī)生決定，自己絕不可亂服。