韓彥峰 鄒淑偉 王寶華*

乳腺結(jié)節(jié)是中老年女性常見的乳腺疾病之一，近年來(lái)乳腺惡性腫瘤的發(fā)病率逐年遞增，若乳腺惡性腫瘤得不到早期診斷與及時(shí)治療，會(huì)發(fā)生周圍浸潤(rùn)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率、死亡率升高［1］。超聲檢查技術(shù)是早期篩查、診斷及鑒別診斷乳腺結(jié)節(jié)病的主要方法，但常規(guī)二維超聲、多普勒超聲對(duì)乳腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別能力較弱，無(wú)法為臨床診斷、治療與預(yù)后評(píng)估提供有價(jià)值的參考信息［2］，常需組織病理學(xué)活檢明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，但組織病理活檢為有創(chuàng)性檢查，且具有無(wú)法重復(fù)多次活檢的缺點(diǎn)，因此研究方便、有效、準(zhǔn)確的乳腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)鑒別方法具有重要的臨床意義［3］。本文探討剪切波彈性成像聯(lián)合微血管成像技術(shù)在鑒別診斷乳腺結(jié)節(jié)病良惡性質(zhì)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月本院接受檢查的乳腺結(jié)節(jié)病患者125例。患者均為女性，經(jīng)組織病理學(xué)確診良性結(jié)節(jié)68例，年齡22～75歲，平均年齡（48.5±7.6）歲。病灶直徑為1.2～5.3cm，平均直徑（3.2±1.8）cm；纖維腺瘤48例，乳腺腺病15例，炎性肉芽腫5例。惡性結(jié)節(jié)57例，年齡29～71歲，平均年齡（46.8±9.2）歲。病灶直徑1.8～5.9cm，平均直徑（3.4±0.5）cm；浸潤(rùn)性小葉癌21例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌25例，原位癌5例，黏液性乳腺癌6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已簽署知情同意書，已通過(guò)本院倫理道德委員會(huì)審核；經(jīng)組織病理學(xué)診斷明確結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)；均為初診初治乳腺結(jié)節(jié)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤；既往乳腺疾病或乳腺手術(shù)史；嚴(yán)重精神疾??；自身免疫疾病或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 所有患者均接受剪切波彈性成像以及超聲微血管成像檢查，應(yīng)用GE Logic E9型超聲診斷儀進(jìn)行檢查，配套L14-6型6～14MHz頻率探頭，患者取仰臥位，首先進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，觀察患者乳房整體情況并明確病灶位置，確定病灶位置后切換為剪切波彈性成像模式，根據(jù)實(shí)際彩色量程系統(tǒng)調(diào)節(jié)并維持靜置，直至圖像穩(wěn)定后方可定幀、存圖，確定感興趣區(qū)后對(duì)獲取的聲像圖及彈性數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，獲取感興趣區(qū)內(nèi)彈性模量相關(guān)參數(shù)，并選擇等時(shí)線較好的1幀，以儀器默認(rèn)橢圓形繪制感興趣區(qū)，自動(dòng)生成腫塊楊氏模量值（AveT1）以及標(biāo)準(zhǔn)差s，以正常脂肪組織作為對(duì)照獲取楊氏模量值（AveR）以及s，分別采集AveR、轉(zhuǎn)速圖、速度轉(zhuǎn)播圖并多點(diǎn)取值，計(jì)算AveT1、AveR比值作為Ratio1。后進(jìn)行超聲微血管成像檢查，調(diào)節(jié)至連續(xù)擊發(fā)模式，量程為0～180kPa，調(diào)節(jié)取樣框并指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣，在屏氣且圖像穩(wěn)定的前提下凍結(jié)圖像，后調(diào)至轉(zhuǎn)速傳插圖像模式，觀察血流情況以及病灶內(nèi)的血管分布、構(gòu)成情況，未見血流信號(hào)為0級(jí)，1～2個(gè)細(xì)短棒狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)，中量血流且具有3～4個(gè)點(diǎn)狀或1個(gè)較長(zhǎng)的血管則為Ⅱ級(jí)，大量血流且見＞5個(gè)點(diǎn)狀血流或2個(gè)較長(zhǎng)血管則為Ⅲ級(jí)，另比較良惡性結(jié)節(jié)病灶內(nèi)血管條數(shù)及最大直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性結(jié)節(jié)的剪切波彈性成像彈性值比較 良性組患者彈性最小值、彈性最大值、彈性平均值均明顯低于惡性組（P＜0.05）；良性組患者AveR/kPa、AveT1/kPa、Ratiol參數(shù)明顯低于惡性組（P＜0.05）。見表 1，圖 1、2。

表1 良惡組患者剪切波彈性成像彈性值及剪切波彈性成像相關(guān)參數(shù)比較

圖1 左乳腫塊，內(nèi)見不規(guī)則低回聲，UE評(píng)分3分，病理診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌

圖2 左乳低回聲腫塊，UE評(píng)分4分，病理診斷為浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌

2.2 良惡性結(jié)節(jié)微血管成像比較 良惡性組患者微血管成像血流分級(jí)分布比較存在顯著差異（P＜0.05），并且微血管血管條數(shù)、微血管血管最大徑水平比較存在顯著差異（P＜0.05）。見表 2、3，圖3、4。

表2 乳腺良惡性結(jié)節(jié)微血管成像血流分級(jí)比較［n（%）］

表3 乳腺癌良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)目與最大直徑比較（s）

表3 乳腺癌良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)目與最大直徑比較（s）

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圖3 左側(cè)CDFI圖像腫瘤血流的顯示箭頭為周邊血流，右側(cè)微血管成像下同一腫塊內(nèi)血流的顯示箭頭為穿支血流，病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

圖4 CDFI圖像中腫塊血流的檢出箭頭指向?yàn)橹苓呇?，右?cè)微血管成像下對(duì)同一腫物血流的檢出箭頭指為周邊血流，病理證實(shí)為纖維腺瘤

2.3 檢查方案的敏感性與特異性比較 剪切波彈性成像聯(lián)合微血管成像技術(shù)診斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性與特異性、準(zhǔn)確度均明顯高于單純微血管成像、彈性成像（P＜0.05）。見表 4。

表4 不同檢查方案的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性比較（%）

3 討論

乳腺惡性腫瘤是影響我國(guó)女性身心健康及生命安全的主要乳腺疾病之一，一旦確診乳腺惡性腫瘤需及早采取有效的治療方案，對(duì)提升乳腺惡性腫瘤治療有效率以及改善患者預(yù)后結(jié)局具有重要的臨床意義［4］。但有研究顯示早期乳腺惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)在鑒別診斷中難度較大，單純根據(jù)臨床癥狀與常規(guī)檢查如鉬靶X線、二維超聲難以準(zhǔn)確鑒別，導(dǎo)致患者失去最佳治療機(jī)會(huì)從而影響預(yù)后結(jié)局，因此如何對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行及時(shí)診斷以及良惡性鑒別診斷具有重要的臨床意義［5-6］。本組研究通過(guò)對(duì)近年來(lái)臨床應(yīng)用的新型超聲檢查技術(shù)-剪切波彈性成像與超聲微血管成像技術(shù)進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示良性結(jié)節(jié)患者彈性最小值、彈性最大值、彈性平均值以及AveR/kPa、AveT1/kPa、Ratiol參數(shù)均明顯低于惡性結(jié)節(jié)患者，并且良惡性組患者微血管成像血流分級(jí)分布比較存在顯著差異，病灶內(nèi)微血管血管條數(shù)、血管最大徑水平比較存在顯著差異；表明乳腺良惡性結(jié)節(jié)在病灶硬度表現(xiàn)以及病灶內(nèi)的血管病變方面比較存在顯著的差異［7］，而剪切波彈性成像聯(lián)合微血管成像技術(shù)診斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度與特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于單純微血管成像、彈性成像，則提示采用聯(lián)合檢查方案能夠顯著提升乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力，較單一檢查方案具有明顯優(yōu)勢(shì)［8］。

剪切波彈性成像是一種基于組織硬度差異反饋信息的半定量超聲檢查方案，其通過(guò)對(duì)病灶硬度、彈性參數(shù)的采集實(shí)現(xiàn)病灶良惡性的初步鑒別診斷［9］，并且剪切波彈性成像應(yīng)用的剪切波為橫波類型，通過(guò)聲波脈沖控制能夠在不同深度發(fā)出連續(xù)性聚集并生成剪切波，因此通過(guò)對(duì)組織內(nèi)剪切波傳播速度的測(cè)量計(jì)算彈性模量值，實(shí)現(xiàn)病灶參數(shù)的定量檢測(cè)，能夠有效避免操作人員的主觀性影響，提升彈性超聲成像對(duì)腫塊硬度評(píng)價(jià)的客觀性［10-11］。同時(shí)剪切波彈性成像參數(shù)中的楊氏模量水平分析是一種參數(shù)定量分析方法，相對(duì)于傳統(tǒng)彈性超聲不易受操作人員的主觀因素影響，并具有更好的重復(fù)性，而本組研究則提示，楊氏模量水平越大，則病灶的彈性系數(shù)越高、組織彈性相對(duì)較硬［12］。

超聲微血管成像是一種對(duì)病灶內(nèi)腫瘤新生血管進(jìn)行血流、結(jié)構(gòu)與數(shù)量評(píng)價(jià)的方法，微血管成像能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)病灶內(nèi)微小血管低速血流信號(hào)的準(zhǔn)確檢出，相對(duì)于常規(guī)多普勒超聲具有運(yùn)動(dòng)偽影少、空間分辨率高、對(duì)極低流速血流敏感及高幀頻成像的優(yōu)點(diǎn)［13］，通過(guò)對(duì)雜波運(yùn)動(dòng)特性的分析以及自適應(yīng)算法鑒別，能夠更為真實(shí)的成像病灶內(nèi)微血管的血流信息，尤其是管徑為0.1mm的低速微小血管成像中具有良好的表現(xiàn)［14］。同時(shí)超聲微血管成像還能夠顯示結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的血管形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，可清晰成像病灶內(nèi)微血管的走行及血管管徑大小，是否存在血管擴(kuò)張及囊性血池等［15］。因此采用剪切波彈性成像聯(lián)合微血管成像技術(shù)鑒別乳腺結(jié)節(jié)的良惡性，能夠通過(guò)組織硬度變化以及病灶內(nèi)微血管血流速度、形態(tài)學(xué)改變實(shí)現(xiàn)良惡性的準(zhǔn)確鑒別，提升對(duì)良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的敏感性與特異性，實(shí)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)良惡性的早期鑒別診斷［16］。

綜上所述，剪切波彈性成像結(jié)合微血管成像技術(shù)可通過(guò)結(jié)節(jié)的彈性參數(shù)及病灶內(nèi)血管血流參數(shù)，準(zhǔn)確鑒別診斷乳腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)，為臨床治療與預(yù)后評(píng)估提供具有客觀證據(jù)的指導(dǎo)。但本組研究仍存在一定的不足之處，如納入的乳腺良惡性結(jié)節(jié)患者樣本數(shù)量較小，可能影響結(jié)果結(jié)論的準(zhǔn)確性，并且本組研究并未結(jié)合不同病理類型的乳腺良惡性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行對(duì)比分析，這有待于進(jìn)一步臨床論證。