王志玲，魏瑩瑩，賈楊雪，周恩亮，張 勇，柯根杰，顧永昊

0引言

視疲勞是指由于各種原因使得人眼視物時超過其視覺功能所能承載的負荷，導致用眼后出現(xiàn)視覺障礙、眼部不適或伴有全身癥狀等以致不能正常進行視作業(yè)的一組癥候群?；颊叩呐R床癥狀多表現(xiàn)為近距離工作不能持久、眼及眼眶周圍疼痛不適等[1]。而在目前臨床工作中，視力的評估多以遠視力和矯正視力為主，近視力較少涉及。近視力受損(near vision impairment，NVI)是指正視眼或屈光不正眼足矯時，雙眼近視力≤0.5[2]。現(xiàn)代社會從事近距離用眼工作的人越來越多，視疲勞患者逐年增多且相當數(shù)量的患者主訴伴有近距離視物模糊，但相關報道較少。本研究以門診視疲勞患者作為研究對象，統(tǒng)計一般資料，并對近視力、屈光狀態(tài)、調(diào)節(jié)能力等相關眼動參數(shù)進行測量，旨在評估近視力受損在視疲勞患者中的發(fā)生率及其可能的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象連續(xù)收集2017-05/2018-05在安徽省立醫(yī)院眼科就診并診斷為視疲勞的患者51例102眼，年齡18～66(46.09±11.92)歲，其中男14例，女37例。診斷標準：依據(jù)2014年視疲勞診療專家共識提出的視疲勞診斷標準：(1)對視力的影響：視物模糊(暫時性)、不耐久視；(2)眼部表現(xiàn)：出現(xiàn)干澀、燒灼感、發(fā)癢、脹痛、流淚癥狀；(3)全身癥狀：失眠、頭暈、頭痛、記憶力減退。參照江臻穎等[3]研究，具備(1)(2)條癥狀中的3/5即可診斷為視疲勞。納入標準：(1)符合2014年視疲勞診療專家共識提出的視疲勞診斷標準的患者；(2)無角膜屈光手術史或ICL植入史；(3)無角膜接觸鏡配戴史；(4)無眼表相關疾病如結膜炎、角膜炎等。排除標準[4]：(1)最佳矯正遠視力≤0.8；(2)患有白內(nèi)障等屈光間質(zhì)混濁、眼底疾病的患者；(3)既往眼部外傷病史或白內(nèi)障等手術史者；(4)眼局部用藥者；(5)患有嚴重基礎疾病者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料收集并記錄所有患者的性別、年齡、受教育程度、視疲勞病程、工作情況、每日手機、電腦、電視等電子設備使用時間、戶外運動時間、睡眠時間等。

1.2.2眼部檢查所有患者均行常規(guī)眼部檢查、規(guī)范的主覺驗光和雙眼眼動參數(shù)的檢測。常規(guī)眼部檢查包括視力(雙眼裸眼遠/近視力、日常遠/近視力、矯正遠/近視力)，裂隙燈顯微鏡檢查眼前段，眼底鏡檢查眼底，非接觸眼壓計測量眼壓，熒光素鈉染色測量淚膜破裂時間(breaking up time，BUT)等。采用±2.00D flliper反轉(zhuǎn)拍檢查雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，使用綜合驗光儀檢查雙眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)狀態(tài)、AC/A值、負/正相對調(diào)節(jié)(negative relative accommodation/positive relative accommodation，NRA/PRA)、集合近點、遠近距離水平聚散力(BI/BO)和水平聚散幅度(6m，40cm)。

近視力受損評定標準：裸眼近視力≤0.5定義為裸眼近視力損傷；未配鏡者及配鏡者但不經(jīng)常使用者的裸眼近視力和配鏡且常配戴者的矯正近視力定義為日常生活近視力，日常生活近視力≤0.5，則為日常生活近視力損傷；最佳矯正近視力≤0.5，定義為最佳矯正近視力損傷。

1.2.3視疲勞評分問卷調(diào)查參照江臻穎等[3]提出的視疲勞主覺癥狀進行視疲勞評分問卷調(diào)查，包括不能久視、暫時性視物模糊、眼部干澀、灼燒感、發(fā)癢、脹痛、流淚、頭痛頭暈、記憶力減退、失眠共10項癥狀。評分標準：0分：無癥狀；1分：偶爾(≤3次/wk)，休息后緩解，與用眼多少相關；2～4分：介于1～5分之間，根據(jù)患者自身情況評估；5分：經(jīng)常，與用眼多少無明顯相關，影響生活及工作質(zhì)量；6～8分：介于5～9分之間，根據(jù)患者自身情況評估；9分：持續(xù)，與用眼不相關，嚴重影響生活及工作質(zhì)量。所有患者經(jīng)由兩位副主任醫(yī)師進行評分，填寫并回收問卷，仔細檢查問卷是否存在漏填或錯填。

1.2.4視近視功能評價量表調(diào)查使用《視近視功能問題表》[5]評估視近視功能，內(nèi)容包括3個部分：(1)視近功能整體評價(VFQ1)；(2)視近工作的困難程度(VFQ2～VFQ9)；(3)視近工作的受限程度及社交障礙評估(VFQ10～VFQ12)，共12個問題。所有患者經(jīng)由同一位調(diào)查員進行面對面詢問，填寫并回收問卷，仔細檢查問卷的每個條目是否存在漏填或錯填。每個條目均具有5個選項，即“沒有困難”、“輕度困難”、“中度困難”、“嚴重困難”、“無法完成”，分別記為100、80、60、40、20分。

2結果

2.1近視力受損情況及分組本研究納入的51例視疲勞患者中裸眼近視力受損者27例(53%)，日常生活近視力受損者24例(47%)，無最佳矯正近視力受損者。根據(jù)日常生活近視力是否受損將患者分為日常近視力受損組和無近視力受損組，兩組患者的一般資料見表1。日常近視力受損組患者年齡顯著高于無近視力受損組，以45歲為劃分界線，日常近視力受損組中≥45歲的患者比例顯著高于無近視力受損組，且視疲勞病程較無近視力受損組更長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。此外，兩組患者工作情況和每日手機、電腦、電視使用時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，日常近視力受損組患者以退休者居多。

2.2兩組患者眼部參數(shù)的比較兩組患者主覺驗光、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)狀態(tài)、調(diào)節(jié)靈敏度、水平聚散力(BI/BO)、水平聚散幅度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。由于年齡與人眼的調(diào)節(jié)功能密切相關，因此我們對兩組患者的眼動參數(shù)進行分層比較。兩組中<45歲的患者眼動參數(shù)無明顯差異，但≥45歲的患者NRA/PRA、水平聚散力[BO(40cm)]、水平聚散幅度(40cm)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者視疲勞評分和視近視功能比較兩組患者視疲勞評分中“不能久視”評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。兩組患者視近視功能評價中VFQ7(你閱讀普通大小字體的印刷品時有多大困難)、VFQ9(你做近距離工作時有多大困難)得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

3討論

隨著各種數(shù)碼產(chǎn)品的廣泛使用，視疲勞的患病率逐年增加，在對視疲勞患者的診治中可以發(fā)現(xiàn)，幾乎所有就診的視疲勞患者主觀癥狀均有暫時性視物模糊及近距離工作或讀書、看報困難。近年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出近視力受損的概念，Cheng等[2]、李潔[5]、Han等[6]、He等[7]均對近視力受損進行了流行病學調(diào)查，針對不同地區(qū)人口進行普查，以了解近視力受損在人群中的發(fā)病率及可能的影響因素，結果表明年齡、收入水平及受教育程度等對近視力受損的發(fā)生存在影響。但是，視疲勞患者中近視力受損的發(fā)生率及其影響因素尚無報道。

本研究納入的視疲勞患者中日常生活近視力受損發(fā)生率為47%，日常近視力受損組患者年齡普遍較無近視力受損組偏大。Cheng等[2]研究表明，40歲以上人群近視力受損的發(fā)生率為80.34%，Han等[6]研究表明35歲以上的被調(diào)查者在6a后發(fā)生近視力受損的可能性會增加，主要原因為晶狀體密度逐漸增高，導致彈性下降、僵硬，晶狀體的重新塑型能力降低，調(diào)節(jié)力下降，從而出現(xiàn)近視力受損[8]。這種與年齡相關的調(diào)節(jié)能力的下降使得近距離工作及生活受到影響的生理現(xiàn)象被稱為老視[9-10]，一般發(fā)生在45歲以后[11]。本研究中，日常近視力受損組患者中年齡≥45歲者占92%，而在無近視力受損組患者中年齡≥45歲者僅占37%，其中10例患者中有4例已出現(xiàn)裸眼近視力受損，均已自行配戴老視鏡，因而日常近視力均得到不同程度的提升，但在進一步的檢查中發(fā)現(xiàn)這部分患者所配戴的鏡片與驗光后建議的戴鏡度數(shù)存在不同程度的差異。這說明在近視力受損者中，老視是主要因素，戴鏡矯正可使近視力得到明顯提高，視近時所需的調(diào)節(jié)減少，睫狀肌收縮狀態(tài)減輕，表明正確屈光矯正遠視狀態(tài)對改善患者視疲勞癥狀有重要作用。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者眼部參數(shù)的比較

表3 兩組中≥45歲患者眼動參數(shù)的比較

表4 兩組患者視疲勞評分比較 [M(P25，P75)，分]

表5 兩組患者視近視功能評分比較 [M(P25，P75)，分]

日常近視力受損組和無近視力受損組患者在性別分布上無明顯差異，這與既往研究[7]結果一致。另有研究提示，受教育程度越高越易發(fā)生近視力受損[12-13]，但在本研究中兩組患者的受教育程度并無明顯差異，這可能與我們的研究對象數(shù)量較少有關。但我們的研究數(shù)據(jù)表明兩組患者工作情況存在較大差異，視疲勞患者中近視力受損者超過1/2為家庭主婦(退休)，無近視力受損者近1/2為辦公室職員，而家庭主婦(退休)普遍年齡偏大，辦公室職員普遍年齡較輕，因此說明年齡因素的影響更大。此外，兩組患者電子設備使用時間存在較大差異，無近視力受損組患者每日使用手機、電腦時間更長，而日常近視力受損組患者則觀看電視時間較長，這可能與其工作生活狀態(tài)有關，無近視力受損組患者由于其近視力較好且年輕，更傾向于使用電子產(chǎn)品，日常近視力受損組患者近視力較差、視物不清，自然電子產(chǎn)品使用的少一些。

在對眼部參數(shù)的分析中，我們發(fā)現(xiàn)，日常近視力受損組和無近視力受損組患者主覺驗光存在明顯差異，提示近視患者由于本身屈光狀態(tài)的影響，在視近時需要動用的調(diào)節(jié)較正視眼小[14]，因而不易發(fā)生近視力受損。調(diào)節(jié)是由睫狀肌收縮改變晶狀體屈光力而產(chǎn)生的使近距離物體在視網(wǎng)膜上形成焦點的能力，物體越近，所需要的調(diào)節(jié)力越大，當睫狀體極度收縮產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力稱為調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)幅度表達的是人眼對持續(xù)移近的視標的最大反應，這表示調(diào)節(jié)幅度越小則調(diào)節(jié)近點越遠，即更容易出現(xiàn)視近模糊及疲勞癥狀[15]。調(diào)節(jié)能力除了反映其大小的調(diào)節(jié)幅度外，還包括反映其速度的調(diào)節(jié)靈敏度，調(diào)節(jié)靈敏度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時所做出的調(diào)節(jié)反應速度，反映眼睛控制調(diào)節(jié)狀態(tài)的能力。本研究中顯示，日常近視力受損組患者調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度均較無近視力受損組明顯降低。

調(diào)節(jié)幅度的大小及調(diào)節(jié)靈敏度與睫狀肌的收縮能力及晶狀體的塑形能力直接相關，而隨著年齡的增加，睫狀肌的調(diào)節(jié)功能、晶狀體的塑型能力均有不同程度下降。由于無近視力受損組患者年齡較近視力受損組更小，我們考慮調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度的差異可能是由于年齡差異導致的基線不等所致，因此我們將兩組患者的眼動參數(shù)按照年齡進行分層比較。我們發(fā)現(xiàn)，兩組中年齡<45歲的患者眼動參數(shù)未見明顯差異，且兩組中年齡≥45歲患者的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)狀態(tài)、調(diào)節(jié)靈敏度也無明顯差異，考慮上述參數(shù)與年齡分布不一致有關，提示不能單純依據(jù)調(diào)節(jié)能力的大小判定近視力的好壞，年齡是其重要影響因素，這與Satgunam等[16]研究結果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組中年齡≥45的患者NRA/PRA、BO(40cm)及水平聚散幅度(40cm)存在顯著差異，日常近視力受損組患者PRA普遍低于NRA。NRA反映調(diào)節(jié)放松能力，PRA反映調(diào)節(jié)儲備能力，若PRA小于NRA，那么在視近時人眼會由于調(diào)節(jié)儲備不足而出現(xiàn)明顯的視物模糊及視疲勞感[17]。說明雖然兩組患者的調(diào)節(jié)能力無顯著差異，但由于視近時調(diào)節(jié)需求與調(diào)節(jié)儲備的不平衡導致部分45歲及以上人群出現(xiàn)了視近模糊及視疲勞。水平聚散力測量中，近距離BI反映近距離時(40cm)眼球散開的能力，近距離BO反映近距離時(40cm)眼球集合的能力，既往研究表明近視患者的集合力是下降的[18]，本研究中發(fā)現(xiàn)日常近視力受損組中年齡≥45的患者近距離BO及近距離水平聚散幅度較無近視力受損組偏大，而兩組近距離BI未見明顯差異，表明近視力受損者集合力增強?？紤]是由于近視力受損者在視近時需調(diào)動更強的集合，長時間及頻繁地調(diào)動集合導致集合能力增強。

視功能評價結果顯示，日常近視力受損者較無近視力受損者更易發(fā)生“近距離視物模糊”及“不能久視”。近視力受損者調(diào)節(jié)能力下降，于是在近距離用眼后，調(diào)節(jié)能力進一步暫時性下降，此時所能動用的調(diào)節(jié)不能滿足近距離用眼所需，于是出現(xiàn)近距離視物模糊，所有近視力受損者均表示短暫休息后，能夠再次看到清晰畫面，即是休息后調(diào)節(jié)能力得到恢復。由于本次調(diào)查中無近視力受損組中辦公室職員居多，王伯敏等[19]研究表明計算機終端閱讀者在2h的工作后易出現(xiàn)調(diào)節(jié)滯后、集合近點遠移等相關改變，而1h內(nèi)聚散力未見明顯改變，因此建議在60min工作中增加短時頻繁休息，可減少對聚散功能的不利影響，減輕視疲勞癥狀。因此對于視疲勞患者而言，無論其有無近視力的下降，在持續(xù)的近距離用眼時，適當增加短時的間隔休息均能夠在一定程度上減輕視疲勞感。也有研究表明人工淚液滴眼聯(lián)合眼周穴位按摩可有效減輕視疲勞癥狀[20]。

綜上所述，視疲勞患者常合并近視力受損，多數(shù)是由老視引起，部分老視眼視近時調(diào)節(jié)需求與調(diào)節(jié)儲備間不平衡可導致近視力下降及用眼疲勞，提示在視疲勞的臨床診治中，尤其針對45歲以上可能存在老視的視疲勞患者，應當行近視力相關檢查及眼動參數(shù)的測量，以尋找視疲勞癥狀的原因，給出針對性的治療意見，但本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時間有限，結果分析可能存在偏頗，尤其是45歲以下視疲勞患者的數(shù)量相對較少，需在以后的研究中加以改進。